陳昌貴

實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效考核是黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策部署，對(duì)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義，同時(shí)也是檢驗(yàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標(biāo)尺。二級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)療控費(fèi)力度的加強(qiáng)，其收入來源和分配方式都發(fā)生了較大變化，若不重視醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，缺乏成本控制理念，醫(yī)院的發(fā)展將難以為繼。2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），擬通過績(jī)效考核，持續(xù)提升二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策推行，不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求。本研究擬在此背景下，開展對(duì)二級(jí)公立醫(yī)院的內(nèi)部收支結(jié)構(gòu)研究，為優(yōu)化其內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于2013 年的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2014 年—2017 年的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018 年—2020 年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。根據(jù)《通知》要求，選取收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制項(xiàng)目中的醫(yī)療盈余率、醫(yī)療收入增幅、次均費(fèi)用增幅和次均藥品費(fèi)用增幅等指標(biāo)。其中門診收入主要分為掛號(hào)收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入和其他收入；住院收入分為床位收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入和其他收入。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)法

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，能夠綜合表達(dá)醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的總體特征，其范圍在0～100%之間波動(dòng)，其值越大，表明相應(yīng)部分的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度就越大。主要是通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3 項(xiàng)指標(biāo)來進(jìn)行研究。其結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的符號(hào)反映各組成部分在比較期間的變化方向，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率反映各組成部分的構(gòu)成比對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度的影響。結(jié)構(gòu)變動(dòng)的計(jì)算公式為：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=X-X，代表費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0 代表期初，1代表期末。X代表期初第項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的比重，X代表期末第項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的比重。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑|X-X|；結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|X-X|/∑|X-X|×100%。本研究通過計(jì)算2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，探索各單項(xiàng)收入分別對(duì)門診和住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化的作用，以評(píng)價(jià)門診和住院醫(yī)療收入構(gòu)成情況，為優(yōu)化門診和住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)提供參考。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療收支結(jié)余波動(dòng)下降

2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量波動(dòng)下降，2019 年為5 838 所，較2012 年減少103 所，這可能與近年來原有的二級(jí)公立醫(yī)院提檔升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院有關(guān)。2012 年—2019 年平均每所二級(jí)公立醫(yī)院總收入和總支出均逐年增加，2019 年分別為14 073.2 萬(wàn)元、13 381.9 萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)率分別為7.72%、7.62%。

2012 年—2019 年，我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入年均增長(zhǎng)率為7.01%，而醫(yī)療支出的年均增長(zhǎng)率為8.80%。其中我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的比值變化幅度小，基本保持在36%左右；而住院收入占醫(yī)療收入的比值為64%左右。醫(yī)療收支結(jié)余波動(dòng)下降，2019 年為486.4 萬(wàn)元，較2012 年減少596.6 萬(wàn)元，提示二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)余逐步減少，要警惕出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象。醫(yī)療盈余率也從2012 年的14.61%下降到2019 年的4.08%。全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅逐漸變小，2019 年為7.36%。次均門診費(fèi)用增幅和次均住院費(fèi)用增幅均呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，2019 年分別為4.99%、3.84%，次均門診費(fèi)用降幅較大。次均門診藥品費(fèi)用增幅于2012年—2018 年呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，2017 年下降1.40%，而2019 年其增幅為6.10%；2013 年—2018 年次均住院藥品費(fèi)用增幅均為負(fù)向變化，2019 年僅為0.81%，整體表明國(guó)家采取的二級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成、藥品集中采購(gòu)等藥品費(fèi)用的嚴(yán)格控制相關(guān)政策收到良好效果。詳見表1。

表1 2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收支變化情況

2.2 門診和住院醫(yī)療收入的灰色關(guān)聯(lián)度

通過表2 發(fā)現(xiàn)，檢查收入對(duì)門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度最大，其關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.89，排名第1，2012 年—2019 年檢查收入均占門診醫(yī)療收入的21%左右，表明檢查收入為門診醫(yī)療收入的主要組成部分；其次為治療收入，其關(guān)聯(lián)系數(shù)值為0.82，其占門診醫(yī)療收入的比值逐年增加，2019 年為11.99%。衛(wèi)生材料收入關(guān)聯(lián)度最小，其關(guān)聯(lián)系數(shù)值為0.62，其對(duì)門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較小，當(dāng)然也符合門診診療中較少使用衛(wèi)生材料的現(xiàn)實(shí)。

住院醫(yī)療收入中，治療收入的關(guān)聯(lián)系數(shù)值為0.74，排名第1，其占住院醫(yī)療收入的比值也呈逐年上升趨勢(shì)，2019 年占16.60%；其次為床位收入，其關(guān)聯(lián)度為0.70。其中手術(shù)收入的關(guān)聯(lián)系數(shù)值最小，僅為0.48。詳見表2。

