肇 剛，安明揚(yáng)，王江濤，張 佳，張柏青，張加廷，齊 瑋，李春寶*，劉玉杰

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094）

近年，隨著對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在髖臼股骨撞擊綜合征（femoroacetabular impingement,FAI）、早期股骨頭壞死、滑膜病變等疾病診療中取得了滿意的治療效果。但是多項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，髖關(guān)節(jié)鏡二次手術(shù)率達(dá) 4.03%～6.3%[1，2]。Cancienne 等[3]對(duì)美國 49 例髖關(guān)節(jié)鏡檢查失敗的患者進(jìn)行了回顧性研究，髖關(guān)節(jié)鏡翻修患者68%殘留FAI，25%為臨界性髖臼發(fā)育不良。Gwathmey等[4]對(duì)美國190例接受髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的患者進(jìn)行了4年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)FAI成型不全、盂唇再損傷相關(guān)的軟骨損傷是翻修髖關(guān)節(jié)鏡檢查中最常見的發(fā)現(xiàn)。Mygind等[5]對(duì)丹麥331例接受髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的患者進(jìn)行分析，關(guān)節(jié)囊粘連、殘余骨性撞擊和盂唇修復(fù)愈合不良為主要原因，向全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的轉(zhuǎn)化率為6.4%。我國髖關(guān)節(jié)鏡近年也得到了蓬勃發(fā)展，但是有關(guān)髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的研究較少。本研究通過回顧本院2015年6月—2019年12月開展的髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)，總結(jié)分析髖關(guān)節(jié)鏡翻修原因，并探討手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，以期為提升髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾行1次或1次以上髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；（2）患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙>2 mm，T?nnis等級(jí)為 I或 II級(jí)[6]；（3）髖部疼痛，可伴活動(dòng)受限，疼痛主要發(fā)生在腹股溝區(qū)，休息后不能緩解，保守治療6個(gè)月無效；（4）髖關(guān)節(jié)超聲引導(dǎo)下封閉試驗(yàn)疼痛緩解明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖部骨折；（2）股骨頭壞死；（3）髖關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎；（4）髖關(guān)節(jié)感染或炎性疾??；（5）因腰椎等疾病導(dǎo)致髖部疼痛者。

1.2 一般資料

本院2015年6月—2019年12月共行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)359例，其中26例再次手術(shù)翻修，占7.24%，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。男10例，女16例；年齡19～54歲，平均（34.27±10.18）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI） 18.4～27.4 kg/m2，平均 （22.17±2.24） kg/m2；右髖17例（65.38%），左髖9例（34.62%）。26例患者本次翻修術(shù)前均有不同程度的疼痛和活動(dòng)受限。初次手術(shù)后癥狀的持續(xù)時(shí)間為3～36個(gè)月，平均（15.88±8.04）個(gè)月。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，在會(huì)陰區(qū)放置會(huì)陰柱對(duì)抗?fàn)恳?。患肢保持?nèi)旋15°、內(nèi)收15°、前屈15°。C形臂于健側(cè)放入。標(biāo)記出大粗隆頂點(diǎn)、髂前下棘等體表標(biāo)志，同時(shí)標(biāo)記出前外側(cè)入路（anterolateral portal,AL）、輔助中前入路（midan?terior portal,MA）、遠(yuǎn)端前外側(cè)入路（distal anterolat?eral accessory portal,DALA）位置。牽引患肢體并透視患髖，待髖關(guān)節(jié)間隙達(dá)8～10 mm，首先由AL入路點(diǎn)，以長穿刺針做關(guān)節(jié)腔穿刺，使針尖位于髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)中下1/3處。然后交替使用導(dǎo)絲、空心交換棒、關(guān)節(jié)鏡套管，將關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。再由關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立MA入路，初次手術(shù)在此位置可能會(huì)造成關(guān)節(jié)囊瘢痕或粘連，需小心進(jìn)入，隨后用香蕉刀或射頻充分切開入路間的關(guān)節(jié)囊。

