王江濤，李海鵬，張 佳，肇 剛，王明新，王 龍，王耀霆，李春寶*，劉玉杰

（1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院骨一科，河北石家莊 050082；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853）

鉗夾型（Pincer型）股骨髖臼撞擊征是股骨髖臼撞擊征的一種亞型，發(fā)生率為8%，是造成髖部疼痛及關(guān)節(jié)功能受限的重要病因[1]。髖臼過度覆蓋、髖臼過深、臼緣突出等髖臼結(jié)構(gòu)形態(tài)異常被認為是本病的根源，導(dǎo)致髖臼在關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動中與股骨頭頸結(jié)合部發(fā)生線性接觸[2-4]。髖臼與股骨頭頸結(jié)合部反復(fù)接觸撞擊造成髖臼骨贅形成、盂唇損傷、軟骨盂唇交界區(qū)損傷等病理改變[5-6]。如未及時采取外科措施解除FAI造成的異常髖關(guān)節(jié)受力，髖關(guān)節(jié)病理改變將繼續(xù)擴展造成髖臼軟骨分層損傷[7]。治療上，外科脫位手術(shù)、小切口技術(shù)等傳統(tǒng)開放手術(shù)可有效地去除髖臼骨贅[8，9]。但是，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能更有效地處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變，使患者獲得更高的關(guān)節(jié)功能評分和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，已成為FAI治療的主流手術(shù)方式[10]。目前，髖關(guān)節(jié)鏡治療凸輪型和混合型股骨髖臼撞擊綜合征的研究較多，但是針對單純鉗夾型FAI的診療研究相對較少，手術(shù)方式和臨床療效也不盡相同。本研究采用髖關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形術(shù)治療單純鉗夾型FAI，術(shù)中去除髖臼增生骨質(zhì)的同時處理損傷的盂唇及關(guān)節(jié)軟骨?，F(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為髖部疼痛，查體主要為屈髖內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗和（或）屈髖外展外旋撞擊試驗陽性；（2）影像學(xué)顯示單純鉗夾型股骨髖臼撞擊征；（3）規(guī)律保守治療至少3個月，癥狀無顯著改善；（4）隨訪時間1年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史；（2）伴有髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死或股骨頭骨骺炎患者；（3）T?nnis>2級的髖關(guān)節(jié)炎患者；（4）腰椎間盤突出癥患者；（5）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年6月—2019年7月本科髖關(guān)節(jié)鏡治療的325例FAI患者，共24例單純鉗夾型股骨髖臼撞擊征患者納入本研究。其中，男10例，女14例；年齡18～55歲，平均（33.52±11.42）歲；左髖11例，右髖13例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后仰臥位，雙下肢置于牽引床上并固定，保護會陰部?；紓?cè)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。術(shù)側(cè)下肢牽引，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，經(jīng)C形臂X線機透視關(guān)節(jié)間隙牽開達8～10 mm后，常規(guī)建立前外側(cè)入路（anterolateral portal,AL），置入關(guān)節(jié)鏡。于鏡下建立輔助中前入路（mid-anterolateral portal,MA），切開關(guān)節(jié)囊，連通AL和MA入路。關(guān)節(jié)鏡置于髖關(guān)節(jié)中央室，探查髖臼盂唇、髖臼及股骨頭軟骨、髖臼窩及圓韌帶等區(qū)域。采用Outerbridge評分對軟骨損傷進行分級，射頻修整損傷的軟骨，修整損傷退變的圓韌帶，切除增生滑膜。尋找髖臼局部過度覆蓋鉗夾畸形的增生骨贅（Pincer畸形），用磨鉆磨除骨贅，恢復(fù)其髖臼上緣正常解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。根據(jù)損傷盂唇的嚴重程度及組織質(zhì)量進行切除、修整或帶線錨釘縫合。盂唇縫合時為確保手術(shù)安全，建立遠端前外側(cè)入路（distal anterolateral portal,DALA）用于置釘和縫合。使用帶線錨釘（Smith&Nephew公司，直徑2.3 mm單線錨釘）采用環(huán)形捆扎技術(shù)修補損傷的盂唇組織。如盂唇鈣化、骨化或嚴重損傷時予以切除處理。隨后放松下肢牽引，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲30°～45°。髖關(guān)節(jié)鏡置于周圍間室，檢查股骨頭非負重面、股骨頭頸結(jié)合部、髖關(guān)節(jié)囊等區(qū)域。屈髖90°、內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋超過30°時盂唇無撞擊，順利通過股骨頭頸交界區(qū)。常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚切口。

