王含必，鄧成艷，周遠(yuǎn)征，郁琦，孫正怡，甄璟然，王雪，肖亞玲，劉美芝

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系，疑難重癥及罕見病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，多卵泡同步發(fā)育時(shí)高水平雌二醇(E2)促進(jìn)正反饋誘發(fā)黃體生成素(LH)峰過早出現(xiàn)的概率為20%～25%[1]，而卵泡期LH血清濃度過早升高會影響卵母細(xì)胞質(zhì)量及IVF結(jié)局。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的降調(diào)節(jié)作用有效抑制了早發(fā)性LH峰，使周期取消率由15%～20%降為2%[2]。GnRH-a使用初期有“點(diǎn)火”效應(yīng)(FSH和LH一過性升高)，而后垂體進(jìn)入降調(diào)狀態(tài)。“點(diǎn)火”效應(yīng)可能刺激卵泡長大導(dǎo)致卵巢囊腫形成[3]，發(fā)生比例為10%～29%[4]。個(gè)別情況下這種增大的卵泡可能發(fā)育成熟，曾有文獻(xiàn)報(bào)道對GnRH-a降調(diào)后形成的大卵泡進(jìn)行穿刺取卵后受精移植[1-2]。此方法均為個(gè)案報(bào)道，至今共報(bào)道11例，其中僅4例妊娠。本文對我院嘗試此方法的6例患者的診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床決策提供依據(jù)。

資料及方法

一、研究對象

回顧性分析2013年1月至2021年9月在北京協(xié)和醫(yī)院輔助生殖中心接受早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案治療的患者資料。其中6例降調(diào)節(jié)后形成異常增大卵泡(≥2枚且直徑≥18 mm卵泡)且伴有血清E2升高(E2>734.00 pmol/L)的患者，在評估卵泡數(shù)量、大小及E2水平，并獲得患者充分知情后，未經(jīng)控制性卵巢刺激(COS)而直接扳機(jī)后穿刺取卵行IVF-ET。分析這6例患者的臨床及治療特點(diǎn)。

二、IVF-ET早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案

月經(jīng)周期第2天，F(xiàn)SH升高(>10 U/L)和/或竇卵泡大小不均勻的患者選擇GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案。長效醋酸曲普瑞林(3.75 mg/支，易普生，法國)1/5～1/2的劑量，肌肉注射，劑量的選擇根據(jù)患者的年齡、生殖激素水平及竇卵泡大小及數(shù)量綜合評定。分別于注射后14 d和20 d返診，抽血查生殖激素水平，同時(shí)經(jīng)陰道超聲檢查了解卵泡情況。

使用GnRH-a后卵巢反應(yīng)有以下3種情況：(1)穩(wěn)定狀態(tài)：無E2水平的異常升高且無異常增大的卵泡，當(dāng)生殖激素水平及卵泡大小符合降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后開始COS；(2)出現(xiàn)增大的卵泡：卵巢中見直徑>10 mm的卵泡，則穿刺抽吸囊內(nèi)液，降調(diào)節(jié)第20天或次日再次抽血查生殖激素及經(jīng)陰道超聲評估降調(diào)節(jié)情況，符合降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后開始COS；(3)出現(xiàn)異常增大的卵泡：卵巢中見≥2枚且直徑≥18 mm的卵泡，同時(shí)伴有血清E2>734.00 pmol/L(200.00 pg/ml)，患者充分知情同意后當(dāng)晚注射重組人絨毛膜促性腺激素(r-HCG)250 μg(艾澤，Profasi，250 μg/支，雪蘭諾，瑞士)，扳機(jī)后36 h～38 h穿刺取卵，獲得成熟卵母細(xì)胞后繼續(xù)進(jìn)行IVF-ET。若符合新鮮胚胎移植條件則行鮮胚移植，否則行凍融胚胎移植(FET)。移植后進(jìn)行常規(guī)黃體支持治療。

三、觀察指標(biāo)

研究期限內(nèi)早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)患者一般情況；出現(xiàn)異常增大卵泡的患者的相關(guān)處理及妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

一、早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)后患者一般情況

2013年1月至2021年9月在北京協(xié)和醫(yī)院輔助生殖中心接受IVF-ET治療的患者中，采用早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案者共5 887例。其中，841例因降調(diào)節(jié)期間形成增大的卵泡[平均直徑(12.16±5.37) mm]行穿刺抽吸囊內(nèi)液；6例患者降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)異常增大卵泡(≥2枚且直徑≥18 mm)且伴有血清E2值升高(E2>734.00 pmol/L)，經(jīng)患者充分知情同意后未經(jīng)COS直接扳機(jī)后穿刺取卵。

