吳俊華，但 倩，張 滔，李旭雪

(四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

前脫位是肩關(guān)節(jié)最常見外傷類型[1]，術(shù)前準(zhǔn)確影像學(xué)評(píng)估對(duì)選擇手術(shù)方式及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。MRI軟組織分辨率較高，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。MR關(guān)節(jié)造影(MR arthrography，MRA)通過向關(guān)節(jié)腔注入對(duì)比劑擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，能更好地顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)各結(jié)構(gòu)，但有創(chuàng)，臨床應(yīng)用受限。本研究對(duì)比觀察常規(guī)MRI與MRA診斷肩關(guān)節(jié)前脫位所致盂肱下韌帶及前下盂唇撕裂的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月—2021年3月56例于四川省骨科醫(yī)院就診的單側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位患者，男41例，女15例，年齡18～55歲，平均(32.8±6.2)歲；病程1～35個(gè)月，平均(6.4±2.5)個(gè)月；其中31例為慢性反復(fù)脫位，肩關(guān)節(jié)無明顯疼痛、腫脹，有不同程度活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)恐懼試驗(yàn)均為陽(yáng)性；25例為急性單次脫位，主要臨床癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。56例均接受MR和MRA檢查；其中48例接受肩關(guān)節(jié)鏡下探查及盂唇、盂肱韌帶修復(fù)術(shù)，8例接受切開Bankart修復(fù)術(shù)及盂肱下韌帶重建術(shù)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)MR 采用GE 1.5T SIGNA Explorer MR儀，配合肩GP-FLEX柔韌線圈，行肩關(guān)節(jié)掃描。囑患者仰臥，頭先進(jìn)，盡可能使患肩中心靠近磁場(chǎng)中心，手臂置于體側(cè)并輕度外旋；將線圈中心對(duì)準(zhǔn)患側(cè)肱骨頭，使掃描中心與線圈中心一致，充分暴露肩關(guān)節(jié)并有效固定。參數(shù)：冠狀位、矢狀位及軸位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像(fat suppressor proton density weighted imaging，F(xiàn)S-PDWI)，TR/TE 4 000 ms/28 ms；冠狀位T2W，TR/TE 4 000 ms/78 ms；軸位T1W，TR/TE 450 ms/13 ms；層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，矩陣320×192，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm。

1.2.2 MRA檢查 于X線透視引導(dǎo)下采用前側(cè)入路行肩關(guān)節(jié)腔穿刺，穿刺成功后注入濃度為2～6 mmol Gd/L的Gd-DTPA對(duì)比劑溶液10～12 ml。囑患者充分活動(dòng)患肩，于10 min內(nèi)行肩關(guān)節(jié)MR檢查，掃描設(shè)備及體位均同常規(guī)MR檢查；參數(shù)：冠狀位及軸位FS-PDW，TR/TE 2 517 ms/58 ms；冠狀位、矢狀位及軸位FS-T1W，TR/TE 440 ms/11 ms；其余參數(shù)同常規(guī)MRI。

掃描結(jié)束后，由2名具有10年以上骨關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同閱片，觀察盂肱下韌帶及前下盂唇損傷情況，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)MRI與MRA診斷盂肱下韌帶及前下盂唇的損傷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，并采用χ2檢驗(yàn)比較其差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56側(cè)患肩中，左肩19側(cè)、右肩37側(cè)；38側(cè)(38/56，67.86%)盂肱下韌帶撕裂，44側(cè)(44/56，78.57%)前下盂唇撕裂。

常規(guī)MRI顯示41側(cè)肩盂肱下韌帶走行大致連續(xù)，未見明顯關(guān)節(jié)液漏出(圖1、2)；15側(cè)肩盂肱下韌帶撕裂，主要表現(xiàn)為盂肱下韌帶局部信號(hào)增高、纖維不連續(xù)、斷端回縮，部分見關(guān)節(jié)液漏出(圖3)；其診斷盂肱下韌帶撕裂敏感度為26.32%(10/38)，特異度為83.33%(15/18),準(zhǔn)確率為44.64%(25/56)。常規(guī)MRI顯示14側(cè)肩前下盂唇形態(tài)未見明顯異常、信號(hào)未見明顯增高(圖2)；42側(cè)前下盂唇撕裂，主要表現(xiàn)為前下盂唇形態(tài)改變、高信號(hào)貫穿全程，可見關(guān)節(jié)液進(jìn)入裂口，部分盂唇見不同程度分離移位(圖4、5)；其診斷前下盂唇撕裂的敏感度為88.64%(39/44)，特異度為75.00%(9/12),準(zhǔn)確率為85.71%(48/56)。

