楊立燕

關(guān)鍵詞：難治性癌痛;藥物不良反應(yīng);護(hù)理

【中圖分類號】 R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受[1]。目前針對難治性癌痛針對治療癌痛藥物的不良反應(yīng)，護(hù)理上可以采取很多措施來減輕或緩解，而這些效果也是行之有效的。我院曾對1例難治性癌痛伴阿片類不良反應(yīng)的患者進(jìn)行救治，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下：

一、 臨床資料

1.簡要病史

患者，男，69歲，因確診右肺癌6月余擬右肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、癌性疼痛、高血壓入院，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予止痛等對癥支持治療，未行手術(shù)及化療等。入院時(shí)體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，BP128/72mmHg，疼痛NRS評分5分，體重52Kg，身高172cm，體重指數(shù)17.58，社會家庭支持，營養(yǎng)經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（NRS2002）評分為5分。

2.疼痛治療史

外院經(jīng)滴定后予羥考酮緩釋片120mg，q12h口服，效果不佳，此次因右胸部、右腋下及背部持續(xù)脹痛不能緩解入院治療。

3.疼痛治療

入院后患者一天爆發(fā)痛大于等于3次/24h，心情較為焦慮，經(jīng)爆發(fā)痛處理后皆能從中度疼痛降至輕度疼痛，后逐漸將羥考酮緩釋片劑量調(diào)整至240mg.q12h.po?；颊叱霈F(xiàn)躁動(dòng)型譫妄現(xiàn)象，醫(yī)囑予安定10mg肌注后患者安靜入睡。心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鍪綪CO2 48mmHg，予低流量吸氧。醫(yī)囑將羥考酮緩釋片調(diào)整為200mg.q12h.po，加用塞來昔布0.2g.q12h.po，后未再出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象。后患者疼痛性質(zhì)發(fā)生改變，表現(xiàn)為持續(xù)性右胸部、右背部脹痛，伴右腋下尖銳性疼痛，醫(yī)囑予口服加巴噴丁，劑量使用，劑量逐漸調(diào)整至180mg每天，分3次服用。但患者仍存在每日1-3次爆發(fā)痛，以夜間為主，影響睡眠，醫(yī)囑予艾司唑侖口服后效果欠佳，予助眠穴位貼敷后患者睡眠狀況有所改善?；颊呷朐汉蠹从枞楣峭ū阒委?，但效果欠佳，后經(jīng)腹部順時(shí)針按摩及大黃穴位貼敷后，基本能保持3天至少解軟便1次。焦慮情緒較前緩解，未再出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象，家屬和患者放棄繼續(xù)治療，予出院。出院后10天隨訪，爆發(fā)痛在0-2次/d，大便及睡眠等情況皆可，未出現(xiàn)譫妄，無明顯焦慮情緒。

二、護(hù)理

1.護(hù)理評估

生命體征每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。患者入院后一直服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪，血壓基本維持在120-150/70-85mmHg之間，無頭昏頭痛等現(xiàn)象。

疼痛評估利用BPI疼痛評分量表，對患者進(jìn)行疼痛評估，每日評估3次。評估內(nèi)容包括：疼痛部位，疼痛強(qiáng)度，疼痛性質(zhì)，疼痛發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，影響疼痛的因素，疼痛治療史，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀和情緒改變，疼痛對日常生活的影響等。

2. 護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理：患者入院時(shí)不知自身病情，而疼痛無法控制，再加上存在藥物相關(guān)不良反應(yīng)，心情焦慮明顯。結(jié)合患者入院時(shí)的情況，按醫(yī)囑行止痛等對癥治療，耐心回答或回應(yīng)患者的疑問，給予聽音樂、看視頻等放松心情，加強(qiáng)社會支持系統(tǒng)（家屬、親友等）等的支持，減少患者憂慮即孤獨(dú)的情緒。出院時(shí)患者焦慮情緒明顯緩解，在之后的隨訪中患者情緒穩(wěn)定。

2.2 飲食護(hù)理：患者入院時(shí)胃口欠佳，經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（NRS2002）評分為5分。予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素、易消化飲食，減少產(chǎn)氣食物，并予靜脈營養(yǎng)支持，同時(shí)觀察患者體重的變化。

