孟悛非

醫(yī)學(xué)影像學(xué)自 1895年倫琴發(fā)現(xiàn) X 線并獲得世界上第一幀 X 線照片以來已走過了 100 多年的歷程。肌骨系統(tǒng)是最先應(yīng)用 X 線檢查并且應(yīng)用最為廣泛的的人體器官系統(tǒng)。至今，雖隨著影像學(xué)檢查手段的增加，一些過去用 X 線無法顯示的器官系統(tǒng)現(xiàn)在可以用 CT、MRI 以至超聲和核醫(yī)學(xué)得以顯示和診斷，但是肌骨系統(tǒng)影像學(xué)檢查仍在所有的影像檢查中占了“大頭”，肌骨系統(tǒng)的每一個(gè)?？苹騺唽？贫寂c影像學(xué)檢查結(jié)有“不解之緣”。

本期所刊出的肌骨系統(tǒng)影像學(xué)研究的論文，幾乎涉及影像學(xué)的各作方面，在影像方法上既有 X 線、CT、MRI 又有核醫(yī)學(xué)；在器官系統(tǒng)上既有骨關(guān)節(jié)也有肌肉和軟組織；在病種上既有腫瘤、退變也有運(yùn)動(dòng)損傷；充分說明了影像學(xué)在肌骨系統(tǒng)疾病的診治中應(yīng)用之廣，也說明了影像學(xué)和骨科各?？坪蛠嗈D(zhuǎn)科關(guān)系之密切。為了使影像學(xué)能更好地為臨床提供更及時(shí)、更準(zhǔn)確和更豐富的影像學(xué)診斷信息從而更好地為患者服務(wù)，每一個(gè)與肌骨系統(tǒng)有關(guān)專業(yè)的影像科醫(yī)師不但都應(yīng)該多了解一點(diǎn)影像學(xué)設(shè)備的知識(shí)及其進(jìn)展，而且要盡可能地了解一些影像學(xué)設(shè)備的原理和應(yīng)用的知識(shí)?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展日新月異，新設(shè)備、新技術(shù)層出不窮，當(dāng)影像科醫(yī)師剛了解了能譜 CT 和功能磁共振成像，多核磁共振波譜和光子計(jì)數(shù) CT 又將進(jìn)入影像科醫(yī)師的視野。了解它們的原理更容易理解它們能做哪些檢查、優(yōu)點(diǎn)和長處是什么、缺點(diǎn)和不足又是什么，這些檢查結(jié)果又可以給臨床醫(yī)師提供哪些信息，這樣就能根據(jù)病情為患者選擇最合適有效的檢查方法，開起檢查申請(qǐng)單來心中有數(shù)、有的放矢。既達(dá)到了自己的目的，幫助解決了診斷問題，又可以避免不必要的、無效的甚至是對(duì)患者利的檢查，保護(hù)了患者、節(jié)省了開支、贏得了時(shí)間，何樂而不為？比如，體內(nèi)有鐵磁性異物的患者是不能行 MRI 檢查的，如果錯(cuò)開了申請(qǐng)單極大可能會(huì)被磁共振室退回，這樣浪費(fèi)了患者的時(shí)間增加了患者求醫(yī)的麻煩又降低了工作效率；萬一某個(gè)患者未能被磁共振室在檢查前發(fā)現(xiàn)而進(jìn)入磁共振檢查室則將可能對(duì)患者造成很大的傷害甚至是危及生命。又比如對(duì)懷疑痛風(fēng)的患者做一個(gè)能譜 CT 檢查就能很快鑒定出病變部位有無尿酸鹽結(jié)晶而確定診斷。其次，骨科醫(yī)師最好能多掌握一些觀察影像學(xué)圖像的本領(lǐng)。尤其是磁共振圖像種類較多，表現(xiàn)也是多樣，如果能準(zhǔn)確分辨 TWI 和 TWI 圖像，了解各種基本病變?cè)谏鲜鰴?quán)重圖像中的基本表現(xiàn)、了解觀察磁共振圖像時(shí)要遵循可比性的原則，臨床醫(yī)師結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)根據(jù)影像學(xué)報(bào)告基本看懂影像學(xué)圖像甚至磁共振圖像并不困難。影像科的報(bào)告雖然有詳盡的描述，但是文字的描述所含的信息量遠(yuǎn)少于圖像本身所提供的且不如圖像直觀、具體。只有自己對(duì)圖像有一定的理解，這樣在拿到檢查報(bào)告單和圖像時(shí)才能夠迅速、準(zhǔn)確地獲得自己所需要的全部信息。

