張建平，張 佳，吳毅東，于康康，羅 楊，李春寶*

（1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科，云南昆明 650032；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部運動醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

股骨髖臼撞擊（femoroacetabular impingement, FAI）是由于髖臼和/或股骨頭頸部結(jié)構(gòu)畸形，導(dǎo)致運動過程中異常接觸而引起的髖關(guān)節(jié)病變[1，2]，患者通常因髖部疼痛、活動受限就診。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)畸形的不同，F(xiàn)AI可分為三種類型，即髖臼緣過度覆蓋為主的鉗夾型、股骨側(cè)凸起為主的凸輪型和混合型，F(xiàn)AI患者通過髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可獲得滿意的臨床效果[3～5]。然而，在FAI患者中存在一種特殊的類型，即FAI合并有臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （borderline developmental dysplasia of hip,bDDH）的患者。bDDH被定義為髖臼外側(cè)CE角介于 18°～25°[6，7]。目前單純 bDDH 患者的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果還存在爭議[8，9]，而對于FAI合并bDDH的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果鮮有報道，是當前運動醫(yī)學(xué)和保髖治療領(lǐng)域的熱點問題。為進一步明確這類患者的發(fā)病特點和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果，本研究對2017年9月—2019年12月行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的FAI合并bDDH的患者的手術(shù)效果進行了隨訪研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床符合FAI診斷；（2）髖臼外側(cè)中心邊緣角為 18°～25°（圖 1a）；（3） 髖關(guān)節(jié)炎T?nnis分級<2級；（4）年齡18～50歲；（5）在本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療且獲得有效術(shù)后隨訪。

排除標準：（1）患側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療史；（2）患側(cè)髖關(guān)節(jié)合并其他疾病；（3）患側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（4）髖關(guān)節(jié)外疾病導(dǎo)致下肢疼痛。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年9月—2019年12月在本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的232例FAI患者的臨床資料，共22例符合上述標準，納入本研究。其中男性13例，女性9例；左髖12例，右髖10例。患者均主訴久站、久坐或長距離行走后髖部疼痛，蹲起、跑跳等運動功能受限，經(jīng)3個月以上保守治療，癥狀無明顯改善。臨床檢查發(fā)現(xiàn)髖部腹股溝區(qū)疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋（flexion,adduction and internal rotation,FADDIR）試驗和/或屈曲外展外旋（flexion,abduction and external rotation,FABER）試驗陽性，髖關(guān)節(jié)恐懼試驗陰性。術(shù)前行骨盆正位X線片、蛙式位X線片、髖關(guān)節(jié)三維CT確認存在FAI合并bDDH，單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度的盂唇損傷；術(shù)前患者在超聲引導(dǎo)下行髖關(guān)節(jié)封閉試驗，疼痛可顯著緩解。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

麻醉與體位：采用全身麻醉，患者仰臥于髖關(guān)節(jié)鏡專用手術(shù)床上（OSI牽引床，日本）?；俭y內(nèi)收15°、內(nèi)旋 30°、前屈 15°，牽引重量 20～25 kg，對側(cè)下肢對抗牽引。首先建立標準髖關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)（anterolateral portal,ALP）入口，進入關(guān)節(jié)腔后在內(nèi)鏡監(jiān)視下建立輔助中前（mid-anterolateral portal,MAP）入口，用香蕉刀和射頻刀平行于盂唇橫形切開ALP和MAP間的關(guān)節(jié)囊。常規(guī)在關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)面軟骨、盂唇、臼底和圓韌帶，評估盂唇損傷范圍（圖1b）。通過MAP入路，用射頻刀將損傷部位的盂唇與關(guān)節(jié)囊分離，保持盂唇的完整，顯露盂唇損傷部位對應(yīng)髖臼緣和髂前下棘間隙（圖1c）。用磨鉆小心去除1～2 mm髖臼緣骨贅，盡可能保留髖臼的骨性覆蓋，制造新鮮骨床。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立遠端輔助前外（distal anterolateral portal,DA?LA）入口，經(jīng)DALA入路，間隔6～8 mm在髖臼緣骨床上置入2.3 mm帶線可吸收錨釘（圖1d），采用環(huán)抱縫合技術(shù)修復(fù)損傷盂唇（圖1e）。松開牽引，髖關(guān)節(jié)屈曲30°，采用關(guān)節(jié)囊T型切開技術(shù)沿股骨頸縱形切開前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，評估股骨頭頸交界區(qū)凸輪畸形的部位，以射頻刀標記需要成形的范圍；用磨鉆行股骨頭頸區(qū)凸輪成形術(shù)（圖1f）；屈曲髖關(guān)節(jié)超過90°并進行內(nèi)旋和外旋活動，動態(tài)檢查是否殘留骨性撞擊，如有殘留凸輪則進一步磨除。術(shù)后在髖關(guān)節(jié)屈曲30°位，用Arthocord縫線對T型切開的關(guān)節(jié)囊進行緊縮縫合，縫線穿入位置距切口邊緣約0.5 cm，平均縱向縫合3針，橫向縫合3針（圖1g）。