對(duì)于FAI，仔細(xì)探查評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)病變，包括前次手術(shù)錨釘位置、盂唇縫合部位及愈合情況、殘留損傷盂唇范圍和質(zhì)量、髂前下棘、鉗夾畸形、凸輪增生、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、圓韌帶、滑膜增生、游離體殘留等情況。若發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)錨釘位置不佳，穿透關(guān)節(jié)面，需先取出錨釘及殘余縫線（圖1a）。如縫合盂唇愈合尚可，僅清理周圍增生瘢痕；如盂唇未愈合，則以射頻清理損傷盂唇周圍瘢痕和軟組織，有限顯露髖臼骨質(zhì)，評(píng)估殘留鉗夾畸形及髂前下棘，以磨鉆充分成型后，視盂唇質(zhì)量行盂唇修整或縫合。探查并處理軟骨損傷、圓韌帶損傷、瘢痕和滑膜增生組織。隨后放松牽引，屈髖30°～45°，將關(guān)節(jié)鏡置入AL入路，以射頻刀經(jīng)DALA入路沿股骨頸軸線縱形切開前方關(guān)節(jié)囊，即關(guān)節(jié)囊T形切開，完全暴露頭頸交界區(qū)的凸輪骨贅。評(píng)估凸輪畸形殘留情況，用磨鉆磨除殘留骨贅并行頭-頸成形[7]，通過透視和鏡下觀察，確認(rèn)撞擊完全解除。對(duì)于異位骨化，應(yīng)先在中央及周圍間室進(jìn)行探查，處理伴隨的軟骨損傷等?？山粨Q視野充分觀察。對(duì)于較大的異位骨化可以另作切口處理，也可術(shù)中C形臂透視來確定骨塊位置。

圖1 髖關(guān)節(jié)鏡翻修術(shù)中所見與處理 1a:FAI初次手術(shù)時(shí)金屬錨釘在髖臼側(cè)置入時(shí)頭端穿透關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致股骨頭軟骨劃傷而持續(xù)疼痛 1b:滑膜軟骨瘤病游離體殘留，導(dǎo)致髖臼側(cè)及股骨頭側(cè)軟骨嚴(yán)重磨損，術(shù)中盡量取出殘余游離體，必要時(shí)可透視輔助定位 1c:滑膜軟骨瘤病翻修術(shù)后取出的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，最大者可達(dá)2 cm×2 cm 1d:復(fù)發(fā)性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，術(shù)中需盡量清除病灶 1e:股骨頸部骨樣骨瘤 1f:骨樣骨瘤病例，用髓核鉗取出瘤體送病理檢查，充分去除瘤巢，磨除邊緣反應(yīng)骨

對(duì)于復(fù)發(fā)性滑膜軟骨瘤病，透視檢查殘余游離體數(shù)量及位置，盡可能取出游離體，清除增生的滑膜（圖1b,1c）。對(duì)于復(fù)發(fā)性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，以可折彎刨削刀及可折彎射頻刀頭，盡量清除病灶，術(shù)后視情況配合小劑量局部放療（圖1d）。對(duì)于骨樣骨瘤，在透視引導(dǎo)下找到瘤巢，以髓核鉗取出瘤體送病理檢查，刮匙充分去除瘤巢，磨除邊緣反應(yīng)骨（圖1e,1f）。

最后對(duì)T形切開的關(guān)節(jié)囊行縱向3針、橫向2針邊對(duì)邊縫合，對(duì)于前方關(guān)節(jié)囊松弛者可行關(guān)節(jié)囊折疊縫合。所有病變都處理后關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)檢查以評(píng)估是否有撞擊殘余。

