方琳 歐少顏 楊麗 梁惠怡 陳國崇 龍玲芳

妊 娠 期 糖 尿 ?。╣estational diabetes mellitus，GDM）特指發(fā)生在妊娠期間的糖尿病，屬于臨床常見的妊娠期并發(fā)癥，其致病因素較為復雜，但普遍認為與胰島素抵抗作用或遺傳等因素密切相關，近年來，其發(fā)病率呈逐年上升的現(xiàn)象[1]。經國內外相關研究發(fā)現(xiàn)，GDM的存在對母體及嬰幼兒均有一定的影響，并且該影響并不局限于妊娠，對產婦產后轉歸同樣具有相應的影響[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，患有GDM的產婦及其子代均是糖尿病的高發(fā)人群，而且GDM產婦產后2型糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)生風險明顯高于正常產婦，GDM產婦的子代出現(xiàn)糖耐量異常、高血壓、糖尿病的風險也同樣很高。目前，已有研究證實GDM會增加不良妊娠結局的發(fā)生率，但仍缺乏其對產后母嬰健康中遠期影響的研究[3]。對此，本研究擬對曾被診斷為妊娠期糖尿病的母親及正常對照組進行隨訪，觀察節(jié)點為產后5年，了解母親的健康狀況、血糖、血脂等水平，了解兒童的生長發(fā)育、血壓、血糖和血脂水平，評估妊娠期糖尿病對母親及其子代的潛在健康影響，為探索建立醫(yī)院-社區(qū)產后持續(xù)一體化健康管理模式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1-12月廣州市從化區(qū)婦幼保健院存檔的200例GDM產婦和200例各項指標均屬正常的產婦為研究對象。納入標準：GDM產婦符合DGM的診斷標準，即在第24～28周進行口服葡萄糖耐量實驗（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹12 h后5 min內口服75 g葡萄糖，正常上限為：空腹 5.1 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L，2 h 8.5 mmol/L，一項或以上達到或超過正常值可診斷GDM；單胎妊娠；無先兆流產、先兆早產等癥狀；臨床資料完整[4]。排除標準：合并妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能異常；孕前已被診斷為糖尿??；肝腎功能不全；合并其他內分泌疾病[5]。其中200例GDM產婦納入病例組，200例正常產婦為對照組。本項研究是在產婦知情同意的前提下進行，已簽署相關知情文書，本項研究的開展已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）通過查閱個案產檢、住院分娩臨床資料，獲得病例組在孕前、孕期的臨床資料，具體包括孕前（年齡、一級親屬糖尿病家族史、不良妊娠史、巨大兒分娩史、既往GDM史、多囊卵巢綜合征史），孕期[OGTT各時點血糖值、血脂異常、是否應用胰島素、確診GDM時體質量指數（BMI）]。（2）評估病例組產后5年的糖代謝狀況并進行分組，參考世界衛(wèi)生組織標準：①糖尿?。篎PG＞7.0 mmol/L，和 /或 OGTT 2 h PG＞11.1 mmol/L。 ② 葡 萄 糖 耐量 受 損（IGT）：FPG 在 6.2～7.0 mmol/L， 和 /或OGTT 2 h PG 在 7.8～11.1mmol/L，均定義為糖代謝異常[6]。（3）在知情同意的前提下，產后5年預約病例組與對照組母親及其子代（各200例）回本院產科門診及兒童保健門診進行面對面隨訪。母親健康情況隨訪內容包括體檢和實驗室檢查。內容有收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C，同時給予營養(yǎng)、運動等健康教育指導；子代隨訪內容：調查兩組產婦子代的生長發(fā)育情況，具體包括身高、體重、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和肩胛下皮褶厚度（SSF）、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C。

1.3 觀察指標

記錄200例病例組中糖代謝異常和糖代謝正常的產婦占比率，并對GDM產婦產后糖代謝異常的影響因素進行單因素分析和Logistic回歸方程分析。對比產后5年病例組和對照組產婦健康情況和子代生長發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以病例組產后5年糖代謝狀態(tài)是否正常為因變量，臨床資料為自變量，經Logistic回歸方程分析GDM產婦產后糖代謝異常的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例組產婦產后糖代謝情況

病例組200例產婦中糖代謝正常者129例，占比64.50%，納入正常組；糖代謝異常者71例，占比35.50%，納入異常組。

2.2 影響GDM產婦產后糖代謝異常的單因素分析

異常組年齡、確診 GDM 時 BMI、OGTT 2 h PG水平均高于正常組，家族糖尿病史和血脂異常占比均高于正常組（P＜0.05），見表1。

表1 影響GDM產婦產后糖代謝異常的單因素分析

表1 （續(xù)）

2.3 影響GDM產婦產后糖代謝異常的多因素分析

將上述有意義的因素代入Logistic回歸分析顯示，年齡、確診 GDM時 BMI、OGTT 2 h PG 水平、家族糖尿病史和血脂異常均是造成GDM產婦產后糖代謝異常的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響GDM產婦產后糖代謝異常的多因素分析

2.4 病例組和對照組健康情況對比

病例組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、TG和LDL-C水平均高于對照組，HDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 病例組和對照組健康情況對比（±s）

