蔣晗 徐愛軍 譚堅堅 劉陽 高俊杰

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動分級診療的重要抓手，也是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國發(fā)辦〔2017〕32 號）指出：開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求。2020 年8 月，國家衛(wèi)生健康委正式下發(fā)了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號），再次將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推向新的階段。南京市某區(qū)在醫(yī)聯(lián)體的組織管理模式方面進(jìn)行了創(chuàng)新性實踐，在傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行了項目化建設(shè)。本文通過案例研究和定性訪談，以南京市某區(qū)為例，聚焦醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的運(yùn)行機(jī)制，就其主要措施及產(chǎn)生的效應(yīng)進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的優(yōu)化建議，以期拓展當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的外延，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療制度落到實處，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 背景

世界衛(wèi)生組織提倡各國進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)整合。20世紀(jì)80 年代以來，我國逐步開展了依托醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)院聯(lián)盟的醫(yī)聯(lián)體模式探索。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的加快，我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式更加豐富。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2019 年，我國已組建以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)1 408 個，以安徽天長為代表的縣域醫(yī)療共同體3 346 個，以風(fēng)險大、就醫(yī)需求多、醫(yī)療資源短缺的心血管和兒科類病種為主的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟3 924 個，面向偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)3 542 個，此外有7 840 家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中。全國第6 次衛(wèi)生服務(wù)大調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙向轉(zhuǎn)診患者中，46.9%為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，所占比例高于其他轉(zhuǎn)診方式，醫(yī)聯(lián)體工作內(nèi)涵得到充分肯定。但是，我國多數(shù)醫(yī)聯(lián)體是通過區(qū)域政府共建、依靠考核指標(biāo)來推動的松散型自由組合，醫(yī)聯(lián)體成員間缺乏整合的內(nèi)在動力，難以形成協(xié)同發(fā)展的利益共同體。而緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在較大困難，也面臨著協(xié)同緊密度不強(qiáng)、利益分配機(jī)制不健全的問題。2017 年以來，南京市某區(qū)開展了醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的實踐，取得了一定的成效。截至2019 年8 月，此轄區(qū)共接受核心醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申報的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目50 余個，在充分論證目標(biāo)可行性的基礎(chǔ)上有25 個項目被列入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目化管理中，其中3 個臨床科室合作項目被評選為南京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)兼具緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體的特征，可以作為未來醫(yī)聯(lián)體模式的一種選擇。

2 主要措施

2.1 以項目為載體

項目選擇是醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)與運(yùn)行的核心和關(guān)鍵。項目一般是由核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方商量并擇優(yōu)確定，考慮的主要因素包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點、功能定位、發(fā)展規(guī)劃及有關(guān)科室的實際水平、發(fā)展?jié)摿?、建設(shè)目標(biāo)。項目合作內(nèi)容涉及醫(yī)護(hù)人員能力提升、臨床門診?？平ㄔO(shè)、病房建設(shè)等，涵蓋醫(yī)療、臨床、教學(xué)、科研管理等各領(lǐng)域。每個項目中有2 名項目負(fù)責(zé)人承擔(dān)主體責(zé)任。通過醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量管理、科研等方面的作用，逐步增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的“造血”功能，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平。

2.2 以分工為基礎(chǔ)

醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)是指以三級綜合性醫(yī)院為主的核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過構(gòu)建以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的項目為載體，雙方進(jìn)行緊密合作的一種創(chuàng)新型醫(yī)聯(lián)體管理模式。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)一般由核心醫(yī)院牽頭，通過醫(yī)聯(lián)體成員間的技術(shù)、服務(wù)、管理的精準(zhǔn)幫扶，最終使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獨立開展符合自身需求與發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，并與核心醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的實施過程主要經(jīng)歷了組建項目團(tuán)隊、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員到核心醫(yī)院培訓(xùn)與輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、核心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員駐點帶教、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立運(yùn)營的環(huán)節(jié)。南京市某區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室病房的醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)經(jīng)歷了3 個階段：準(zhǔn)備階段為期9 個月，完成了組建項目團(tuán)隊、制定病房運(yùn)行相關(guān)疾病診療規(guī)范和病房管理制度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員到核心醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)并熟悉各項診斷與治療；病房啟用與試運(yùn)行階段也為期9 個月，核心醫(yī)院患者急性治療期結(jié)束后轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)期住院康復(fù)，核心醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點并帶教以保障病房的平穩(wěn)運(yùn)行，重點指導(dǎo)落實病房相關(guān)制度和疾病診療規(guī)范；最后為正式啟用與運(yùn)行階段，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獨立收治住院患者，核心醫(yī)院啟動急性期患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)機(jī)制以提高基層醫(yī)院病房的使用率，同時對基層醫(yī)院病房相關(guān)制度和規(guī)范進(jìn)行考核。從這個過程可以看出，醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)是以項目為抓手，以雙方的分工合作為基礎(chǔ)的。