MRA顯示22側(cè)肩盂肱韌帶走行連續(xù)，未見明顯對(duì)比劑漏出；34側(cè)盂肱下韌帶撕裂，主要表現(xiàn)為盂肱下韌帶局部纖維不連續(xù)、斷端回縮，可見對(duì)比劑經(jīng)破裂口漏出(圖1～3)；其診斷敏感度為89.47%(34/38)，特異度為100%(18/18)，準(zhǔn)確率為92.86%(52/56)。MRA顯示13側(cè)前下盂唇形態(tài)未見明顯異常、未見有對(duì)比劑進(jìn)入裂口(圖2)；43側(cè)陽(yáng)性，主要表現(xiàn)為前下盂唇形態(tài)改變，對(duì)比劑進(jìn)入裂口，部分見盂唇分離移位(圖4、5)；其診斷肩下盂唇撕裂的敏感度為93.18%(41/44)，特異度為83.33%(10/12)，準(zhǔn)確率為91.07%(51/56)。

MRA診斷盂肱下韌帶撕裂的敏感度及準(zhǔn)確率高于常規(guī)MRI(χ2=27.69、25.47，P均<0.05)，而特異度與常規(guī)MRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.15，P>0.05)；其診斷前下盂唇撕裂的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率與常規(guī)MRI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56、2.73、4.42，P均>0.05)。

3 討論

肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，盂肱下韌帶撕裂及前下盂唇撕裂是最常見的病理改變，為導(dǎo)致關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的最重要原因。盂唇是類似于半月板結(jié)構(gòu)的纖維軟骨，圍繞骨性關(guān)節(jié)盂分布，加深關(guān)節(jié)窩，具有穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用。肩關(guān)節(jié)前脫位或不穩(wěn)常損傷前下盂唇；而前下盂唇損傷亦常致肩關(guān)節(jié)前方復(fù)發(fā)性脫位和不穩(wěn)[3]。肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁存在盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及盂肱下韌帶前束，具有加強(qiáng)前關(guān)節(jié)囊的作用；前下盂唇、盂肱下韌帶前束和前下關(guān)節(jié)囊構(gòu)成前下盂唇-盂肱下韌帶復(fù)合體，為維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)[4]。肩關(guān)節(jié)發(fā)生前脫位時(shí)，前下盂唇-盂肱下韌帶復(fù)合體極易受損，其損傷類型與選擇手術(shù)方式及預(yù)后相關(guān)，如對(duì)肩關(guān)節(jié)盂緣側(cè)盂肱下韌帶撕裂可通過肩關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行修復(fù)，但體部及肱骨側(cè)盂肱下韌帶撕裂及嚴(yán)重的盂肱下韌帶撕裂均為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證，須通過開放手術(shù)進(jìn)行修復(fù)[5-7]。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估盂肱下韌帶損傷對(duì)制定臨床治療策略具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

本組結(jié)果顯示，MRA對(duì)盂肱下韌帶撕裂的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)MRI，與既往研究[8]一致。MRI雖對(duì)軟組織具有高分辨率，能清晰顯示盂肱韌帶及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)[2,9-10]；但關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液量少時(shí)，關(guān)節(jié)囊處于貼合狀態(tài)，常規(guī)MRI難以準(zhǔn)確判斷盂肱韌帶及關(guān)節(jié)囊是否撕裂。本組常規(guī)MRI對(duì)盂肱下韌帶撕裂的檢出率僅26.32%(10/38)。MRA通過注入對(duì)比劑擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)囊及盂肱韌帶舒張，能在高信號(hào)對(duì)比劑的映襯下清晰顯示低信號(hào)的關(guān)節(jié)囊及盂肱韌帶，且多數(shù)情況下部分對(duì)比劑可經(jīng)破口漏出，由此直觀顯示破口及撕裂回縮的盂肱下韌帶。本組MRA對(duì)盂肱下韌帶撕裂的檢出率為89.47%(34/38)，明顯高于常規(guī)MRI，漏診4側(cè)盂肱下韌帶撕裂，可能與肩關(guān)節(jié)攣縮使注入對(duì)比劑量少且分布不均，或與盂肱下韌帶斷端間存在部分纖維瘢痕粘連有關(guān)。

盂唇的主要成分是纖維軟骨，正常時(shí)在軸位MRI中呈三角形均勻低信號(hào)；盂唇撕裂時(shí)，關(guān)節(jié)液或?qū)Ρ葎┻M(jìn)入裂口，可在低信號(hào)盂唇背景上呈高信號(hào)，同時(shí)伴盂唇形態(tài)改變、分離移位時(shí)不難診斷[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI與MRA對(duì)前下盂唇撕裂均有較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，二者診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；原因在于盂唇裂口較小、形態(tài)變化不明顯時(shí)，少量關(guān)節(jié)液進(jìn)入裂口后，在對(duì)液體敏感的FS-PDWI中起到與注入對(duì)比劑相當(dāng)?shù)男Ч?dāng)盂唇裂口較大、甚至分離移位時(shí)，根據(jù)各序列圖像表現(xiàn)均易做出正確診斷[11-12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為采用各向同性三維容積式插入法屏氣檢查行肩關(guān)節(jié)MRA能較常規(guī)二維序列更好評(píng)價(jià)盂唇撕裂，本研究未就此進(jìn)行對(duì)比觀察。

綜上所述，對(duì)盂肱下韌帶撕裂，MRA的診斷效能優(yōu)于常規(guī)MRI；而對(duì)前下盂唇撕裂，MRA與常規(guī)MRI的效能相當(dāng)。