圖1 患者，男，41歲，因左髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2年，診斷為FAI合并bDDH，行髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療 1a:術(shù)前髖正位X線片示左股骨頸凸輪畸形，LCEA 22° 1b:鏡下見髖臼覆蓋不良，盂唇損傷 1c:磨除髖臼上緣骨贅，新鮮化骨床 1d:于髖臼上緣置入錨釘 1e:修復(fù)上盂唇，恢復(fù)髖臼密封功能 1f:股骨頭頸成形，去除凸輪樣骨贅 1g:緊縮縫合關(guān)節(jié)囊 1h:術(shù)后左髖正位X線片顯示凸輪骨贅去除，LCEA減小1.15°

術(shù)后第2 d拍攝骨盆正位X線片，評估髖關(guān)節(jié)無異常后拄拐、全腳掌著地、負重30%下地行走，患側(cè)髖關(guān)節(jié)在術(shù)后1個月內(nèi)避免后伸、外旋和直腿抬高動作。術(shù)后第2 d即開始輔助被動屈髖90°鍛煉，之后逐步加強股四頭肌、臀中肌、腰背部肌力功能鍛煉。術(shù)后4～6周患肢可完全負重行走。術(shù)后所有患者口服NSAIDs類藥物4周，預(yù)防異位骨化形成。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料。采用改良Harris評分（modified Harris hip scores,mHHS）、國際髖關(guān)節(jié)評分工具（international hip outcome tool-12,iHOT-12）和視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評價臨床效果。行影像檢查，測量髖臼外側(cè)中心邊緣角（lateral center edge angle,LCEA）、T?nnis角、α 角和股骨頭頸偏距（femoral head neck offset,FHNO）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s標準差表示。采用配對樣本T檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)，22例患者均存在不同程度的盂唇撕裂損傷，撕裂部位在髖臼緣10點至2點位置；探查發(fā)現(xiàn)20例患者髂前下棘骨質(zhì)增生導(dǎo)致髂前下棘與髖臼緣之間的凹陷消失，撕裂部位所對應(yīng)的髖臼緣有凸起骨贅增生。5例合并盂唇囊腫，3例髖臼邊緣軟骨II度損傷，6例髖臼邊緣軟骨波紋征表現(xiàn)，2例圓韌帶部分損傷。對相應(yīng)損傷予以清理修整；22例患者均存在股骨頭頸交界部位凸輪畸形，均進行股骨凸輪成形術(shù)。

22例患者均順利手術(shù)，術(shù)中無重要血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后3例（13.63%）患者出現(xiàn)會陰部和患肢感覺麻木，給予對癥治療后恢復(fù)。手術(shù)時間平均（81.36±15.67）min，術(shù)后下地時間平均 （20.73±3.99）h，住院時間平均（7.05±1.43）d。22例患者手術(shù)切口均甲級愈合，無感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

患者均獲15～39個月隨訪，隨訪時間平均（22.29±6.78）個月。隨訪期間，所有患者疼痛逐步緩解，功能逐漸改善。無癥狀加劇或需翻修手術(shù)者。

22例患者臨床評分見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時VAS評分均顯著降低（P<0.05），而mHSS和iHOT-12評分均顯著增加（P<0.05）。末次隨訪時，男性（13/22）患者的mHHS評分顯著高于女性（9/22） 患者 [（90.97±4.94） 分vs（85.38±5.57） 分，P=0.030]。

表1 22例患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

表1 22例患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

指標V A S評分（分）m H S S評分（分）i H O T-1 2評分（分）L C E A（°）T ? n n i s角（°）α 角（°）F H N O（m m）術(shù)前5.7 7±0.9 2 5 6.1 4±7.9 2 4 1.7 5±6.7 8 2 3.1 1±1.2 5 6.6 7±3.5 6 6 2.6 3±5.8 3 5.3 9±1.3 2末次隨訪1.9 1±0.8 7 8 6.9 0±4.6 4 7 9.0 5±4.9 3 2 1.9 1±1.4 4 8.4 4±3.6 2 4 0.8 7±4.6 3 9.6 3±0.9 5 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

末次隨訪時，5例患者（22.72%）恢復(fù)高強度運動能力，如3 km越野跑步等；14例患者（63.63%）恢復(fù)一般性體育活動，如慢跑、快走以及日常生活活動，如上下樓、蹲起；3例患者（13.64%）長時間行走后有輕度疼痛，但患者日常生活不受影響。

