張程輝，劉彤彤

（聊城市東昌府人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 聊城 252000）

惡性梗阻性黃疸屬于臨床較為常見的膽道并發(fā)癥，主要因胰頭癌、膽管下段癌、肝門部膽管癌等惡性腫瘤所致[1-2]，若不及時對上述并發(fā)癥患者施行救治，可導(dǎo)致膽汁無法進入腸道中，從而導(dǎo)致鞏膜或皮膚黃染、電解質(zhì)紊亂、消化不良、凝血功能障礙等[3-4]，進而影響神經(jīng)及血管系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)肝腎功能衰竭。通暢堵塞的膽管，使淤積的膽汁排出是治療此類疾病的有效措施。此前臨床常用的手段為左半肝切除術(shù)，但該種術(shù)式創(chuàng)傷重，中轉(zhuǎn)開腹率較高，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)為目前常用于惡性梗阻性黃疸的治療方法，該術(shù)式操作簡便、微創(chuàng)，可臨時性或永久性用于膽道減壓、退黃經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）屬于目前臨床治療惡性梗阻性黃疸的常見微創(chuàng)方法[5]，但盲目穿刺可出現(xiàn)較高的失敗率，故為提高穿刺成功率，本研究特此在經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中應(yīng)用超聲，選取2018年5月—2020年12月聊城市東昌府人民醫(yī)院收治的78例惡性梗阻性黃疸患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年12月聊城市東昌府人民醫(yī)院收治的78例惡性梗阻性黃疸患者，按照治療方案的不同分成對照組和觀察組，每組39例。對照組中男性22例，女性17例；年齡41～76歲，平均年齡（52.19±2.39）歲；疾病類型：7例膽管下段癌，8例肝門部膽管癌，6例壺腹部癌，14例胰頭癌，4例肝內(nèi)多發(fā)肝細(xì)胞癌。觀察組中男性23例，女性16例；年齡43～79歲，平均年齡（52.43±2.08）歲；疾病類型：8例膽管下段癌，8例肝門部膽管癌，7例壺腹部癌，12例胰頭癌，4例肝內(nèi)多發(fā)肝細(xì)胞癌。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受超聲下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)者；②年齡≥18歲者；③語言交流功能正常者；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史者；②有語言溝通功能障礙者。

1.2 方法

對照組開展解剖性左半肝切除術(shù)，全麻后右上腹肋緣下位置斜位切口，探查結(jié)石位置，切除左半肝。

研究組施行超聲下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療，具體為：選擇Logiq E9和Logiq S8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司生產(chǎn)）及PTCD穿刺套件（日本八光公司生產(chǎn)），使用腹部專用探頭，頻率設(shè)為2.5 MHz～3.5 MHz，探頭使用無菌塑料套包裹，對所有器械均施行嚴(yán)格消毒處理。手術(shù)開始前對其施行常規(guī)超聲檢查，觀察肝內(nèi)擴張膽管情況，如走形及擴張程度等，合理選擇穿刺點及穿刺路徑，然后常規(guī)消毒、鋪巾，再次掃描，以確定穿刺點位置，對穿刺皮膚施行消毒及浸潤麻醉處理（使用2%利多卡因），于穿刺探頭上固定穿刺導(dǎo)引架及針槽，然后在超聲引導(dǎo)下選擇最佳穿刺位置，注意避開肝內(nèi)血管，刺破皮膚進入肝內(nèi)擴張膽管后取下探頭，拔出針芯，用注射器抽吸，見膽汁流出提示穿刺成功，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，自皮膚作一切口（約2～4 mm），以擴張皮下通道，沿導(dǎo)絲向膽管內(nèi)置入引流管，回抽絲線使引流管末端呈“豬尾”狀，固定引流管，術(shù)后對患者施行抗炎、止血、對癥及保肝治療，并詳細(xì)記錄每天膽汁引流量，每周復(fù)查超聲，認(rèn)真觀察肝內(nèi)膽管直徑變化情況。

1.3 評估指標(biāo)

①比較兩組治療前后肝功能各項指標(biāo)變化，肝功能指標(biāo)主要比較血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。②比較兩組治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括凝血功能主要活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計感染、出血、胰腺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，經(jīng)χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后組間肝功能指標(biāo)變化情況

觀察組治療后TBil、DBil、AST、ALT指標(biāo)值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后肝功能變化比較（± s）

表1 兩組治療前后肝功能變化比較（± s）

組別 例數(shù) TBil/（μmol·L-1） DBil/（μmol·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 145.24±25.36 95.24±13.64 145.27±13.5882.54±25.58對照組 39 149.89±25.82128.29±26.39 146.36±12.48125.39±69.02 t 0.128 33.048 0.311 38.026 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) AST/（U·L-1） ALT/（U·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 95.36±22.65 54.24±11.58 127.74±22.8756.54±12.36對照組 39 96.59±21.36 90.38±20.39 128.9±22.11 86.39±23.14 t 0.482 39.438 0.365 32.294 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 組間治療前后凝血功能變化比較