二、早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)異常增大卵泡患者的處理及妊娠結(jié)局

6例降調(diào)節(jié)過程中出現(xiàn)異常增大卵泡(2～7枚≥18 mm卵泡)且伴有血清E2升高(2 572.67～17 616.00 pmol/L)的患者，經(jīng)征得患者同意，不經(jīng)過COS而直接艾澤扳機(jī)后穿刺取卵，對取得的成熟卵母細(xì)胞進(jìn)行IVF-ET，其中4例妊娠。

1.患者基本情況：年齡31～39歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)偏低，16.40～19.25 kg/m2，均值(17.94±0.87) kg/m2；不孕年限1.5～16年；IVF指征詳見表1。

表1 6例降調(diào)節(jié)后異常增大卵泡直接穿刺取卵患者的基本情況

2.早卵泡期基礎(chǔ)資料及GnRH-a使用量：6例患者基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)激素水平各異，無特別的規(guī)律表現(xiàn)；GnRH-a的用量相近(表2)。

表2 6例降調(diào)節(jié)后異常增大卵泡直接穿刺取卵患者的早卵泡期基礎(chǔ)資料及GnRH-a使用量

3.患者具體治療過程及結(jié)局：第1例，首次注射GnRH-a后，20 d時(shí)出現(xiàn)3枚直徑10 mm卵泡，血清FSH 9.17 U/L、LH 4.61 U/L、E2458.93 pmol/L、孕酮(P)1.94 nmol/L；再次注射GnRH-a 1.875 mg，14 d后經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢共7枚直徑≥20 mm大卵泡，E2值13 675.08 pmol/L。艾澤扳機(jī)36 h后取卵，取卵當(dāng)日雙側(cè)卵巢見7枚28～30 mm卵泡，取出成熟卵母細(xì)胞3枚，IVF受精2枚。胚胎移植后11 d血清E215 145.91 pmol/L、P>127.20 nmol/L、HCG 130.93 U/L。妊娠至41周順產(chǎn)一健康男嬰，身長50 cm，體重3 325 g。

第2例，GnRH-a降調(diào)14 d時(shí)出現(xiàn)2枚直徑≥20 mm大卵泡，E2值4 055.79 pmol/L。艾澤扳機(jī)36 h后取卵，獲得成熟卵母細(xì)胞1枚，IVF受精形成1枚受精卵，胚胎移植后11 d血清E21 956.48 pmol/L、P>127.20 nmol/L、HCG 145.66 U/L。妊娠至足月40周，順產(chǎn)一健康女嬰，身長50 cm，體重3 850 g。

第3例，GnRH-a降調(diào)14 d時(shí)出現(xiàn)5枚直徑≥20 mm大卵泡，E2值12 101.90 pmol/L。艾澤扳機(jī)36 h后取卵，獲得成熟卵母細(xì)胞2枚，IVF受精2枚，因內(nèi)膜薄取消移植，凍存卵裂期胚胎2枚。兩個(gè)月后復(fù)蘇移植，人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備后移植卵裂期胚胎2枚(8Ⅱ，8Ⅲ)，移植后7 d查血清E23 235.14 pmol/L、P>127.20 nmol/L、HCG 70.70 U/L。早孕期超聲提示宮內(nèi)雙胎，妊娠23周時(shí)因胎膜早破流產(chǎn)。

第4例，GnRH-a降調(diào)14 d時(shí)出現(xiàn)5枚直徑≥20 mm大卵泡，E2值17 616.0 pmol/L。艾澤扳機(jī)36 h后取卵，獲得成熟卵母細(xì)胞4枚，IVF受精形成4枚受精卵，新鮮胚胎移植2枚未孕，凍存D5囊胚1枚。人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備，移植凍融胚胎后受孕，血HCG陽性，但超聲未見孕囊樣回聲，HCG最終轉(zhuǎn)陰。

第5例，GnRH-a降調(diào)14 d時(shí)出現(xiàn)3枚直徑≥20 mm大卵泡，E2值2 947.63 pmol/L。艾澤扳機(jī)36 h后取卵，獲得成熟卵母細(xì)胞1枚，卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)受精，形成受精卵1枚(4Ⅲ)，胚胎移植后11 d檢查未孕。此后又重新開始兩新周期IVF治療，皆因胚胎質(zhì)量差，未獲得可移植胚胎而放棄治療。

