高 奉，胡 波，張柏青，安明揚，肇 剛，李海鵬，劉玉杰，李春寶*，周敬濱*

（1．國家體育總局運動醫(yī)學研究所運動創(chuàng)傷外科，北京 100061；2.北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨科，北京 100022；3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部，北京 100048；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094）

髖臼股骨撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment,FAI）是因股骨近端或/和髖臼骨性結(jié)構(gòu)異?；蚪馄式Y(jié)構(gòu)正常但在長期不正常外力作用下導致股骨頭與髖臼側(cè)反復異常接觸和撞擊，造成軟骨、髖臼盂唇等結(jié)構(gòu)損傷，進而引發(fā)髖關節(jié)急慢性疼痛、關節(jié)活動受限等一系列臨床癥狀的疾病[1，2]。FAI會導致盂唇和關節(jié)軟骨進行性損傷，進而加速髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)展[1，3]。最近的研究表明，我國人群中近30%存在FAI的影像學征象[4]。近年來，隨著醫(yī)生們對FAI的認識和診斷水平的提高，我國的FAI患者顯著增多。

隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，髖關節(jié)鏡手術因具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]，已經(jīng)逐步替代開放手術，成為FAI治療的首選技術。多項研究表明，髖關節(jié)鏡治療FAI可以獲得滿意的臨床效果[6～8]。隨著我國人口老齡化以及全民健身的普及，F(xiàn)AI在中老年人中多有發(fā)生，但目前研究大多針對年輕患者，關節(jié)鏡治療中老年患者FAI的療效仍存在爭議并缺乏足夠的臨床證據(jù)，針對我國中老年患者的研究則更為鮮見。因此，本研究通過臨床對比研究，為關節(jié)鏡治療中老年FAI患者提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:（1）有典型的髖關節(jié)疼痛伴或不伴活動受限；（2）保守治療3個月以上無效；（3）查體髖關節(jié)撞擊試驗陽性;（4）影像學檢查結(jié)果符合FAI診斷；（5）超聲引導下髖關節(jié)腔內(nèi)封閉試驗陽性；（6）行關節(jié)鏡手術治療；（7）中老年組年齡>55歲，青年組年齡18～40歲（8）隨訪資料完整。

排除標準：（1）先天性髖關節(jié)發(fā)育不良患者；（2）CT顯示存在廣泛型鉗夾樣畸形（global pincer）及嚴重髖臼后傾者；（3）髖關節(jié)損傷及手術史或其他髖關節(jié)疾??；（4）嚴重髖關節(jié)退變、骨性關節(jié)炎患者，關節(jié)間隙≤2 mm；（5）有腰椎病變、強直性脊柱炎或骶髂關節(jié)疾病；（6）體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI） >30 kg/m2。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年6月本院行髖關節(jié)鏡手術的307例患者，其中年齡>55歲患者共32例符合上述標準，納入本研究，列入中老年組，并根據(jù)性別、FAI類型、骨性關節(jié)炎分級、軟骨損傷程度及病程進行配對，選出32例FAI患者（年齡18～40歲）列為青年組進行對比。兩組患者一般資料見表1。本研究獲本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

患者全身麻醉后仰臥于牽引床，術側(cè)下肢牽引，至透視下患髖出現(xiàn)真空征。常規(guī)建立前外側(cè)入路（anterolateral portal,AL）和輔助中前入路（mid-an?terolateral portal,MA），切開關節(jié)囊，連通AL和MA入路，關節(jié)鏡置于髖關節(jié)中央室。探查髖臼盂唇、髖臼及股骨頭軟骨、髖臼窩及圓韌帶等區(qū)域，根據(jù)損傷盂唇的具體情況，分別進行切除、修整或帶線錨釘縫合。盂唇縫合時為確保手術安全，建立遠端前外側(cè)入路（distal anterolateral portal,DALA）用于置釘和縫合。如存在髖臼局部過度覆蓋（鉗夾畸形），則暴露髖臼側(cè)鉗夾樣增生骨質(zhì)并以磨鉆成型，恢復其正常解剖結(jié)構(gòu)。射頻修整損傷的軟骨，修整損傷退變的圓韌帶，切除增生滑膜。