表3 病例組和對照組健康情況對比（±s）

舒張壓（mmHg）組別 收縮壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）對照組（n=200） 125.64±10.54 75.25±5.78 5.64±0.55 4.85±0.53 0.86±0.29 1.52±0.24 2.28±0.35病例組（n=200） 139.97±9.85 90.45±5.51 7.02±0.74 5.98±0.64 1.47±0.30 1.34±0.25 2.55±0.31 t值 14.048 26.919 21.167 19.231 20.675 7.345 8.167 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.5 病例組和對照組子代5歲時生長發(fā)育情況對比

病例組子代體重、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、TSF、SSF、空腹血糖、TC、TG和LDL-C水平均高于對照組子代，HDL-C低于對照組子代（P＜0.05），兩組身高對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 病例組和對照組子代5歲時生長發(fā)育情況對比（±s）

表4 病例組和對照組子代5歲時生長發(fā)育情況對比（±s）

組別 身高（cm） 體重（kg） BMI（kg/m2） 腰圍（cm） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）對照組子代（n=200） 103.52±2.41 17.25±2.44 16.26±1.55 50.92±3.31 90.54±5.61 55.16±4.28病例組子代（n=200） 103.65±2.57 19.98±2.26 18.83±1.23 53.69±3.28 96.28±4.85 60.23±4.21 t值 0.522 11.609 18.368 8.407 10.946 11.943 P值 0.602 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 （續(xù)）

3 討論

多年以來，國內外對于GDM患者產后血糖重新評估的情況研究一直沒有中斷，在2008年發(fā)表的高血糖和不良妊娠結局（HAPO）研究提示，女性在妊娠期間，其血糖水平的升高在一定程度上會增加其早產、剖宮產、難產、產前子癇、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等不良事件的發(fā)生率，并且血糖水平的高低與不良妊娠風險之間呈正相關性，故而即使輕度的血糖升高也會對妊娠結局產生不利的影響[7]。因此為保障產婦及其子代的健康需嚴格控制產婦妊娠期間血糖水平。就目前而言，絕大部分醫(yī)生已經充分認識到這一點，加強產婦在妊娠期間的血糖管理，從而降低其并發(fā)癥的發(fā)病風險；然而GDM對產婦及其子代的影響絕不僅限于妊娠期間，若產婦在妊娠后仍未繼續(xù)加強監(jiān)測，則同樣會增加其并發(fā)代謝性疾病的風險[8]。

現(xiàn)階段，在國內外相關研究文獻的報道中發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病家族史、肥胖、高血糖癥、胰島素水平異常、OGTT各時點血糖值、診斷孕周早及孕期使用胰島素等均是影響GDM產婦產后糖代謝異常的危險因素[9]。而本研究通過對200例GDM產婦產后5年糖代謝情況分析發(fā)現(xiàn)，存在糖代謝異常的產婦占比35.50%，而糖代謝正常的產婦占比64.50%，經Logistic回歸方程分析顯示，年齡、確診時BMI、OGTT 2 h PG、家族糖尿病史和血脂異常是造成糖代謝異常的危險因素，因此更需加強GDM產婦在上述因素方面的關注，及時采用有效干預措施，避免糖代謝異常癥狀的發(fā)生。以血脂異常為例，目前臨床對于血脂異常影響糖代謝轉歸的研究較少，但已知在女性正常妊娠狀態(tài)下，母體為了滿足胎兒生長發(fā)育的需求，會增強腸道吸收脂肪的能力，進而導致以TG為代表的血脂指標水平升高，此現(xiàn)象屬于一種正常代償生理現(xiàn)象[10-11]。目前，有研究認為產后發(fā)生糖尿病的機制與2型糖尿病的發(fā)病機制一致，但臨床至今尚未對2型糖尿病發(fā)病機制完全闡明，主要認為與機體胰島素抵抗有關，并伴有胰島素進行性分泌不足的現(xiàn)象；對于2型糖尿病患者而言多存在血脂代謝紊亂的情況，因此，本研究推測血脂的代謝紊亂也會直接影響產后糖代謝的轉歸；故而對于GDM患者不僅要重視孕期血糖監(jiān)控，還要重視其孕期血脂的監(jiān)測和管理[12-13]。此外，GDM除影響產婦自身外，對其子代同樣存在較為不利的影響。經本研究隨訪5年發(fā)現(xiàn)，病例組子代在身高方面與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但其病例組子代體重、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、TSF、SSF、空腹血糖、TC、TG和LDL-C水平均高于對照組子代，HDL-C低于對照組子代（P＜0.05），由此可見，病例組子代發(fā)生肥胖、血壓升高等的風險更高，推測其原因可能與巨大兒出生比例增加有關，由此表明需關注GDM產婦子代的生長發(fā)育情況，在其出生后及時給予正確的喂養(yǎng)指導和干預，從而降低兒童肥胖的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，GDM產婦受年齡、確診GDM時BMI、OGTT 2 h PG、家族糖尿病史和血脂異常因素的影響不僅易引發(fā)產后糖代謝異常現(xiàn)象，還會對其自身及子代中遠期健康發(fā)育產生不利影響，肥胖、高血壓等疾病的發(fā)生風險增高。目前對常住居民開展的免費基本公共衛(wèi)生服務，孕婦、兒童、2型糖尿病患者作為重點人群，能夠常規(guī)得到基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生定期免費健康管理服務，因此有必要將公共衛(wèi)生資源整合，建立起醫(yī)院－社區(qū)GDM產后母子一體化健康管理新模式，實現(xiàn)對GDM患者及其子代進行長期的隨訪及健康管理，為預防DM尋找可能的途徑。