2.3 以政府為主導(dǎo)

理論上，各級政府不一定參與醫(yī)聯(lián)體項目化的建設(shè)，但從實踐層面來看，政府參與是推動我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵要素。南京市某區(qū)的醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)中，該轄區(qū)的衛(wèi)生健康委起到了至關(guān)重要的推動作用。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的核心醫(yī)院是指與政府簽訂了“院府合作”協(xié)議的單位，其通過與某區(qū)的衛(wèi)生健康委簽訂醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的協(xié)議書，明確雙方的權(quán)利與責(zé)任?！霸焊献鳌笔钱?dāng)前主流，目的是凸顯政府主導(dǎo)作用。當(dāng)醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的成員間地位不平等時，政府出面協(xié)調(diào)有利于擴(kuò)展雙方協(xié)商的空間，明確權(quán)利與責(zé)任。為保障醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)順利實施，衛(wèi)生健康委相關(guān)部門設(shè)立了專項的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)費，按照項目建設(shè)進(jìn)展每年撥付至醫(yī)聯(lián)體相關(guān)單位。截至2020 年末，南京市某區(qū)印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實施意見》（建醫(yī)改字〔2017〕2 號）、《關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目化管理規(guī)定》（建醫(yī)改字〔2017〕3 號）、《醫(yī)聯(lián)體項目建設(shè)評審標(biāo)準(zhǔn)》等一系列政策文件，對醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)提出了明確的目標(biāo)、要求和意見，使醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的政策體系不斷完善?？梢哉f，該轄區(qū)的醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，從評估到準(zhǔn)備，從啟用到運(yùn)行都體現(xiàn)了政府主導(dǎo)這個關(guān)鍵要素。

3 成效

醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)以項目為載體，在某個臨床科室的門診或病房內(nèi)開展建設(shè)，合作對象比較聚焦，合作范圍較小，人才流動、利益分配更加靈活。尤其對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)有助于提升醫(yī)務(wù)人員自信心，提高醫(yī)聯(lián)體成員參與臨床科室和所在單位建設(shè)的積極性。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平提升，創(chuàng)新了醫(yī)聯(lián)體管理模式，可助力我國分級診療制度實施，這種醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式具備較大的推廣價值。

3.1 有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平協(xié)同發(fā)展

通過醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，核心醫(yī)院在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展教學(xué)查房、門診帶教等活動，保障項目啟動并平穩(wěn)運(yùn)行，提升團(tuán)隊技術(shù)水平，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動的開展。同時，核心醫(yī)院專家到基層，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享，既可緩解核心醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)問題，也能提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力。

第一批建設(shè)的8 個醫(yī)聯(lián)體項目化科室2017 年—2019 年診療人次數(shù)據(jù)如表1 所示，從中可以發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，各科室的診療人次及其占總診療人次的比例均呈上升趨勢，2019 年該8 個科室的診療人次同比增長率均超過14%。2019 年E 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呼吸科的診療人次占總診療人次的比例最高，為13.23%，同比增長29.47 個百分點。相較于2018 年，2019 年F 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)科的診療人次占總診療人次的比例變化最大，同比增長高達(dá)912.02 個百分點。2019 年B 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成手術(shù)室，成為該區(qū)首個能夠開展三、四級手術(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大地促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力的提升。

表1 醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的科室診療人次數(shù)及其占比情況

3.2 有利于推進(jìn)分級診療實施

醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)過程中，核心醫(yī)院通過充分發(fā)揮自身特長，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)打造重點特色?？?，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立科室品牌，增加了居民的認(rèn)可和信任，引導(dǎo)患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回流，達(dá)到未病早防、有病早治、方便就醫(yī)的目標(biāo)。