術(shù)后4周內(nèi)服用塞來昔布200 mg，每日1～2次，以消除疼痛及預(yù)防異位骨化[8]。術(shù)后次日囑患者扶雙拐下地行走，患肢少許負(fù)重，隨恢復(fù)情況逐漸增加，同時(shí)加強(qiáng)臀中肌、腰背肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，限制內(nèi)外旋和后伸，患肢負(fù)重逐漸增加。4周后可完全脫拐負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月開始慢跑、爬樓梯等功能訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括術(shù)中所見病變。記錄主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍（range of motion,ROM），包括0°位內(nèi)旋 ROM、0°位外旋 ROM、90°位內(nèi)旋 ROM、90°位外旋 ROM和屈髖ROM。行屈曲內(nèi)收內(nèi)旋（flexion,adduction,and internal rotation,FADIR） 試驗(yàn)、屈曲外展內(nèi)旋（flexion abduction external rota?tion,FABER）試驗(yàn)和滾動(dòng)試驗(yàn)。采用改良HHS髖關(guān)節(jié)評(píng)分（modified Harris hip Scores,mHHS）、國際髖結(jié)果工具12項(xiàng)評(píng)分（International Hip Outcome Tool-12,iHOT12）和疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量中心邊緣角 （lateral center-edge angle,LCEA）、α角（Dunn位）、偏心距。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻修手術(shù)原因

26例患者中，除2例為術(shù)側(cè)患肢行第三次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)外，均為第二次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

26患者中，F(xiàn)AI殘余畸形者21例，占80.77%。其中，凸輪畸形9例，占全部翻修病例的34.62%；鉗夾畸形及髂前下棘畸形5例，占19.23%；混合型7例，占26.92%?？p合盂唇未愈合11例，占全部翻修病例的42.31%；盂唇再次撕裂2例，占7.69%；錨釘置入關(guān)節(jié)內(nèi)2例，占7.69%；漏診FAI合并髂脛束攣縮1例，占3.85%；關(guān)節(jié)囊粘連9例，占34.62%。

此外非FAI翻修手術(shù)5例，包括外院將骨樣骨瘤誤診為FAI 2例，占7.69%；滑膜軟骨瘤復(fù)發(fā)1例，占3.85%；異位骨化1例，占3.85%；色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎復(fù)發(fā)1例，占3.85%

2.2 翻修術(shù)的臨床與影像結(jié)果

全部26患者均成功接受翻修手術(shù)，2例患者報(bào)告了術(shù)后不良事件，均為會(huì)陰區(qū)及患肢疼痛、麻木，肌力、血運(yùn)正常?？紤]為術(shù)中過度牽引患肢所致。使用激素沖擊聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)治療后，分別于術(shù)后3、7 d癥狀緩解。無髖關(guān)節(jié)脫位、骨折、感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后隨訪 12～26個(gè)月，平均（17.54±4.24）個(gè)月。26例患者臨床與影像結(jié)果見表1。與翻修術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)26例患者的FADIR試驗(yàn)、FABER試驗(yàn)和滾動(dòng)試驗(yàn)均顯著改善（P<0.05）。與翻修術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)26例患者的0°位內(nèi)旋ROM、0°位外旋ROM、90°位內(nèi)旋ROM、90°位外旋ROM和屈髖ROM均顯著增加（P<0.05）。與翻修術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)26例患者的mHHS和iHOT12評(píng)分均顯著增加，而VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05）。

表1 26例患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床及影像結(jié)果與比較

影像方面，與翻修術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)26例患者的α角顯著減?。≒<0.05），而偏心距顯著增加（P<0.05），但是LCEA角無顯著變化（P>0.05）。術(shù)前有7例（26.92%）的患者被確診為交叉征陽性，末次隨訪時(shí)26例交叉征均為陰性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，手術(shù)適應(yīng)證持續(xù)擴(kuò)大，手術(shù)量也不斷攀升，這也使得髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)量也不斷增加[9，10]。臨床上將初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)失敗定義為存在持續(xù)/復(fù)發(fā)性疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，往往需要關(guān)節(jié)鏡翻修或行全髖關(guān)節(jié)置換[11，12]。本研究中，翻修原因?yàn)镕AI殘留癥狀、滑膜軟骨瘤復(fù)發(fā)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎復(fù)發(fā)、異位骨化、骨樣骨瘤、錨釘置入關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)囊粘連、漏診的髂脛束攣縮等。其中最高發(fā)的原因是FAI殘留癥狀，其中又可細(xì)分為，凸輪型不充分、鉗夾畸形及髂前下棘成型不充分、縫合盂唇未愈合、盂唇再次撕裂損傷、錨釘置入關(guān)節(jié)內(nèi)等。Philippon等[13]對(duì)37例翻修髖關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)95%的髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)是由殘留的FAI引起的。而FAI成形不足，往往是由于術(shù)前評(píng)估不足、術(shù)中關(guān)節(jié)囊未充分切開顯露不充分、未采用C形臂透視輔助、未動(dòng)態(tài)觀察撞擊情況等因素所致。近一半翻修患者存在髖關(guān)節(jié)囊粘連，嚴(yán)重時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和活動(dòng)水平造成影響，然而術(shù)前檢查卻較難診斷，MRI表現(xiàn)亦不典型[14]。滑膜軟骨瘤復(fù)發(fā)往往是由于初次手術(shù)時(shí)殘留的游離體過多，患者活動(dòng)時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)有磨損作用。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎復(fù)發(fā)則是由于初次手術(shù)沒有盡量切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜和絨毛結(jié)節(jié)，術(shù)后也未輔以小劑量局部放療治療。

