馬鎮(zhèn)堅(jiān) 王小忠 張洪實(shí) 林丹娜 陳 雍

廣東省汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心 515041

腸梗阻是結(jié)直腸癌患者極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸梗阻的概率在8%～29%[1]。結(jié)直腸癌性梗阻患者自身?xiàng)l件較差、酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，由于腸道梗阻不能進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，梗阻部位的腸道充血、水腫，手術(shù)治療往往以分期手術(shù)為主[2]。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌性梗阻的主要手段，可有效消除、緩解梗阻癥狀，但單純內(nèi)鏡置入存在盲目性，置入的過(guò)程中容易損傷周邊組織，增加手術(shù)創(chuàng)傷性及術(shù)后并發(fā)癥，且支架置入成功率較低。有學(xué)者認(rèn)為：支架植入術(shù)中以X線輔助內(nèi)鏡置入，可提高支架置入成功率，避免由于患者反復(fù)移動(dòng)而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖?，本文選取本院2019年1月—2020年9月住院治療的68例結(jié)直腸癌性梗阻患者，對(duì)比有無(wú)X線輔助置入結(jié)直腸支架治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月—2020年9月住院治療的68例結(jié)直腸癌性梗阻患者，根據(jù)有無(wú)X線設(shè)備輔助分組，將單純內(nèi)鏡置入組作為參照組，將X線輔助內(nèi)鏡置入組作為觀察組。觀察組34例，女15例、男19例；年齡46～76歲，平均年齡(61.52±5.34)歲；腫瘤位置：結(jié)腸20例、直腸14例；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期15例；梗阻程度：完全23例、不完全11例；分化程度：低分化12例、中分化10例、高分化12例；體重42～92kg，平均體重(67.29±6.13)kg。參照組34例，女14例、男20例；年齡48～75歲，平均年齡(61.59±5.31)歲；腫瘤位置：結(jié)腸21例、直腸13例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期10例、Ⅲ期13例；梗阻程度：完全24例、不完全10例；分化程度：低分化13例、中分化11例、高分化10例；體重44～91kg，平均體重(67.31±6.08)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。本觀察已得到倫理委員會(huì)審批。所有患者均知情，已簽署同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合、滿(mǎn)足《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中關(guān)于“結(jié)直腸癌”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前腹平片明確有腸梗阻；③術(shù)前腹部CT提示結(jié)直腸腫物可能；④年齡≥18周歲；⑤病歷資料齊全、完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腹部手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；②術(shù)前已出現(xiàn)消化道穿孔的患者；③合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者；④結(jié)直腸術(shù)后吻合口狹窄等良性病因引起的腸梗阻患者；⑤有結(jié)腸鏡檢查禁忌證患者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均給予10mg地西泮、10mg東莨菪堿，肌肉注射，以解痙、鎮(zhèn)靜，建立靜脈通路，進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù)。參照組：注入少量CO2，觀察腸腔情況，結(jié)直腸支架置入到梗阻部位，內(nèi)鏡注水裝置加壓注水，以生理鹽水反復(fù)沖吸，將腫瘤狹窄孔暴露，經(jīng)過(guò)活檢孔將導(dǎo)絲插入，通過(guò)狹窄的腸段進(jìn)入近端直腸，感受導(dǎo)絲是否存在阻力感，沿著導(dǎo)絲在無(wú)阻力的情況下將選擇好的置入器、金屬支架等通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道置入，確認(rèn)支架位置置入正確，緩慢釋放支架，根據(jù)支架釋放器的黃色指引標(biāo)志對(duì)釋放架進(jìn)行調(diào)整，確保支架在合適位置，梗阻癥狀緩解后，可擇期進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組：術(shù)前患者清潔灌腸，利用X線透視確認(rèn)結(jié)直腸狹窄情況，根據(jù)患者具體情況，選擇合適的結(jié)直腸支架，沿著導(dǎo)絲利用X線透視進(jìn)入、確認(rèn)狹窄部位，直至支架中部后將支架釋放，觀察腸管的復(fù)通情況，放置成功結(jié)直腸支架之后，可見(jiàn)稀便流出，患者在24～72h后可進(jìn)食少量的流質(zhì)飲食，給予腹瀉劑口服，之后擇期接受腹腔鏡手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、支架置入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)支架置入成功率、腫瘤切除率。(3)術(shù)后效果及并發(fā)癥(肛門(mén)出現(xiàn)排氣排便、72h后腹痛腹脹緩解、出現(xiàn)排血便、出現(xiàn)腹痛加重、支架脫落)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組支架置入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 支架置入成功率、腫瘤切除率 觀察組支架置入成功率、腫瘤切除率均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組支架置入成功率、腫瘤切除率對(duì)比[n(%)]