放松下肢牽引，患側(cè)髖關節(jié)屈曲30°～45°。髖關節(jié)鏡置于周圍間室，檢查股骨頭非負重面、股骨頭頸結(jié)合部、髖關節(jié)囊等區(qū)域。根據(jù)凸輪形態(tài)的大小，酌情順股骨頸長軸行關節(jié)囊縱形切開，即關節(jié)囊“T”形切開，充分顯露增生骨質(zhì)。以磨鉆充分磨除，鏡下動態(tài)觀察撞擊情況判斷骨贅磨除程度，以屈髖90°、內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋超過30°時盂唇能夠無撞擊狀態(tài)下順利通過股骨頭頸交界區(qū)為標準。最后常規(guī)縫合關節(jié)囊及皮膚切口。

除重度骨質(zhì)疏松患者，術后1 d雙拐30%體重負重下地行走，可被動屈髖至90°。術后1～4周，在可耐受范圍內(nèi)負重行走，髖關節(jié)主動屈髖不超過90°，限制關節(jié)外旋、后伸；逐步加強臀中肌、腰背肌、股四頭肌肌力訓練。術后5～12周，完全負重，恢復正常關節(jié)活動度。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括術中所見、手術處理、手術時間、術中X線曝光時間、術中并發(fā)癥，術中（Outerbridge,OB）評級評價軟骨病變。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogues scale,VAS）、改良Harris髖評分（modified Harris hip score,mHHS）和國際髖關節(jié)預后工具評分（international hip outcome tool,iHOT-12）評價臨床結(jié)果。行影像檢查，測量α角、股骨頭頸偏心距（femoral head-neck offset,FHNO）、外側(cè)中心邊緣角（center-edge angle,CE）；按T?nnis評級評估骨關節(jié)炎情況[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利手術，術中均無重要血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷。兩組患者圍手術期資料見表2，兩組在FAI病變類型、髖臼和股骨頭軟骨病變的（Outer?bridge,OB）評級，以及盂唇損傷比率的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。中老年組32例患者均進行了盂唇縫合或修整術，27例盂唇損傷發(fā)生在髖臼前上方，2例后上方盂唇損傷，3例前上聯(lián)合后上方盂唇損傷。11例患者（34.38%）進行了盂唇縫合；21例患者（65.63%）進行了盂唇修整，其中17例盂唇存在纖維放射狀撕裂，4例盂唇鈣化。青年組32例中有27例（84.38%）進行了盂唇縫合，5例（15.63%）進行了盂唇修整，中老年組盂唇修整病例顯著多于青年組（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術期結(jié)果與比較

兩組患者在手術時間、術中X線曝光時間和住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。中老年組1例出現(xiàn)陰囊輕度腫脹，青年組1例出現(xiàn)患側(cè)會陰部麻木感，未經(jīng)特殊處理，均于3周內(nèi)自行消失。所有患者手術切口均甲級愈合，無深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪24個月以上，平均隨訪（35.64±11.02）個月。中老年組和青年組各有1例患者，分別于術后11個月和13個月因髖關節(jié)持續(xù)疼痛和活動受限，影像顯示髖關節(jié)破壞，再次手術行全髖關節(jié)置換手術，2例患者以翻修術前為隨訪截止點。

兩組患者隨訪資料見表3。與術前相比較，末次隨訪時，兩組患者VAS評分均顯著減少（P<0.05），而mHHS和iHOT-12評分均顯著增加（P<0.05）。術前中老年組iHOT-12評分顯著低于青年組（P<0.05），其余評分術前兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。相應隨訪時間點，兩組間上述評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標V A S評分（分）m H H S評分（分）0.1 0 6 0.2 8 7時間點術前末次隨訪時P值術前末次隨訪時P值術前末次隨訪時P值i H O T-1 2評分（分）中老年組（n=3 2)5.5 0±1.1 4 1.5 9±0.9 1<0.0 0 1 6 0.7 7±7.7 7 8 5.5 6±7.8 5<0.0 0 1 3 4.9 7±8.8 2 7 3.1 6±1 0.3 8<0.0 0 1 P值0.7 5 6 0.8 4 2青年組（n=3 2)5.5 6±1.0 1 1.6 3±1.1 8<0.0 0 1 6 3.8 4±7.4 8 8 7.8 8±7.7 1<0.0 0 1 3 9.1 9±7.8 0 7 7.5 6±1 0.4 0<0.0 0 1 0.0 4 7 0.1 1 7