2.3 影像評估

22例患者影像測量結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時22例患者LCEA、α角顯著減少（P<0.05）；而T?nnis角、FHNO顯著增加（P<0.05）。至末次隨訪時，所有患者的T?nnis骨性關(guān)節(jié)炎分級無顯著變化，無髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位征象，典型圖片見圖1。

3 討論

近年來，F(xiàn)AI合并bDDH的病例受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。國外的研究表明，F(xiàn)AI病例中有9%～22%患者同時伴發(fā)bDDH[7，10-11]。目前國內(nèi)還沒有 FAI合并bDDH患者的相關(guān)報道。本研究通過對232例FAI連續(xù)病例的研究發(fā)現(xiàn)，合并有bDDH的病例占FAI患者的9.48%。這一數(shù)據(jù)與國外研究結(jié)果類似，提示在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAI患者時，應(yīng)全面評估病情，避免造成bDDH患者髖關(guān)節(jié)的醫(yī)源性不穩(wěn)。

一些學(xué)者擔心關(guān)節(jié)鏡治療FAI合并bDDH患者可能引起髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進展。事實上，隨著關(guān)節(jié)鏡治療bDDH患者數(shù)量的增加，治療理念和手術(shù)技術(shù)不能優(yōu)化，通過以下技術(shù)改進，關(guān)節(jié)鏡治療FAI合并bDDH患者可取得良好的臨床效果。

保留髖臼緣骨質(zhì)：Philippon[12]研究認為，髖臼外上緣骨質(zhì)每切除1 mm，LCEA平均將減小1°。由于bDDH患者本身存在髖臼覆蓋不足的問題，如果關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中去除過多的髖臼骨質(zhì)，可能導(dǎo)致LCEA的過度增大，引起髖關(guān)節(jié)骨性不穩(wěn)。針對這一問題，Dom等[6-7，13]通過臨床隨訪研究證實，在關(guān)節(jié)鏡下髖臼緣骨質(zhì)磨除<2 mm時，術(shù)后LCEA增大不超過2°，這種改變不會引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在本組病例中，為新鮮化髖臼緣骨床，促進盂唇愈合，使用磨鉆切除了髖臼緣1～2 mm的骨贅，術(shù)后復(fù)查X線片證實，髖臼LCEA較術(shù)前平均減小了1.2°左右。在術(shù)后隨訪中，未發(fā)現(xiàn)LCEA的輕度減小影響bDDH患者髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

盂唇縫合修復(fù)：良好的盂唇結(jié)構(gòu)不僅能增加髖臼的覆蓋，還具有維持關(guān)節(jié)腔負壓狀態(tài)的密封功能，進一步增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]。既往的臨床研究也表明，切除髖臼盂唇將增加DDH和bDDH患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)脫位的風險[8，15]。因此，近年來許多學(xué)者在bDDH患者治療中，通過縫合修復(fù)盂唇，使手術(shù)失敗率降低，獲得了良好臨床療效[6，7，16，17]。在本組病例中，22例患者均存在盂唇撕裂，術(shù)中采用錨釘環(huán)扎縫合技術(shù)對撕裂盂唇進行了縫合修復(fù)，恢復(fù)了盂唇的覆蓋和密封功能，有助于維持bDDH患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

關(guān)節(jié)囊緊縮縫合：在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，需要橫形或T形切開關(guān)節(jié)囊以顯露髖關(guān)節(jié)中央間室和外周間室。Wylie等[18]研究認為，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊可能導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，增加髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)翻修風險。而 Domb 等[6，17，19]在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 bDDH 患者時，通過錯位緊縮縫合橫形切開的關(guān)節(jié)囊，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)囊的完整性和髖關(guān)節(jié)的運動力學(xué)，避免髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。尸體研究證實，髖關(guān)節(jié)囊橫形切開錯位縫合和T形切開緊縮縫合均能有效縮小關(guān)節(jié)腔容積，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[20]。在本組病例中，bDDH患者股骨頭頸部的凸輪畸形突出范圍大，需要行關(guān)節(jié)囊T形切開才能有效的顯露和切除；而切除較大的凸輪畸形后，關(guān)節(jié)腔容積會相對增大，此時，通過緊縮縫合T形切開的關(guān)節(jié)囊能有效減小關(guān)節(jié)腔容積，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本研究存在以下不足：首先患者樣本量偏小，可能存在取樣偏倚，無法完全反應(yīng)出關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAI合并bDDH患者臨床特點和術(shù)后效果；其次，隨訪時間相對較短，長期手術(shù)效果還需要進一步跟進隨訪。

通過本研究發(fā)現(xiàn)FAI合并bDDH的比例為9.48%，本研究認為關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)、股骨頸凸輪成形聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮縫合手術(shù)，對FAI合并bDDH的患者的短期臨床療效良好。