影像學(xué)診斷報(bào)告是影像科醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)圖像通過觀察分析后作出的。優(yōu)質(zhì)的符合診斷要求的圖像是正確診斷的基礎(chǔ)之一，目前國內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)的大、中型醫(yī)院中的設(shè)備都可以獲得質(zhì)量優(yōu)良的圖像。但實(shí)際情況有時(shí)不盡如人意，其原因固然很多，但操作者對(duì)設(shè)備的原理、性能掌握不夠，未能做到揚(yáng)長避短是原因之一。比如對(duì)較小的局部或體積較小的病變應(yīng)該用表面線圈和較小的掃描野，如仍用體線圈和大掃描野的話就顯示不出小病變的細(xì)節(jié)甚至可能被遺漏。操作者對(duì)申請(qǐng)者的要求和患者情況了解不夠未能根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際病情制定掃描方案、或掃描時(shí)觀察圖像不夠未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外的病變而改變掃描策略，總之未能制訂個(gè)性化的掃描方案是另一個(gè)原因。當(dāng)對(duì)疑腰椎間盤突出的患者行腰椎磁共振掃描時(shí)圖像顯示有椎間隙變窄、相鄰椎體終板顯示不清的征象時(shí)并沒有引起注意或見到了也沒有及時(shí)變更掃描方案和加作增強(qiáng)掃描，致使醫(yī)師在看片時(shí)只能見到上述表現(xiàn)而看不到是否有液體信號(hào)或環(huán)形強(qiáng)化而不能判斷脊椎結(jié)核感染性疾病。這樣不得不再作一次增強(qiáng)掃描，否則就會(huì)漏診。現(xiàn)在常見不少醫(yī)院的影像科過分重視壓脂序列，有的單位不壓脂序列只有 TWI 其它序列全部是壓脂的，更有甚者是所有序列均壓脂，這樣也許病變顯示醒目、直觀，但是壓脂后含水量高的病變往往信號(hào)過高遮蓋了其細(xì)節(jié)。而且，只有壓脂序列的圖像或只有 TWI 不壓脂其它皆壓脂的話，就無法比對(duì)病變?cè)?TWI 和 TWI 不壓脂序列和病變?cè)趬褐筒粔褐瑘D像中的信號(hào)變化。顯然，這大大弱化甚至是抹剎了磁共振影像組織分辨力高這一其它影像學(xué)方法難以企及的優(yōu)勢，甚至丟失了許多判定病變性質(zhì)和組織來源的重要信息。幾乎等于把磁共振設(shè)備“降維”使用，對(duì)磁共振診斷來說是非常不利的。