2.3 影像學評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。與術前相比，末次隨訪時兩組患者α角、FHNO和CE角均顯著改善（P<0.05），恢復到正常范圍。相應時間點，兩組間α角、FHNO和CE角的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，末次隨訪時兩組患者T?nnis分級均無顯著改變（P>0.05），相應時間點，兩組間T?nnis分級均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。典型病例影像見圖1。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標α角（°）F H N O（m m）0.6 7 7 0.8 1 2 C E（°）T ? n n i s分級（例，0/1/2/3）0.8 1 2 0.5 4 5時間點術前末次隨訪時P值術前末次隨訪時P值術前末次隨訪時P值術前末次隨訪時P值中老年組（n=3 2)5 8.9 1±6.0 9 4 6.7 3±4.5 7<0.0 0 1 6.2 1±1.9 8 1 0.5 2±1.5 1<0.0 0 1 3 6.0 5±6.9 3 3 2.2 7±5.2 2<0.0 0 1 7/2 5/0/0 7/2 5/0/0 1.0 0 0青年組（n=3 2)6 0.0 2±7.1 6 4 5.8 9±5.2 1<0.0 0 1 6.0 4±2.0 3 1 0.7 3±1.2 8<0.0 0 1 3 5.4 8±6.2 2 3 1.7 5±6.0 8<0.0 0 1 7/2 5/0/0 7/2 5/0/0 1.0 0 0 P值0.8 6 5 0.7 8 7 1.0 0 0 1.0 0 0

圖1 患者，男性，58歲 1a:術前X線顯示凸輪樣畸形 1b:術前CT顯示凸輪樣畸形 1c:關節(jié)鏡下觀察盂唇撕裂 1d:關節(jié)鏡下觀察髖臼軟骨損傷 1e:關節(jié)鏡下盂唇縫合后 1f:關節(jié)鏡下磨除凸輪畸形 1g:術后X線顯示凸輪畸形徹底磨除 1h:術后CT顯示凸輪畸形徹底磨除

3 討論

本研究通過至少2年的臨床對比證實，在嚴格把握適應證的情況下，我國55歲以上中老年FAI患者行關節(jié)鏡手術治療，可獲得與年輕患者相當?shù)牧己茂熜АＰg后并發(fā)癥少且全髖關節(jié)置換轉(zhuǎn)化率低，這一結(jié)果說明影響手術療效的不是年齡，而是骨性關節(jié)炎和軟骨損傷的嚴重程度。然而在中老年人中嚴重的骨性關節(jié)炎較年輕人更為常見，因此在手術適應證地把握上應更為嚴格，以確保較好的療效。

