郝智勇，李 鋒，李小強(qiáng)，段曉明

（呂梁市人民醫(yī)院普外科，山西 呂梁 033000）

近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展及對“肌恥骨孔”的再認(rèn)識，使腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有了重要的實(shí)踐基礎(chǔ)和理論基礎(chǔ)。經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdom inal p reperitonea l ingu inal hern ia repair，TAPP）是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的入門級和經(jīng)典級手術(shù)。最近幾年，TAPP在我國各級醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用，進(jìn)行該手術(shù)的患者例數(shù)甚至超過了同期進(jìn)行開放疝修補(bǔ)術(shù)的患者例數(shù)。然而，該術(shù)式有較長的學(xué)習(xí)曲線，其難度在于對腹腔內(nèi)“肌恥骨孔”解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識、對腹膜前間隙及恥骨膀胱間隙的分離、腹腔鏡下縫合腹膜及游離疝囊操作等，其中游離疝囊操作的風(fēng)險最大且難以掌握。陰囊疝是指疝內(nèi)容物完全墜入陰囊的腹股溝疝。對陰囊疝患者進(jìn)行TAPP時游離疝囊的難度較大。外科醫(yī)生對完全剝離疝囊的不懈追求，有時反而會引起精索副損傷、術(shù)后血清腫等并發(fā)癥。目前臨床上在對陰囊疝患者進(jìn)行TAPP時多采用疝囊過橋后橫斷法及完全游離法處理疝囊。本文主要是比較“T”形切開疝囊橫斷法與疝囊全剝離法在陰囊疝TAPP中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月在我院進(jìn)行TAPP的97例陰囊疝患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：性別為男性，年齡＞25歲；病情符合陰囊疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)陰囊疝（GilbertⅢ型）；認(rèn)知功能正常且病歷資料完整；知曉本研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：性別為女性；存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能障礙；同時合并有腹股溝直疝或股疝；存在凝血功能障礙；患有復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)陰囊內(nèi)有隱匿疝；對照組中無精索與疝囊嚴(yán)重粘連導(dǎo)致無法完全剝離疝囊的病例。隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組（n=52）和對照組（n=45）。試驗(yàn)組患者的年齡為25～76歲，平均年齡為（52.65±5.13）歲。對照組患者的年齡為28～81歲，平均年齡為（54.25±3.17）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行TAPP，術(shù)中為試驗(yàn)組患者采用“T”形切開疝囊橫斷法處理疝囊，為對照組患者采用疝囊完全剝離法處理疝囊。兩組患者均由同一組醫(yī)師及護(hù)士完成手術(shù)，具體的手術(shù)方法是：對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉。在臍下緣做一個1 cm的橫向切口，刺入氣腹針，建立CO2氣腹。氣腹建立完成后，退出氣腹針，置入10 mm的trocar并導(dǎo)入腹腔鏡。在腹腔鏡下探查患側(cè)腹股溝的情況，了解疝環(huán)口與腹壁下血管的關(guān)系，探查對側(cè)腹股溝區(qū)，了解有無隱匿疝。在雙側(cè)腹直肌外緣平臍處分別做一個小切口，分別置入5 mm的trocar和手術(shù)器械。于疝環(huán)口上方約2.0 cm處弧形切開腹膜，外側(cè)切開至髂前上棘，內(nèi)側(cè)切開至臍內(nèi)側(cè)襞。于疝囊外側(cè)游離腹膜前間隙，于疝囊內(nèi)側(cè)游離恥骨膀胱間隙，顯露Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)和髂恥束。為對照組患者逐漸切開疝囊表面的腹橫筋膜，分離精索血管和輸精管，完全游離疝囊，精索去腹膜化至腹膜返折處。為試驗(yàn)組患者先游離疝囊2～3 cm，然后在疝囊頂部縱向切開疝囊約3 cm，再沿垂直長軸方向弧形切開疝囊并向下游離，直至兩側(cè)腹膜能夠匯合[1]。將精索去腹膜化至腹膜返折處。完成上述操作后，將善釋3D成型補(bǔ)片（由北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)）展平后覆蓋在兩組患者的恥骨肌孔上，覆蓋的范圍內(nèi)側(cè)至腹中線，外側(cè)至腰大肌表面，下方進(jìn)入Retzius間隙過恥骨梳韌帶和恥骨結(jié)節(jié)。用康派特膠水（由北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）將補(bǔ)片的邊緣固定，用3-0號可吸收線縫合關(guān)閉腹膜[2]。最后退出手術(shù)器械和腹腔鏡，釋放氣腹，縫合手術(shù)切口。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)對患者患側(cè)的腹股溝區(qū)進(jìn)行局部加壓，術(shù)后第1天指導(dǎo)其下床活動。告知患者在出院后的1個月內(nèi)避免從事重體力勞動。術(shù)后采取電話隨訪、門診隨訪等方式對患者進(jìn)行6～12個月的隨訪，了解其恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)中縫合腹膜的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)后并發(fā)癥（如血清腫、暫時性神經(jīng)感覺異常、補(bǔ)片感染等）的發(fā)生率、術(shù)后3 d視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）的評分及術(shù)后1年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率。為便于計算患者術(shù)中的出血量，在手術(shù)開始時經(jīng)觀察孔置入腔鏡紗布一塊。術(shù)中的出血量=（血紗布的重量-干紗布的重量）/1.05。VAS的分值為0～10分，患者的評分越高表示其術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中的出血量少于對照組患者，其手術(shù)的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中縫合腹膜的時間及術(shù)后住院的時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)的時間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)中縫合腹膜的時間（min） 術(shù)后住院的時間（d）對照組（n=45） 58.4±4.2 9.3±1.5 5.8±1.2 4.2±0.3試驗(yàn)組（n=52） 46.8±3.8 4.6±1.7 6.0±1.1 4.3±0.5 t值 14.278 14.334 0.8561 1.1711 P值 0.001 0.001 0.3941 0.2445