骨科醫(yī)師要多了解一些影像學(xué)的知識(shí)，影像科醫(yī)師更應(yīng)多學(xué)習(xí)臨床知識(shí)。從事肌骨系統(tǒng)影像診斷的醫(yī)師更要多向骨科醫(yī)師請(qǐng)教，了解他們的工作和對(duì)影像科的需求。熟悉臨床、了解臨床需求而且能盡力滿足臨床需求的影像科醫(yī)師才是一個(gè)好的影像科醫(yī)師。對(duì)此各位都有比較深切的體會(huì)，在此就不贅述了。大多數(shù)影像科醫(yī)師對(duì)疾病治療前的影像學(xué)診斷比較熟悉而對(duì)治療后疾病的影像學(xué)表現(xiàn)所知不多。有時(shí)對(duì)影像中哪些是治療后的必然改變、哪些是治療后的并發(fā)癥、哪些是疾病本身復(fù)發(fā)的表現(xiàn)不甚了了，所以在報(bào)告中只能以“治療 ( 手術(shù) ) 后改變”蔽之。顯然這樣的報(bào)告對(duì)臨床醫(yī)師幫助不大，甚至是沒有用處的。實(shí)際上臨床醫(yī)師非常需要了解，患者在治療后不同時(shí)期的影像學(xué)信息，這對(duì)評(píng)估治療效果和制訂進(jìn)一步治療方案是非常重要的。比如關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是一種較為常見的骨科手術(shù)，術(shù)后影像學(xué)檢查是每一例都須進(jìn)行的。作為影像科醫(yī)師尤其是從事肌骨影像學(xué)診斷的醫(yī)師必須學(xué)習(xí)了解關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的，人工關(guān)節(jié)的基本構(gòu)成、種類和材料，關(guān)節(jié)置換術(shù)的種類和人工關(guān)節(jié)的固定方式，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的基本影像學(xué)檢查方法，術(shù)后初始影像學(xué)評(píng)估和并發(fā)癥的影像學(xué)評(píng)估。只有具備這些知識(shí)的影像科醫(yī)師才能正確地觀察和理解影像學(xué)所見，寫出對(duì)臨床醫(yī)師有幫助的影像學(xué)報(bào)告。治療后的影像學(xué)檢查在影像科的工作中占的份量是比較大的，過去大多數(shù)影像科醫(yī)師對(duì)這個(gè)領(lǐng)域并不熟悉或多不重視，為了提高影像科的工作水平和質(zhì)量，影像科的醫(yī)師有必要對(duì)治療后影像學(xué)給予更多的重視。

長期以來，提倡的“臨床、病理、影像三結(jié)合”和現(xiàn)在備受推崇的 MDT 都是有利于患者的診治和發(fā)展學(xué)科的好形式，同時(shí)也是學(xué)科間聯(lián)系和結(jié)合的好平臺(tái)。美國梅奧診所影像科就與骨科、神經(jīng)科、心血管、泌尿等多個(gè)臨床科室組成了專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在這個(gè)平臺(tái)上各專業(yè)的醫(yī)師可以加強(qiáng)溝通、學(xué)習(xí)對(duì)方的專業(yè)知識(shí)和了解對(duì)方的需求，無疑這對(duì)學(xué)科間的結(jié)合和合作是極為有利的。

在上述基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)影像學(xué)與骨科學(xué)各?？埔灾疗渌R床學(xué)科應(yīng)由“結(jié)合”進(jìn)入“深度融合”，建立以疾病為中心、為專題的跨學(xué)科甚至跨領(lǐng)域的團(tuán)隊(duì)全方位融合，相互滲透從中得到有益的啟發(fā)，解決團(tuán)隊(duì)成員需要深入解決的認(rèn)識(shí)問題、診斷問題和治療問題。在不同專業(yè)和領(lǐng)域的碰撞和融合的過程中可能有“偶然的”發(fā)現(xiàn)和認(rèn)知，而這些正是學(xué)術(shù)思想升華、創(chuàng)新思維產(chǎn)生的源泉之一。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展骨科學(xué)同醫(yī)學(xué)其它學(xué)科一樣已經(jīng)派生出很多專科或亞?？疲鲗？坪蛠唽？频闹R(shí)又都處于“爆炸”之中。Web of science 檢索的數(shù)據(jù)顯示，從 2000年至 2020年骨科的四個(gè)亞?？苾H涉及影像學(xué)的論文數(shù)就呈指數(shù)式增長。顯然，一個(gè)影像科醫(yī)師不可能熟悉臨床醫(yī)學(xué)各科疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和相關(guān)知識(shí)，為了影像學(xué)和臨床學(xué)科進(jìn)一步地密切結(jié)合，以更好地服務(wù)臨床，在大型綜合性醫(yī)院影像科醫(yī)師不僅在科研上要有專業(yè)取向而且在臨床工作上也應(yīng)有各自的專業(yè)方向，至少在二級(jí)學(xué)科上有所分化，這樣也有利于各專業(yè)的深度融合。至于是否要在影像診斷學(xué)科下成立亞?？?，以期在人才培養(yǎng)和服務(wù)對(duì)象上更加專業(yè)化？也是值得探討的課題。