焦 燕,豐 雪,鞏偉玲

（山東省青州市中醫(yī)院,山東 濰坊 262500）

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎主要表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)腫大、疼痛,好發(fā)于11～15歲青少年,男性發(fā)病率高于女性[1]。西醫(yī)以改善飲食習(xí)慣、控制體質(zhì)量、調(diào)整運(yùn)動方式為基礎(chǔ)治療方法,發(fā)作時(shí)采用支具膝關(guān)節(jié)制動,病情嚴(yán)重者可聯(lián)合非甾體抗炎藥物口服、糖皮質(zhì)激素封閉治療。由于脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者皆為學(xué)齡兒童,支具膝關(guān)節(jié)制動影響其就學(xué),故難以實(shí)施;非甾體抗炎藥物口服存在胃腸道反應(yīng)及肝功能損傷等不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素封閉則易誘發(fā)骨壞死,治療依從性較差。針對學(xué)齡兒童這一特殊群體,臨床亟須制訂高效、簡單、安全的治療方案。中醫(yī)外治法治療運(yùn)動系統(tǒng)疾患效果滿意[2],其治療方法簡單、安全,有些項(xiàng)目甚至可居家自行操作。本研究采用自擬涼血化瘀膏治療脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年11月在青州市中醫(yī)院門診治療的脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者92例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組46例。對照組男32例,女14例;年齡10～17歲,平均（12.22±1.63）歲;病程4～12個(gè)月,平均（5.81±0.71）個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為16.4～23.1 kg/m2,平均（20.19±2.13）kg/m2;發(fā)病部位:單側(cè)17例,雙側(cè)29例。觀察組男30例,女16例;年齡10～17歲,平均（12.14±1.67）歲;病程3～12個(gè)月,平均（5.72±0.69）個(gè)月;BMI為16.0～23.7 kg/m2,平均（19.84±2.23）kg/m2;發(fā)病部位:單側(cè)15例,雙側(cè)31例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號:2019-05-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。①多見于脛骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合且多動的青少年,男性多于女性。②多雙側(cè)發(fā)病,大部分患者有外傷或劇烈運(yùn)動史。③脛骨結(jié)節(jié)疼痛,劇烈運(yùn)動后疼痛加重。④脛骨結(jié)節(jié)腫大、壓痛,抗阻伸膝試驗(yàn)陽性。⑤X線片、CT顯示:脛骨結(jié)節(jié)骨骺骨質(zhì)致密,外形不規(guī)則,甚至碎裂。⑥符合瘀熱入絡(luò)型證候的分類標(biāo)準(zhǔn),癥見脛骨結(jié)節(jié)處腫脹凸起,紅腫灼熱,活動后痛劇,舌暗紅,苔薄黃,脈數(shù)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≤18歲;疼痛較重,視覺模擬評分法（VAS）評分≥6分;2周內(nèi)未采用其他口服藥物及外治法治療者;未同時(shí)參與其他疾病臨床研究者;患者及監(jiān)護(hù)人知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療,或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;下肢骨折、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉受損及膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染、結(jié)核者;對本研究所用藥物存在禁忌證者;有皮膚病者;依從性差,不能按要求完成全療程治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990291,20 g∶0.2 g）外涂治療,以脛骨結(jié)節(jié)為中心涂抹乳膠劑,面積覆蓋整個(gè)腫痛部位,厚度2 mm,每日清晨起床后、夜晚臨睡前各涂抹1次,每次保留30 min。2周為1個(gè)療程。

2.2 觀察組 患者每日清晨涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（方法同對照組）,夜晚臨睡前采用外敷自擬涼血化瘀膏治療。具體方法如下:大黃、黃柏、莪術(shù)、三棱各等份,研末后過120目篩備用,治療時(shí)取20 g藥粉并加入雙氯芬酸二乙胺乳膠劑10 g調(diào)為膏劑,涂抹患處后用脫敏敷貼覆蓋,第2日清晨清除。治療過程中患者膝前區(qū)皮膚如出現(xiàn)瘙癢、皮疹等,應(yīng)外涂醋酸氟輕松乳膏（天津太平洋制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020838,10 g∶2.5 mg）,嚴(yán)重者終止外敷治療。每晚治療1次。2周為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①VAS評分。分值0～10分,0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛,分值越高表明疼痛程度越重[4]。②簡明健康調(diào)查量表（SF-36）評分。該量表總分為100分,分值越高表明整體健康狀態(tài)及日常生活活動能力越好[5]。③安全性指標(biāo)。檢測兩組患者治療過程中肝腎功能情況,以及患者膝前區(qū)皮膚是否出現(xiàn)瘙癢、皮疹等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。治愈:膝前區(qū)疼痛、腫脹消失（VAS評分為0分）,正常體育活動后無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):膝前區(qū)疼痛、腫脹明顯減輕（VAS評分≤2分）,體育活動后偶有復(fù)發(fā);未愈:膝前區(qū)疼痛仍重（VAS評分＞2分）,無法參與體育活動?？傆行剩剑ㄖ斡棉D(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率為97.83%（45/46）,高于對照組的82.61%（38/46）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者臨床療效比較