關節(jié)鏡治療 FAI患者可獲得良好療效[6～8，10～12]。然而，這些研究大多集中于年輕人群，傳統(tǒng)觀點認為髖關節(jié)鏡不適合中老年FAI患者。Malviya等[13]對接受髖關節(jié)鏡手術的6 395例患者進行了生存分析，結(jié)果顯示50歲及以上人群術后的全髖關節(jié)置換轉(zhuǎn)化風險是50歲以下人群的4.65倍，但其并未對研究對象的骨性關節(jié)炎和軟骨損傷情況進行報道。Domb等[14]對T?nnis分級為0和1級的FAI患者的關節(jié)鏡療效進行研究，并比較了50歲及以上患者與30歲及以下患者的預后，結(jié)果顯示50歲及以上的患者全髖關節(jié)置換的轉(zhuǎn)化率更高，但在沒有轉(zhuǎn)化為全髖關節(jié)置換術的患者中，療效是相似的，兩組患者軟骨損傷的嚴重程度并未報道。Schairer等[15]報道了髖關節(jié)骨關節(jié)炎和老年患者在關節(jié)鏡術后轉(zhuǎn)化為全髖關節(jié)置換的比率更高，但他們沒有報道其中有多少老年患者患有骨性關節(jié)炎。本研究中，中老年組只有1例在術后需行全髖關節(jié)置換術，其余患者的癥狀和功能均有顯著改善。本研究兩組患者中，最終需行全髖關節(jié)置換的2例患者均為髖臼側(cè)軟骨IV級和股骨側(cè)軟骨III級損傷，這也是僅有的2例髖臼和股骨雙側(cè)軟骨均存在嚴重損傷的病例。這一結(jié)果與Byrd等[16]的報道相似。Byrd等[17]在長達十年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，年長的患者療效差，但是在排除了患骨性關節(jié)炎的患者后發(fā)現(xiàn)，年長和年輕患者的療效差異無統(tǒng)計學意義。Bry?an等[18]也有相似的報道，他們發(fā)現(xiàn)55歲及以上患者的髖關節(jié)鏡術后療效顯著劣于55歲以下患者，但在排除了6例有全層軟骨缺損的患者后，兩組療效相當。Philippon等[19]證明髖關節(jié)間隙≤2 mm的患者進行髖關節(jié)鏡手術療效差，這表明存在嚴重的影像學上骨性關節(jié)炎的FAI患者，不適合進行關節(jié)鏡手術。骨關節(jié)炎可能比年齡更能預測患者較差預后和較高的全髖關節(jié)置換轉(zhuǎn)化率[19，20]。這與本研究觀點相同，作者認為年齡是髖關節(jié)鏡療效的主要影響因素這一結(jié)論并不準確，關節(jié)鏡治療FAI的療效主要與骨性關節(jié)炎和軟骨損傷嚴重程度有關，而非取決于年齡。

本研究中全髖關節(jié)置換的轉(zhuǎn)化率較低，可能與更嚴格的手術適應證有關。既往研究大多只對中老年患者T?nnis≥2級、髖關節(jié)間隙≤2 mm、髖部手術史和其他髖部疾病進行排除，本研究除將上述情況排除外，還將髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重髖臼后傾、廣泛鉗夾型畸形、BMI過高等可能對療效產(chǎn)生不利影響的因素進行了排除[21-23]。本研究中，采用標準負重骨盆前后位X線片評估髖關節(jié)間隙，比仰臥位骨盆正位X線片更科學、更準確[24]。所有入選患者均進行了超聲引導下的關節(jié)內(nèi)封閉試驗，并僅對試驗陽性的中老年FAI患者進行關節(jié)鏡手術，這可能更易取得良好療效[23]。

手術技術對療效同樣有重要影響。則對中老年FAI患者進行手術時，充分評估了盂唇組織和軟骨的質(zhì)量。質(zhì)量較好的盂唇，在術中盡量進行縫合，但盂唇組織質(zhì)量差的情況下，則行選擇性修整，而不是勉強縫合盂唇組織。Haddad等[25]指出，退化的盂唇組織可能是癥狀的來源，勉強修復可能導致持續(xù)疼痛。作者同意這一觀點，本研究中老年組大部分病例存在盂唇組織的退行性改變，盂唇縫合只適用于34%的患者。另外，對于較大或靠近遠端的凸輪畸形，術者采用關節(jié)囊T型切開技術以充分暴露畸形并將其完全磨除，以確保手術效果。

本研究存在一些局限性，首先由于實際情況所限，兩組患者未能就盂唇處理方式進行配對，但從一些既往文獻和本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩種處理方式的短期療效差異無統(tǒng)計學意義。其次病例數(shù)相對較少，尚缺乏長期隨訪。此外，本研究為單中心研究，結(jié)果可能無法代表總體人群。這些局限性將在今后的研究中作進一步改進。

對于年齡>55歲的FAI患者只要手術適應證選擇適當，行關節(jié)鏡手術治療可獲得與年輕患者相當?shù)呐R床效果。