2.3用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥按時(shí)用藥，告知用藥相關(guān)注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，特別是羥考酮使用需嚴(yán)格按時(shí)服藥，不可嚼碎。

2.3.1 預(yù)防便秘：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)服用蜂蜜水，多食富含纖維素食物等。指導(dǎo)腹部按摩，增加活動(dòng)，養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。應(yīng)用中醫(yī)療法。有研究證明大黃穴位貼敷在治療慢性功能性便秘方面療效下顯著[2]。此患者在聯(lián)合飲食、腹部按摩及藥物等治療后仍出現(xiàn)了便秘現(xiàn)象，遂予大黃穴位貼敷應(yīng)用，后在住院期間，能保持1-3天解軟便一次。

2.3.2預(yù)防嗜睡或過度鎮(zhèn)靜：應(yīng)用阿片類初期或加量過快都可以導(dǎo)致嗜睡或鎮(zhèn)靜過度，利用LOS鎮(zhèn)靜評分，評估患者鎮(zhèn)靜程度。注意辨別是入睡狀態(tài)還是嗜睡狀態(tài)。排除其他病因引起的嗜睡。初次使用劑量不可過高，出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的癥狀，可給予減低藥物劑量，予少許疼痛刺激。此患者在住院期間未出現(xiàn)震驚過度或嗜睡癥狀。

2.3.3 預(yù)防譫妄：利用ICU意識模糊評估法，進(jìn)行診斷評估，排除其他病因，避免同時(shí)使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、二氫吡啶類藥物等可能增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的藥物[3]。

此患者在使用羥考酮緩釋片240mg.q12h.po后，出現(xiàn)了譫妄現(xiàn)象，存在胡言亂語，躁動(dòng)明顯的現(xiàn)象，醫(yī)囑予地西泮10mg肌注，藥物使用后需密切滾出去并予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，同時(shí)醫(yī)囑予改羥考酮200mg.q12h.po，加用塞來昔布。后未再出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象。

2.3.4 預(yù)防呼吸抑制：注意觀察患者神志、瞳孔、呼吸，如出現(xiàn)昏迷，呼吸<8次/分，出現(xiàn)針尖樣瞳孔，則為典型的阿片類中毒[4]。納洛酮解救：取0.4mg納洛酮加生理鹽水至10ml，每30-60s緩慢推注1-2ml，必要時(shí)每2分鐘重復(fù)給藥一次，如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總量達(dá)到1mg，需鑒別是否是由缺氧或腦損傷等其他原因引起的呼吸抑制[5]。推注過程不可過快，防止出現(xiàn)疼痛危象。

三、 討論

難治性癌痛嚴(yán)重影響著晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，同時(shí)治療癌痛的藥物又伴隨著一系列的不良反應(yīng)，合理的護(hù)理措施對于解決這些藥物不良反應(yīng)有著重要的作用。經(jīng)過上述護(hù)理措施后，止痛藥物的不良反應(yīng)已基本消除，證明非藥物護(hù)理措施及中醫(yī)護(hù)理等對于減輕止痛藥物不良反應(yīng)有著一定的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉紅軍，金毅，陳映霞，王瓊.難治性癌痛專家共識（CRPC， 2017年版）解讀（一）：難治性癌痛的定義[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2017年12月第13卷第6期

[2]徐燕，張麗，唐躍華，大黃穴位貼敷聯(lián)合疏肝解郁藥膳對慢性功能性便秘并抑郁焦慮狀態(tài)的臨床療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥 2016年11月第23卷第22期

[3]舒嘵宇，彭旭超，岳冀蓉.譫妄的預(yù)防措施[J]中華老年醫(yī)學(xué)雜志2020年10月第39卷第10期

[4]邱澤武，黃紹清.阿片類與苯丙胺類濫用過量與急性中毒救治[J].藥物不良反應(yīng)雜志2003年第2期

[5]童鶯歌，田素明等.疼痛護(hù)理學(xué)[M].浙江大學(xué)出版社，2017.