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、VAS評分及病情復(fù)發(fā)率的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后暫時性神經(jīng)感覺異常及補(bǔ)片感染的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d的VAS評分及術(shù)后1年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、VAS評分及病情復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

TAPP具有切口小、術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[3]，其修復(fù)“肌恥骨孔”的理念符合人體的解剖學(xué)原理。TAPP已被廣大外科醫(yī)生及患者所接受，近年來其在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的療效。TAPP是疝修補(bǔ)史上繼Bassini手術(shù)及Lichtenstein手術(shù)后的又一里程碑。相較于腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperineal prosthesis，TEP），TAPP具 有 手術(shù)操作空間大、能探測對側(cè)隱匿疝、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行該手術(shù)時對大疝囊的剝離是手術(shù)操作的難點(diǎn)，稍有不慎即可引起精索血管、輸精管、腹壁下血管等器官的副損傷。可見，進(jìn)行TAPP最大的難點(diǎn)在于游離疝囊，手術(shù)的成敗取決于疝囊游離的效果[4]。本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因主要是：1）術(shù)中“T”形切開疝囊并向下游離時，牽拉切開的腹膜瓣更易顯露腹膜、腹橫筋膜及精索間隙，易于游離疝囊，并能很快與對側(cè)腹膜匯合，完成精索去腹膜化操作。2）術(shù)中將疝囊完全剝離需要在疝囊上“滾筒式”切開腹橫筋膜，緩慢地剝離精索血管及輸精管，操作步驟較多，耗時較長。而采用“T”形切開疝囊法處理疝囊與疝囊的長短無關(guān)。此外，進(jìn)行腹膜縫合時雖然會增加“T”口的長臂，但縫合時腹膜的張力有所減小，故對于操作熟練的外科醫(yī)師來說幾乎不會因縫合長度的增加而延長手術(shù)的時間。本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與術(shù)中“T”形切開疝囊時疝囊的剝離面及創(chuàng)面顯著減少有關(guān)。血清腫是TAPP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5%～12.2%[5]。本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因主要是，陰囊疝患者的病程較長，疝囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，有時可形成瘢痕，完全剝離疝囊不僅會延長手術(shù)時間，且會加大手術(shù)創(chuàng)面，對周圍組織及神經(jīng)造成的熱損傷較多，易增加術(shù)后的滲出，故對照組患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率更高[6]。暫時性神經(jīng)感覺異常主要是指術(shù)后腹股溝區(qū)出現(xiàn)的暫時性麻木脹痛感及觸電樣疼痛感。本研究中兩組患者的手術(shù)均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，其對肌恥骨孔的解剖結(jié)構(gòu)熟悉，術(shù)中操作輕柔仔細(xì)，且未對疼痛三角進(jìn)行電凝及過度游離，故對患者腹股溝神經(jīng)造成的影響較小。進(jìn)行TAPP時，手術(shù)醫(yī)師的操作熟練程度至關(guān)重要。對于施行過大量TAPP、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，完全剝離陰囊疝的疝囊往往用時也較少，且不會造成過多的出血。有時雖然疝囊巨大，但其與失去張力的腹橫筋膜界限清楚、易于分離，這種情況下就沒有必要采用特殊的方式處理疝囊。故“T”形切開疝囊法更適用于尚處于學(xué)習(xí)曲線前期的醫(yī)師及疝囊巨大且與周圍組織粘連嚴(yán)重的病例。

綜上所述，對陰囊疝患者進(jìn)行TAPP時，采用“T”形切開疝囊橫斷法與疝囊全剝離法處理疝囊均能取得較好的效果，但采用“T”形切開疝囊橫斷法處理疝囊能更有效地減少患者術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)的時間，降低其術(shù)后血清腫的發(fā)生率。外科醫(yī)生可根據(jù)自己的技術(shù)水平及患者疝囊粘連的程度選用合適的疝囊處理方法。