表2 我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入關(guān)聯(lián)度及排序

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

2.3.1 門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為16.55%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.36%，其中2016 年—2017 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為4.32%，是2018年—2019年的3.27倍。將2012年—2019 年分為7 個(gè)區(qū)間，門診醫(yī)療收入的總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度呈波動(dòng)下降態(tài)勢(shì)。分項(xiàng)目看，2012 年—2019 年藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度絕對(duì)值最大，為7.35%，表明藥品收入在門診醫(yī)療收入中的影響最大；其次為其他收入和治療收入；掛號(hào)收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度絕對(duì)值最小，僅為0.35%。從方向變動(dòng)看，藥品收入除2018年—2019 年外，其余年度藥品收入均為負(fù)向變動(dòng)，說明藥品收入占門診醫(yī)療收入的比值逐年減少。治療收入除2013 年—2014 年度外，其余年度均為正向變動(dòng)，治療收入占門診醫(yī)療收入的比值整體波動(dòng)增加，2019 年較2012 年增加2.05%，說明其對(duì)門診醫(yī)療收入的影響逐漸增大。詳見表3。

表3 2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況（%）

2.3.2 門診醫(yī)療收入貢獻(xiàn)率情況

總體來看，2012 年—2019 年藥品收入的貢獻(xiàn)率最高，為44.39%，同時(shí)藥品收入在各年度的貢獻(xiàn)率中均排名第1；藥品收入、其他收入和治療收入的累計(jì)貢獻(xiàn)率為83.24%，表明此3 者為引起門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要構(gòu)成部分。衛(wèi)生材料收入的貢獻(xiàn)率逐漸下降，2017 年—2018 年度最低，僅為1.75%。治療收入的貢獻(xiàn)率波動(dòng)上升，2018 年—2019 年貢獻(xiàn)率為12.78%，說明醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值逐步得到體現(xiàn)。掛號(hào)收入在門診醫(yī)療收入中的貢獻(xiàn)率最低，2012 年—2019 年僅為2.09%。詳見表4。

表4 2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

2.3.3 住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2012 年—2019 年住院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為32.18%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.60%。其中2016 年—2017 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為6.21%；2018 年—2019 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，僅為2.36%。分項(xiàng)目看，藥品收入和衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度絕對(duì)值排前2 位，分別為15.29%、5.44%。2012 年—2019 年各年藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值均排第1 位，但藥品收入變動(dòng)方向均為負(fù)向變動(dòng)，表明藥品收入占住院醫(yī)療收入的比值逐年下降，從2012 年的43.00%下降到2019 年的27.71%。2012 年—2019 年的檢查收入、衛(wèi)生材料收入和其他收入均為正向變動(dòng)。除2018 年—2019 年外，其余年度的護(hù)理收入也均為正向變動(dòng)。詳見表5。

表5 2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況（%）

2.3.4 住院醫(yī)療收入貢獻(xiàn)率情況

2012 年—2019 年藥品收入的貢獻(xiàn)率呈“拋物線”形變化趨勢(shì)，2012 年—2019 年各年藥品收入的貢獻(xiàn)率均最高，2012 年—2019 年為47.53%。2012年—2019 年藥品收入、衛(wèi)生材料收入和其他收入的累計(jì)貢獻(xiàn)率為78.06%，表明三者對(duì)住院醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)率較大。2012 年—2019 年床位收入的貢獻(xiàn)率最小，僅為0.22%。分項(xiàng)目看，檢查收入的貢獻(xiàn)率整體呈逐年增加趨勢(shì)，2018 年—2019 年較2012 年—2013 年增加10.1%。而手術(shù)收入對(duì)住院醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)率波動(dòng)下降，從2012 年—2013 年的7.43%下降到2018 年—2019 年的0.50%。詳見表6。

表6 2012 年—2019 年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論與建議

3.1 繼續(xù)加大對(duì)藥品及材料收入的管控力度

2012 年以來，我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入年均增長(zhǎng)率為7.01%，而醫(yī)療支出的年均增長(zhǎng)率為8.80%，可見醫(yī)療收入增長(zhǎng)低于醫(yī)療支出，同時(shí)醫(yī)療收支結(jié)余逐年減少，醫(yī)療盈余率也不斷下降，目前雖然處于收多于支、略有結(jié)余狀態(tài)，但按此趨勢(shì)，二級(jí)公立醫(yī)院將會(huì)出現(xiàn)收不抵支情況。對(duì)此，我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)成本意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本指標(biāo)的考核，加快建立一套適合二級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的成本核算體系，從而促進(jìn)二級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的可持續(xù)發(fā)展。次均門診和次均住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率分別為4.52%、4.02%，雖然隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，釋放了居民的醫(yī)療需求，加上我國(guó)老齡化等因素的影響在逐年增加，但其漲幅整體減緩，表明二級(jí)公立醫(yī)院的控費(fèi)取得了良好成效。