正確的診斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)了解患者髖部疼痛或功能障礙的性質(zhì)、時(shí)間、姿勢(shì)、變化進(jìn)展情況，仔細(xì)的體格檢查了解關(guān)節(jié)活動(dòng)度及重點(diǎn)診斷試驗(yàn)情況，排除可以導(dǎo)致髖部癥狀的其他疾病，再結(jié)合影像學(xué)檢查綜合評(píng)估[15]。采用超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)封閉試驗(yàn)來輔助判斷疼痛來源，排除部分關(guān)節(jié)外原因引起的疼痛，提高診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)前X線片、CT三維重建有助于識(shí)別病變區(qū)域[16，17]。單獨(dú)股骨頭頸三維重建可以評(píng)判凸輪畸形殘留情況；單獨(dú)髖臼三維重建可以評(píng)估髖臼覆蓋情況、鉗夾畸形情況、髂前下棘畸形情況以及是否存在錨釘位置不良等情況[5，18，19]。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者往往合并關(guān)節(jié)囊粘連，行鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。術(shù)前單髖MRI可以判斷盂唇愈合或損傷情況，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變?nèi)缁ぼ浌橇霾?、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等具有診斷價(jià)值。

髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)操作有一定難度，不但需要深度掌握髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)，還需具備熟練的鏡下操作技術(shù)。本研究中，F(xiàn)AI殘留撞擊是導(dǎo)致二次手術(shù)的重要原因，術(shù)中需對(duì)此問題進(jìn)行重點(diǎn)處理。（1）關(guān)節(jié)囊T形切開技術(shù)：為了獲得更好的手術(shù)視野，本研究病例均采用關(guān)節(jié)囊T形切開技術(shù)[20]。即在關(guān)節(jié)囊橫形切開的基礎(chǔ)上，平行于股骨頸長軸，沿著髂股韌帶，垂直于轉(zhuǎn)子間線進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的縱形切開。充分顯露股骨頭頸部位的殘留畸形，便于后續(xù)操作；（2）充分去除骨性殘留畸形：術(shù)中需對(duì)包括鉗夾、凸輪和髂前下棘畸形進(jìn)行充分磨除成形。隨時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展位透視，監(jiān)視頭頸區(qū)成形。也可進(jìn)行充分的屈髖和內(nèi)外旋活動(dòng)，直視下動(dòng)態(tài)觀察是否殘留有股骨頭頸區(qū)和髖臼側(cè)的骨性撞擊，如有殘留則進(jìn)一步磨除，直至撞擊完全消失；（3）關(guān)節(jié)囊縫合：盡管有研究認(rèn)為是否常規(guī)關(guān)閉關(guān)節(jié)囊對(duì)手術(shù)療效無明顯影響，作者仍建議常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)[21，22]。這是因?yàn)殛P(guān)閉關(guān)節(jié)囊利于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，減少股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、陰部神經(jīng)損傷和異位骨化等手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，本組研究髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的原因主要包括FAI成形不全、誤診、漏診、骨病復(fù)發(fā)等。翻修手術(shù)良好的臨床效果取決于正確的術(shù)前診斷和適應(yīng)證選擇、充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，以及成熟的手術(shù)操作技術(shù)。