術(shù)后即開始髖關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后次日被動屈髖可達90°，可拄雙拐部分負重站立。術(shù)后1～4周拄拐逐漸恢復(fù)負重活動，期間主動屈髖不超過90°，避免主動外旋和后伸活動。鍛煉臀中肌、腰背肌及股四頭肌肌力。術(shù)后5～12周可完全負重，關(guān)節(jié)全范圍活動。繼續(xù)鍛煉髖周肌肉力量，恢復(fù)慢跑等活動。所有患者術(shù)后服用非甾體類藥物預(yù)防異位骨化。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括術(shù)中所見、手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合、住院時間以及并發(fā)癥。采用屈髖內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗（flexion,adduction and internal rotation test,FADIR)、屈髖外展外旋撞擊試驗（flexion,abduction and exter?nal rotation test,FABER）、疼痛視覺模擬評分（visu?al analogues scale,VAS）、改良 Harris髖評分（modi?fied Harris hip score,mHHS）和國際髖結(jié)果工具評分（international hip outcome tool,iHOT-12）評價臨床效果。

行影像檢查，測量外側(cè)中心邊緣角（lateral cen?ter edge angle,LCEA），髖臼指數(shù)（acetabular index,AI）。記錄骨盆正位交叉征者、后壁征者、髖臼過深等征象，并用T?nnis骨性關(guān)節(jié)炎分期評估髖關(guān)節(jié)退變情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示。資料呈正態(tài)分布時，采用配對T檢驗，或單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用Fried?man秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

24例患者均順利手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。鏡下證實24例患者均為單純鉗夾型撞擊，無股骨頭頸交界凸輪骨贅。髖臼軟骨損傷者17例，股骨頭軟骨損傷者3例。合并盂唇損傷者24例，盂唇鈣化者7例，盂唇骨化者4例，髖臼小骨者2例。24例患者均切除髖臼邊緣骨贅，17例行盂唇修復(fù)，3例行盂唇切除，4例行盂唇修整。手術(shù)時間（74.42±13.38） min，切口總長度（3.97±0.38）cm、術(shù)中透視次數(shù)（3.37±0.77）次，住院時間（6.13±0.80）d。24例患者切口均甲級愈合。所有患者均無感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

患者隨訪 14～40個月，平均（30.72±7.92）個月?；颊咝g(shù)后（7.54±1.82）周恢復(fù)完全負重活動。隨訪過程中，患者活動時間未再發(fā)生劇烈疼痛，功能逐漸改善，全部均無再次鏡下手術(shù)，無改行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

患者隨訪資料見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后6月和末次隨訪時患者FADIR和FABER試驗均顯著改善（P<0.05），VAS評分顯著減少（P<0.05），而mHHS和iHOT-12評分均顯著增加（P<0.05）。

表1 24例患者隨訪結(jié)果與比較

2.2 影像評估

24例患者影像評估結(jié)果見表2。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月和末次隨訪時24例患者LCEA顯著減少（P<0.05），而AI顯著增加（P<0.05）；與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時LCEA和AI均無顯著變化（P>0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月和末次隨訪時交叉征、后壁征陽性比率顯著下降（P<0.05），而髖臼過深征陽性比率則無顯著變化（P>0.05）；與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時交叉征、后壁征和髖臼過深征的陽性比率均無顯著變化（P>0.05）。術(shù)前與術(shù)后6個月或末次隨訪時T?nnis骨性關(guān)節(jié)炎分期均無顯著改變（P>0.05）。

表2 24例患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，24例患者均未見異位骨化、髖關(guān)節(jié)明顯退變等不良影像表現(xiàn)。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，30歲，左髖部疼痛1年，屈髖內(nèi)旋時疼痛明顯加重 1a:術(shù)前左髖正位X線片顯示髖臼外上緣骨質(zhì)增生，LCEA為42°，AI為0° 1b:術(shù)前左髖橫切面CT顯示髖臼前緣骨質(zhì)增生 1c:鏡下見髖臼前上方盂唇撕裂 1d:鏡下見髖臼前外上緣骨贅 1e:鏡下磨鉆清理臼緣骨贅后所見 1f:鏡下置入單線縫合錨釘 1g:鏡下盂唇縫合后所見 1h:術(shù)后左髖正位X線片示髖臼輪廓正常，無明顯骨贅殘留，LCEA為32°，AI為9°