本研究發(fā)現(xiàn)，門診和住院的次均藥費(fèi)增幅均放緩，特別是次均住院藥品費(fèi)用2013 年—2018 年都為負(fù)增長(zhǎng)，這與近年來國(guó)家行政管理部門對(duì)藥品的管控力度持續(xù)加強(qiáng)有關(guān)，藥品零加成、基本藥物制度、藥品集中帶量采購(gòu)、醫(yī)藥分開等一系列有關(guān)藥品的“組合拳”政策實(shí)施收到良好成效。但通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析發(fā)現(xiàn)，無論門診還是住院醫(yī)療收入，藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度均最大，其貢獻(xiàn)率目前也是最高的。雖然近年來藥品收入的貢獻(xiàn)率整體呈下降趨勢(shì)，但其所占比值仍較高。提示二級(jí)公立醫(yī)院仍需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品處方的檢查監(jiān)管力度，加快建立一套全方位、多角度的藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控調(diào)整機(jī)制，完善二級(jí)公立醫(yī)院的臨床藥品使用評(píng)價(jià)和費(fèi)用監(jiān)管體系，提高臨床用藥水平，讓患者真正能使用到療效佳且價(jià)格實(shí)惠的藥品。其次住院醫(yī)療收入中的衛(wèi)生材料收入貢獻(xiàn)率排第2，2012 年—2019 年其貢獻(xiàn)率為16.90%，這可能與新型衛(wèi)生材料的使用導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入較高及在臨床治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料以減少或避免交叉感染有關(guān)。但同時(shí)也提示今后需重點(diǎn)關(guān)注對(duì)二級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生材料使用的管控，特別是高值易耗材料。因此，在整體控制二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)中，應(yīng)在繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品及衛(wèi)生材料管控的同時(shí)，避免其他檢查檢驗(yàn)費(fèi)用的不合理過快增加，從而讓患者真正享受到控費(fèi)帶來的政策利好。

3.2 應(yīng)更加關(guān)注門診的檢查收入與住院的手術(shù)收入

通過關(guān)聯(lián)度分析發(fā)現(xiàn)，檢查收入和治療收入與二級(jí)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較大。二級(jí)公立醫(yī)院大多為縣域內(nèi)的人民醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院，在縣域范圍內(nèi)的醫(yī)療水平較好，居民患病時(shí)多首選縣域級(jí)別的醫(yī)院，為確保能準(zhǔn)確無誤地診斷，醫(yī)生均會(huì)建議患者做相應(yīng)的醫(yī)療檢查和檢驗(yàn)；同時(shí)隨著國(guó)家加大對(duì)醫(yī)院藥品的管控力度，醫(yī)院可能會(huì)通過醫(yī)療檢查來平衡醫(yī)院的醫(yī)療收入，從而維持醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)發(fā)展，故門診檢查收入對(duì)門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較大。在住院醫(yī)療收入中關(guān)聯(lián)度最大的是治療收入，對(duì)有能力進(jìn)行處理的門診患者，二級(jí)公立醫(yī)院將會(huì)收入院開展治療，故其治療收入排第一；而手術(shù)收入的關(guān)聯(lián)度最低，這可能是由于患者認(rèn)為開展手術(shù)時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一般較高，當(dāng)病情發(fā)展到確實(shí)需要手術(shù)診療時(shí)，患者即會(huì)選擇到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，故二級(jí)公立醫(yī)院的手術(shù)收入關(guān)聯(lián)度最低。但長(zhǎng)此以往，不僅二級(jí)公立醫(yī)院的手術(shù)診療水平得不到提升，反而會(huì)退化，降低二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平；同時(shí)也將影響我國(guó)分級(jí)診療政策的有效實(shí)施。此外，醫(yī)院管理者也應(yīng)經(jīng)常思考如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，促進(jìn)醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理化、科學(xué)化、有序化，從而提升二級(jí)公立醫(yī)院整體的精細(xì)化管理水平。

3.3 需采取有效措施激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

二級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期不合理可能會(huì)影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，也不利于二級(jí)公立醫(yī)院以后的提檔升級(jí)。本研究發(fā)現(xiàn)，門診和住院醫(yī)療收入的各內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間差距較大，藥品和衛(wèi)生材料等貢獻(xiàn)率過高，而真正能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的手術(shù)收入、治療收入和護(hù)理收入等貢獻(xiàn)率仍較低，且三者在住院費(fèi)用中的占比也不高，這將大大降低醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此，如何合理、有效地提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，從而激發(fā)其工作積極性將成為需要二級(jí)公立醫(yī)院下一步重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。2016 年7 月，由國(guó)家發(fā)改委等4 部委印發(fā)的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》明確指出，要重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而提升醫(yī)務(wù)人員滿意度，讓醫(yī)療服務(wù)收入成為公立醫(yī)院的主要收入源，真正建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。因此，相關(guān)部門應(yīng)加快完善促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的激勵(lì)機(jī)制，合理提高展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步向體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)A斜，真正建立一套以技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為主的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，提升其工作積極性的同時(shí)也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促使醫(yī)療服務(wù)真正回歸價(jià)值本位。其次，要充分運(yùn)用物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)相結(jié)合的策略，在合理增加醫(yī)務(wù)人員工資薪金等物質(zhì)激勵(lì)的基礎(chǔ)上，要從更多滿足醫(yī)務(wù)人員對(duì)自我實(shí)現(xiàn)、自我提升和希望得到更多尊重的需求角度出發(fā)，采取改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境、提供進(jìn)修深造的機(jī)會(huì)、打造強(qiáng)凝聚力的醫(yī)院文化和評(píng)選醫(yī)院名醫(yī)等舉措激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，提升其工作積極性，從而更好地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員潛力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。