第6例，GnRH-a降調(diào)14 d時(shí)出現(xiàn)3枚直徑≥20 mm大卵泡，E2值2 572.67 pmol/L。艾澤扳機(jī)36 h后取卵，獲得成熟卵母細(xì)胞2枚，IVF受精形成1枚受精卵(6Ⅳ)，胚胎移植未孕。再次行常規(guī)COS后獲卵7枚，成熟卵4枚，IVF受精形成受精卵1枚(4IV)，丟棄胚胎未移植。

6例患者扳機(jī)日激素水平及胚胎移植情況見表3。其中4例妊娠患者扳機(jī)日單卵泡E2平均值為2 133.96 pmol/L(1 953.58～3 523.20 pmol/L)，2例未妊娠者單卵泡E2平均值為920.03 pmol/L(982.54 pmol/L，857.56 pmol/L)。4例妊娠患者單個(gè)卵泡對應(yīng)的E2平均值最低為1 953.58 pmol/L(532.31 pg/ml)，因此粗略界定扳機(jī)日單卵泡對應(yīng)的最低E2值>1 835.00 pmol/L(500.00 pg/ml)。

表3 6例降調(diào)節(jié)后異常增大卵泡直接穿刺取卵患者扳機(jī)日激素水平及妊娠結(jié)局

討 論

Brown[5]在1978年首次提出了FSH閾值的概念，即啟動卵泡生長的最低FSH值，若低于這一閾值，即使延長用藥時(shí)間也無法使卵泡生長。早卵泡期GnRH-a降調(diào)節(jié)方案使用長效GnRH-a抑制內(nèi)源性LH峰。GnRH-a使用后雖有“點(diǎn)火”效應(yīng)，但多數(shù)患者不受影響，無異常增大的卵泡，可能因GnRH-a刺激垂體釋放的FSH未達(dá)到卵泡生長的閾值。

GnRH-a使用后少數(shù)患者會形成增大的卵泡，其中絕大多數(shù)形成1枚增大的卵泡，且卵泡直徑多數(shù)在10～15 mm，同時(shí)伴有較低的血清E2值?？赡苁荊nRH-a使垂體貯存的促性腺激素(Gn)迅速釋放刺激卵泡生長，而后GnRH-a長期占據(jù)受體抑制FSH、LH分泌，進(jìn)而抑制卵巢分泌E2。目前認(rèn)為GnRH-a使用后形成增大的卵泡提示卵巢低反應(yīng)，是卵巢功能不良、妊娠率低的可靠預(yù)測指標(biāo)[2]。對這類患者多采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸囊內(nèi)液以消除不良影響，或直接取消周期。

1992年P(guān)arinaud等[6]首次報(bào)道GnRH-a降調(diào)節(jié)后誘發(fā)的大卵泡經(jīng)HCG扳機(jī)后可獲得成熟卵母細(xì)胞。至今全球報(bào)道的采用該治療方法的11例中僅4例妊娠。我中心采用該治療方法的6例中4例妊娠，回顧分析這些患者的臨床特點(diǎn)以期尋找選擇該治療方法的依據(jù)。6例患者BMI值偏低，均值(17.94±0.87)kg/m2，這一特點(diǎn)是否與經(jīng)GnRH-a降調(diào)節(jié)治療后可獲得成熟卵母細(xì)胞有關(guān)有待更多的數(shù)據(jù)支持。

GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)大卵泡時(shí)首先評估大卵泡的數(shù)量。GnRH-a使用后多數(shù)情況誘發(fā)單個(gè)大卵泡形成。我們選擇的6例患者形成的大卵泡數(shù)最少為2枚，最多者7枚。獲卵數(shù)多是增加妊娠機(jī)會的必要因素，但非唯一因素。因此對于降調(diào)后形成大卵泡數(shù)越多的患者選擇此方案的可行性越大。既往報(bào)道的病例中，1例PCOS患者注射布舍瑞林后14 d發(fā)生卵巢過度刺激，每側(cè)卵巢各有20枚以上的大卵泡[7]。Azem等[1]報(bào)道1例使用GnRH-a后獲得19枚成熟卵母細(xì)胞，E2值為13 498.26 pmol/L，ICSI形成19枚受精卵。這2例報(bào)道中獲卵數(shù)多可能因這些卵泡的FSH閾值接近，多卵泡同步化生長。