3 討論

單純鉗夾型股骨髖臼撞擊征臨床發(fā)病率不高，但可造成多種病理損傷和嚴重的臨床癥狀。目前凸輪型和混合型股骨髖臼撞擊征研究較多，但是針對單純鉗夾型股骨髖臼撞擊征的研究相對較少。本文探討了單純鉗夾型FAI的病理損傷類型、影像學(xué)特點和治療效果。

本研究結(jié)果顯示，單純鉗夾型FAI可伴有盂唇損傷、盂唇鈣化、盂唇骨化、髖臼軟骨損傷、股骨軟骨損傷等多種病理損傷，其中盂唇損傷最多見，占比100%，其次為軟骨損傷，占比83.33%。此外，單純鉗夾型FAI繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的比例也比較高，占比70.83%。這表明股骨髖臼異常撞擊造成盂唇及軟骨損傷并繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎是股骨髖臼撞擊征引起髖部疼痛的主要病因[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Cam型撞擊征者股骨頭向前外移位，而Pincer型撞擊征者股骨頭向后內(nèi)移位，兩者均可造成髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定，從而繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[12]。

本研究影像學(xué)分析顯示，單純鉗夾型FAI的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為交叉征、后壁征、髖臼過深征等。其中，交叉征最常見，占比91.67%，其次為后壁征，占比41.67%，髖臼過深征占比最少，且與交叉征或后壁征共同出現(xiàn)，納入研究的24例患者中未發(fā)現(xiàn)單獨髖臼過深征者，表明單純鉗夾型FAI最常見于前外側(cè)髖臼骨質(zhì)增生，其次為后壁骨質(zhì)增生和整體性髖臼骨質(zhì)增生。術(shù)后隨訪影像顯示，所有患者的髖臼過深征和個別患者的后壁征仍為陽性，但患者無明顯髖部疼痛和功能障礙，說明單獨髖臼過深征并不意味著有盂唇、軟骨損傷，常常不引起髖部疼痛或功能障礙等臨床癥狀。同時，這表明單獨髖臼過深征不能作為鉗夾型FAI的獨立影像學(xué)診斷依據(jù)，應(yīng)該聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外側(cè)CE角、交叉征、后壁征等多種影像學(xué)指標(biāo)以提高診斷的準(zhǔn)確性[13，14]。此外，由于測量手段與體位變化的影響，識別并明確鉗夾型股骨髖臼撞擊的嚴重程度較凸輪型更加困難。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與平臥位相比，站立位時骨盆傾斜發(fā)生的概率和程度更低，交叉征由平臥位時的23%減少至11%，CE角則無明顯變化。因此，推薦采取站立位平片評估鉗夾型股骨髖臼撞擊征[15]。

股骨髖臼撞擊征的治療尚存爭議。Pennock等[16]研究認為，82%的患者可采取保守治療。Griffin等[17]進行的多中心隨機對照研究結(jié)果表明髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相較保守治療可獲得更好的治療效果。本研究采用髖關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形術(shù)，術(shù)中去除髖臼骨贅的同時，同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇和軟骨損傷，術(shù)后隨訪1年以上，療效良好。此外，本研究中所有納入患者均伴有盂唇損傷，盂唇損傷的處理直接關(guān)系到術(shù)后的療效。目前主流觀點主張將損傷的盂唇組織盡可能原位縫合固定，以最大程度的改善患者癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[18-22]。但是當(dāng)盂唇質(zhì)量差，出現(xiàn)嚴重鈣化、骨化、退變時可選擇盂唇切除[23]。本研究中按照盡可能修復(fù)和保留盂唇組織的原則對近90%的盂唇組織進行了修復(fù)和保留，僅對嚴重盂唇鈣化、骨化無法修復(fù)者行盂唇切除，術(shù)后隨訪VAS評分及mHHS髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯改善，臨床效果良好。本研究中除對髖臼骨贅進行清理和盂唇損傷予以修復(fù)外，還對髖臼和股骨軟骨損傷進行了射頻修整處理，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示所有病例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎未進展，表明髖關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形術(shù)能夠有效去除FAI骨質(zhì)增生帶來的髖關(guān)節(jié)異常受力，延緩軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)炎進展。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形術(shù)治療鉗夾型股骨髖臼撞擊征可以明顯緩解疼痛癥狀，提高髖關(guān)節(jié)的功能評分，短期臨床效果滿意。