（2）VAS、SF-36評分比較 治療前,兩組患者VAS、SF-36評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者VAS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;兩組患者SF-36評分高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者治療前后視覺模擬評分法、簡明健康調(diào)查量表評分比較（分,±s）

表2 兩組脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者治療前后視覺模擬評分法、簡明健康調(diào)查量表評分比較（分,±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 視覺模擬評分法評分 簡明健康調(diào)查量表評分觀察組 46 治療前 6.89±1.65 48.52±5.69治療后 1.55±0.43△▲ 84.60±7.24△▲對照組 46 治療前 7.05±1.61 49.21±5.72治療后 2.72±0.83△ 70.87±6.57△

（3）安全性指標(biāo)比較 兩組患者治療過程中肝腎功能均未見異常,膝前區(qū)皮膚未見瘙癢、皮疹等。

4 討論

脛骨結(jié)節(jié)骨骺愈合前,骨骺與脛骨靠骺板連接,由于骺板的阻擋,周圍組織缺少豐富的毛細(xì)血管網(wǎng),且抗拉力差,而股四頭肌發(fā)育良好、收縮力大,加之青少年運(yùn)動量大,與脛骨連接薄弱的脛骨結(jié)節(jié)骨骺在髕韌帶過度牽拉下易碎裂、缺血、缺氧,導(dǎo)致局部疼痛、腫脹等癥狀[6-7]。該病具有自限性,17～18歲脛骨結(jié)節(jié)骨骺與脛骨近端愈合后,大部分患者癥狀緩解[8]。然而,部分患者骨骺與脛骨愈合后膝前區(qū)仍持續(xù)疼痛,甚至繼發(fā)髕骨高位、膝關(guān)節(jié)過伸等,最終采取手術(shù)治療[9]。因此,積極治療脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎不僅能減輕患者的臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,還可以減少并發(fā)癥,降低手術(shù)率。該病主要發(fā)生于學(xué)齡兒童,在減輕疼痛、改善功能的同時(shí),簡化治療、縮短療程為治療的關(guān)鍵[10]。中醫(yī)外治法因具有操作簡單、安全、高效的特點(diǎn),故成為治療脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎的療法之一。

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎歸屬中醫(yī)“傷筋”“骨蝕”等范疇?！爸T筋者,皆屬于節(jié)”,脛骨結(jié)節(jié)位于膝關(guān)節(jié)旁筋骨交匯之處,小兒肝腎未實(shí),形氣未充,骨骺與骨干連接脆弱,而股四頭肌、髕韌帶等“筋”的發(fā)育相對成熟,當(dāng)膝關(guān)節(jié)跌仆閃挫或過度活動時(shí),“筋”的強(qiáng)力牽拉容易引發(fā)骨骺損傷,導(dǎo)致氣血凝滯,氣滯為腫,血瘀為痛。小兒為純陽之體,易于化熱,故臨床多發(fā)為熱盛血凝之證。本研究所用自擬涼血化瘀膏中莪術(shù)、三棱味辛、苦,歸肝、脾經(jīng),具有行氣破血、消積止痛之功,其中三棱專于破血,莪術(shù)專于行氣,因兩者性味、歸經(jīng)、功效相似,臨床常作為對藥相須為用。大黃、黃柏性寒,味苦,可清熱涼血,攻積瀉下,通經(jīng)逐瘀。諸藥配合,共奏清熱涼血、破瘀止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,三棱、莪術(shù)可通過多種途徑改善血循環(huán),調(diào)節(jié)脂代謝和炎性反應(yīng)[11],具有抗血小板聚集、抗癌、抗氧化、抗病毒、抑菌等作用[12];大黃具有降低血脂、抗血栓、抗過敏、抗衰老、抗癌、抗氧化活性、清除自由基、抑制細(xì)胞凋亡的作用[13-14];黃柏具有抗菌、抗炎、抗氧化活性、清除自由基、降血脂、降血壓、抗癌、調(diào)節(jié)免疫等作用[15-16]。雙氯芬酸二乙胺乳膠劑具有抑制前列腺素合成的作用,是國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會優(yōu)先推薦的治療骨關(guān)節(jié)炎的外用非甾體抗炎藥[17],既有消炎鎮(zhèn)痛的作用,又可作為賦形劑調(diào)制藥膏,其所含的促滲劑還能促進(jìn)中藥有效成分的吸收[18]。

中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療體系的重要組成部分,其與內(nèi)治法遵循相同的理論依據(jù),采用相似的藥物,不同的僅為“法”[19],正是“法”的不同,避免了藥物對消化系統(tǒng)的刺激及對肝腎功能的損傷,并使藥物直達(dá)病所,提高單位藥物的生物利用率[20]。加之本研究采取的軟膏外涂方法操作簡單,適宜居家自行操作。

本研究結(jié)果表明,治療后兩組患者VAS、SF-36評分均較治療前明顯改善,且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）;觀察組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,提示自擬涼血化瘀膏治療脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎療效顯著,可緩解患者的疼痛癥狀,改善其生活質(zhì)量。

綜上所述,自擬涼血化瘀膏治療脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎療效肯定,且操作方便、安全,家長可居家自行操作,適合學(xué)齡兒童使用。本研究缺少客觀指標(biāo)的支持,今后應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究,提高研究結(jié)論的可信度,并優(yōu)化藥物組成,以提高臨床療效。