其次，評估GnRH-a降調(diào)形成大卵泡后的血清E2水平。隨著卵泡的生長成熟，血清E2值逐漸升高，因此臨床中將血清E2值視為卵泡發(fā)育成熟的參考指標(biāo)[8-9]。在自然周期中，單卵泡發(fā)育成熟后血清E2值平均約1 101.00 pmol/L。本文中4例妊娠者GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)的大卵泡，單個(gè)卵泡對應(yīng)的扳機(jī)日E2均值為2 133.96 pmol/L，甚至高于自然周期中的單個(gè)成熟卵泡E2平均值；2例未妊娠者單個(gè)大卵泡對應(yīng)的扳機(jī)日E2均值為920.03 pmol/L，低于自然周期的卵泡E2平均值，且這2例患者因卵巢功能差在隨后的IVF常規(guī)COS治療后都未能獲得可移植胚胎，最終放棄治療。這也從側(cè)面說明這2例患者采用GnRH-a降調(diào)后直接扳機(jī)取卵失敗不能排除與其自身卵巢功能差有關(guān)。GnRH-a使用后形成大卵泡同時(shí)伴有E2水平明顯升高者并不多見，E2水平明顯升高提示存在卵泡成熟的可能性。分析GnRH-a的“點(diǎn)火”效應(yīng)促進(jìn)卵泡成熟的可能原因有：(1)卵泡本身對Gn短期刺激的高敏性；(2)循環(huán)中的Gn未被完全抑制[10]；(3)GnRH-a增加卵泡對循環(huán)中Gn的敏感性[11]，盡管循環(huán)中FSH濃度低，但生物活性增強(qiáng)繼續(xù)刺激卵泡生長；(4)有研究發(fā)現(xiàn)卵巢中有GnRH-a受體的表達(dá)[12]，因此推測GnRH-a可能直接作用于卵巢，對刺激卵泡生長及E2生成有調(diào)節(jié)作用[11]。內(nèi)源性GnRH或外源性GnRH-a可能通過自分泌、旁分泌作用與卵巢組織的受體結(jié)合刺激卵泡生長[13]。胰島素樣生長因子Ⅱ和表皮生長因子影響卵巢細(xì)胞增殖，也參與這一調(diào)節(jié)[14-16]。本文中未經(jīng)COS直接穿刺取卵方案的患者E2水平升高后反饋抑制FSH，其中1例FSH<0.10 U/L，另外5例平均FSH 0.65 U/L。而此時(shí)垂體受到GnRH-a降調(diào)作用的影響無LH峰出現(xiàn)，LH均值為6.82 U/L。

因早卵泡期GnRH-a降調(diào)節(jié)后對形成的大卵泡采用直接穿刺取卵的治療方法為另辟蹊徑的非常規(guī)治療方案，需謹(jǐn)慎抉擇。首先，由于僅在GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)≥2枚直徑≥18 mm卵泡，同時(shí)伴有血清E2水平明顯升高的患者才可能考慮嘗試直接扳機(jī)取卵的方法，而臨床中較少出現(xiàn)這種情況；其次，這種方法未經(jīng)COS治療，可能面臨更大的取卵后無成熟卵母細(xì)胞甚至無卵母細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，治療前患者需充分知情，在患者理解支持的前提下方可嘗試使用該方案。受限于上述兩因素，至今嘗試該治療的樣本例數(shù)過少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果缺乏可靠性，希望以后能夠繼續(xù)嘗試進(jìn)行更大樣本量的對照研究以期獲得可靠數(shù)據(jù)支持。

總之，早卵泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)后若形成≥2個(gè)直徑≥18 mm的卵泡，同時(shí)伴隨E2水平明顯升高，尤其單個(gè)大卵泡對應(yīng)的E2平均值>1 835.00 pmol/L(500.00 pg/ml)時(shí)，不經(jīng)COS而直接扳機(jī)后穿刺取卵IVF-ET的方法不失為一種選擇。盡管此為非常規(guī)治療方法，但也并非全無理論依據(jù)，若能夠選擇合適的病例有望增加成功妊娠的機(jī)會，一旦成功妊娠，則在極大簡化了治療流程的同時(shí)也節(jié)省了高額經(jīng)濟(jì)支出，使患者獲益良多。