在B 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與南京市Y 醫(yī)院開展的消化?？漆t(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)中，B 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)了胃鏡檢查室，為患者進(jìn)行幽門螺旋桿菌及胃功能檢測、普通胃鏡檢查、上消化道腫瘤篩查等診療服務(wù)，定期有南京市Y 醫(yī)院消化內(nèi)科專家坐診。通過早診斷、早治療，不僅可以降低醫(yī)療費用、節(jié)約就醫(yī)時間，還可以降低胃癌發(fā)病率、改善居民健康狀況。F 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與南京市T 醫(yī)院的兒童康復(fù)科醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，更是吸引了鎮(zhèn)江、馬鞍山等外?。ㄊ校┑幕颊吣矫皝砭歪t(yī)，不僅增強(qiáng)了患者對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同度，而且增加了服務(wù)對象的獲得感。借助醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與核心醫(yī)院間建立的轉(zhuǎn)診通道更加順暢、便捷，有利于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位間患者的上下轉(zhuǎn)診和預(yù)約就診，推動分級診療體系的真正落地實施。

4 討論

實施項目化建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體兼具緊密型與松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)點，組建容易且資源利用效率高，同時把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)落實到具體項目上，可促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員間的分工協(xié)作。但是醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)作為一種新型醫(yī)聯(lián)體管理形式，具體做法和措施還在探索之中，要使其在更大范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，相關(guān)政策措施還有待優(yōu)化、完善。

4.1 醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)創(chuàng)新了醫(yī)聯(lián)體管理模式

當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體形式多樣，學(xué)術(shù)研究中根據(jù)聯(lián)結(jié)的緊密程度分為緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體。緊密型醫(yī)聯(lián)體強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)與管理一體化，其最大的特點就是人財物統(tǒng)一管理，經(jīng)濟(jì)利益一體化，能夠促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、醫(yī)藥衛(wèi)生工作重心下移和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提高。但緊密型醫(yī)聯(lián)體涉及體制機(jī)制改革、產(chǎn)權(quán)重組等問題時，成本較大、不易操作。松散型醫(yī)聯(lián)體的成員間無業(yè)務(wù)管理上的聯(lián)系，通過核心醫(yī)院的指導(dǎo)實現(xiàn)戰(zhàn)略合作聯(lián)盟，優(yōu)勢是組建容易。但是由于醫(yī)聯(lián)體成員間缺乏內(nèi)在動力，在人員調(diào)配、利益分配機(jī)制上存在較大阻力，醫(yī)聯(lián)體作用發(fā)揮不穩(wěn)定、不持久，波動性較大。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)是從聯(lián)結(jié)內(nèi)容入手而不是通過聯(lián)結(jié)的緊密程度進(jìn)行劃分，其合作對象不再局限于機(jī)構(gòu)之間的合作，也可以圍繞臨床、預(yù)防、科研或人才項目的一部分進(jìn)行合作，具有一定的約束力。

4.2 醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的優(yōu)化建議

4.2.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計

醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的關(guān)鍵在于選擇合適的項目，項目確定需要充分的調(diào)研、論證與合理的規(guī)劃，建議遵循“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的發(fā)展方向。合適的項目不僅能滿足轄區(qū)內(nèi)居民需要，而且可以帶動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體技術(shù)水平、人才隊伍水平、質(zhì)量管理水平。此外，需要相關(guān)行政管理部門進(jìn)行頂層統(tǒng)籌規(guī)劃，落實主體責(zé)任，推動醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的有效落地。

4.2.2 平衡動力機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)是在相關(guān)政策推動下進(jìn)行的，項目能否長久發(fā)展、能否通過醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)的能力和質(zhì)量水平提升，合理的利益分配機(jī)制是關(guān)鍵。由于受經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)模式等多重影響，醫(yī)聯(lián)體成員間的管理體制與財政來源各不相同，核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作缺乏規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，特別是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員間利益分配尚無制度性設(shè)計，需要在政策制度方面進(jìn)一步完善，建立科學(xué)合理的績效評價體系，保證醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)取得積極的效果。

4.2.3 強(qiáng)化人才建設(shè)

要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“造血”能力，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平，人才建設(shè)是重中之重。要在醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)過程中，暢通人才引進(jìn)渠道，制定合理的人才培養(yǎng)方案，利用核心醫(yī)院的優(yōu)勢資源重點培養(yǎng)拔尖人才，營造人才成長環(huán)境，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的歸屬感和幸福感，充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

4.2.4 提升信息化水平

“互聯(lián)網(wǎng)+”是醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)順利實施的又一大助力。要做好醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)的信息化建設(shè)工作，避免信息斷層和打破信息壁壘，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員間的互聯(lián)互通。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要和核心醫(yī)院信息系統(tǒng)做好對接工作，保證信息數(shù)據(jù)的共享，優(yōu)化服務(wù)流程。同時，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療資源的縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和服務(wù)效率。