兩組治療前凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者凝血功能各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 組間治療前后凝血功能變化比較（±s，s）

表2 組間治療前后凝血功能變化比較（±s，s）

組別 例數(shù) aPTT PT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 29.31±3.41 38.09±3.02 10.15±1.09 14.32±1.46對照組 39 29.35±3.39 32.19±3.11 10.13±1.14 11.09±1.21 t 0.039 8.225 0.016 6.294 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

惡性梗阻性黃疸患者常伴有重度黃疸或腫瘤病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，梗阻性黃疸其臨床發(fā)病不容易發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀不顯著；同時由于原發(fā)腫瘤的過度消耗，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素，造成大部分患者在確診時均為晚期，錯過最佳的手術(shù)治療時機[6]。惡性梗阻性黃疸會造成大量的膽汁淤積，繼而對膽道形成壓迫，也會損傷周圍的組織、器官。惡性梗阻性黃疸直接影響患者的肝臟功能，使機體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，膽汁中的細(xì)菌會通過破損的毛細(xì)膽管進入血液中，造成嚴(yán)重感染，如敗血癥等，直接威脅患者的生命安全。故為改善病情，目前常使用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)以行姑息治療。特別是惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸術(shù)前行PTBD能減低膽道內(nèi)壓力，使肝細(xì)胞功能庫普弗細(xì)胞（Kupffer cell）功能有所恢復(fù)，通過引流將膽汁引出，避免膽汁的毒素在體內(nèi)存在時間過長，在不同程度上減少了梗阻性黃疸病人肝腎綜合征、心功能衰竭等致死性并發(fā)癥的危險因素，對提高手術(shù)治療效果具有積極的意義[7]。

以往施行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，主要是在X線透視下憑經(jīng)驗進行盲穿，往往穿刺的成功率不高，從而導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率，為避免上述問題，本研究在經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中應(yīng)用超聲，在超聲引導(dǎo)下有助于提高穿刺成功率及準(zhǔn)確性，且無輻射，同時，能清晰顯示肝內(nèi)膽管走行及擴張情況，對合理選擇穿刺路徑及部位具有積極意義，此外，超聲能準(zhǔn)確區(qū)分?jǐn)U張膽管及周圍重要血管，從而有助于提高穿刺安全性[8-9]。通過超聲進行引導(dǎo)，可以對患者的肝內(nèi)膽管以及周圍組織器官的侵犯情況進行詳細(xì)的了解；通過超聲對穿刺的監(jiān)視，彩色多普勒血流顯像可以分辨膽管和血管，穿刺針在行進時，可以更好地避開周圍血管，提高一次性穿刺成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組患者治療后TBil、DBil、AST、ALT指標(biāo)值均低于對照組，較治療前更低，提示在經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中應(yīng)用超聲具有良好可行性，便于開展治療，對改善患者肝功能具有積極意義，與王英姿[10]研究較一致。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中置管時應(yīng)根據(jù)膽管擴張的情況及病情的要求進行選擇，要選擇較平直，內(nèi)徑較大的膽管；同時應(yīng)注意靶膽管的內(nèi)徑必須大于4 mm，且有足夠的長度，這樣可以更好地達到引流的效果，并且也能防止引流管脫出。

為保證穿刺成功率，操作過程需注意以下問題：①結(jié)合患者梗阻部位合理選擇穿刺入路方式，如對于左葉膽管梗阻者，可于劍下進針；對于右葉膽管梗阻者，可于右側(cè)腋中線肋骨上緣進針，以免損傷肋間血管和神經(jīng)。②結(jié)合患者引流部位及不同手術(shù)目的合理選擇引流管，如對于長期置管者，可選用PTBD專用引流管，以免脫落；對于置管時間短者，可使用中心靜脈導(dǎo)管引流。③在穿刺過程中應(yīng)對目標(biāo)膽管內(nèi)徑施行評估，確保其≥4 mm，且刺入膽管后不宜抽取過多膽汁量，以免導(dǎo)致膽管內(nèi)徑變窄，增加置管困難度。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者凝血功能各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。進一步分析，超聲引導(dǎo)下PTBD能夠明顯降低血清總膽紅素、改善肝功能；并能明顯降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度并縮短期限。對于失去手術(shù)機會的患者，是較好的一種姑息性治療手段，可以減少膽道癥狀對患者的影響，提高患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，在惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中應(yīng)用超聲有助于提高穿刺成功率，改善肝功能指標(biāo)，且具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。