2.3 術(shù)后效果及并發(fā)癥情況 術(shù)后，觀察組效果優(yōu)于參照組，并發(fā)癥少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組兩組術(shù)后效果及并發(fā)癥情況對(duì)比(n)

3 討論

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境不斷變化，結(jié)直腸癌的發(fā)生率明顯增高，且發(fā)病人群有低齡化、年輕化趨勢(shì)[5]。由于結(jié)直腸癌患者腸道解剖結(jié)構(gòu)、位置的特殊性，大部分結(jié)直腸癌患者在晚期極易出現(xiàn)不完全或完全性腸梗阻，具體表現(xiàn)為排便困難、嘔吐、惡心等，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易引發(fā)感染性休克、腸壁缺血性壞死、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[6]。結(jié)直腸癌性梗阻主要以左半結(jié)腸癌為主，患者起病急驟、體弱多病、年齡較大、腸管功能較差，不能進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，急診手術(shù)的死亡率在23%，并發(fā)癥發(fā)生率在50%[7]。臨床為避免引發(fā)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，往往會(huì)采取擇期手術(shù)治療，包括梗阻近端腸管造瘺、結(jié)直腸腫瘤切除、二期腫瘤切除術(shù)、造瘺腸管還納術(shù)等。近年來(lái)，結(jié)直腸支架置入術(shù)成為解除結(jié)直腸癌性梗阻的姑息性治療或過(guò)渡治療，為患者贏得腸道準(zhǔn)備時(shí)間，也可以將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，降低了再次手術(shù)的痛苦以及治療費(fèi)用。

置入經(jīng)腸鏡支架的作用主要有以下兩點(diǎn)：(1)術(shù)前過(guò)渡治療，可應(yīng)用于腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處、廣泛轉(zhuǎn)移且可以接受腫瘤根治術(shù)治療的患者，經(jīng)腸鏡將經(jīng)腸鏡支架置入，可及時(shí)解除腸道梗阻，為腸道準(zhǔn)備以及改善患者病情贏得充分的時(shí)間，限期實(shí)施根治術(shù)治療，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生存率。(2)可應(yīng)用于腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不能接受腫瘤根治術(shù)治療者，或腸管被轉(zhuǎn)移的腫瘤壓迫的患者，作為一種姑息性治療手段。單純內(nèi)鏡置入存在一定的盲目性，且手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。X線輔助內(nèi)鏡置入，可以準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)絲是否順利通過(guò)狹窄部位，保證支架順利置入，通過(guò)X線定位、標(biāo)記等，可及時(shí)判斷支架置入的過(guò)程中是否造成穿孔等不良事件，支架擴(kuò)張良好與否。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標(biāo)、支架置入成功率、腫瘤切除率、術(shù)后療效及并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明X線輔助內(nèi)鏡置入結(jié)直腸支架，彌補(bǔ)了單純內(nèi)鏡置入的不足。但在X線輔助內(nèi)鏡置入結(jié)直腸支架時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)如果狹窄的腸管中存在腫瘤生長(zhǎng)、腸道的成角較大、管腔彎曲等，導(dǎo)絲置入時(shí)就需要不斷地調(diào)整位置，反復(fù)嘗試將導(dǎo)絲置入。(2)如果腫瘤病灶表面腐敗或相對(duì)脆弱，在注水時(shí)的壓力則不能過(guò)大，防止腫瘤出血而影響手術(shù)視野。

綜上所述，X線輔助內(nèi)鏡置入結(jié)直腸支架，可提高結(jié)直腸癌性梗阻患者支架置入成功率、腫瘤切除率，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，但由于X線具有輻射危害，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況，決定是否以X線輔助內(nèi)鏡置入結(jié)直腸支架。