景東帥 袁鵬飛 董帥軍

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科 洛陽 471000)

肝門部膽管癌是膽管癌的主要類型，約占所有膽管癌的60%，該腫瘤體積小、生長緩慢、局部浸潤強、預(yù)后差，且腫瘤進展期間易侵犯肝門部的門靜脈及肝動脈[1]。手術(shù)切除是臨床治療肝門部膽管癌的主要方法，但腫瘤侵犯、細胞浸潤明顯，使手術(shù)切除率降低，根治性切除率僅在30%～50%[2]。因此對中晚期或喪失根治切除術(shù)機會患者，臨床多采用R1/R2切除、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)、膽道支架植入等方法進行治療。尤其是隨著介入放射技術(shù)的發(fā)展，使肝門部膽管癌介入治療取得極大進展，為了進一步提高肝門部膽管癌的治療效果，本研究對肝門部膽管癌患者分別采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)與膽道支架植入治療，比較不同手術(shù)治療效果，旨為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月期間收治的65例肝門部膽管癌患者，按數(shù)字隨機抽取分為對照組(32例)和觀察組(33例)。對照組32例中男18例，女14例；年齡40～74歲，平均年齡(59.86±3.82)歲；膽管癌Bismuth-Corlete分型：I型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例；肝功能Chlid-Pugh分級：A級20例，B級12例。觀察組33例中男20例，女13例；年齡40～75歲，平均年齡(60.15±3.91)歲；膽管癌Bismuth-Corlete分型：I型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型12例；肝功能Chlid-Pugh分級：A級18例，B級15例。兩組患者基線資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可對比。

納入標準：(1)入組患者經(jīng)表現(xiàn)、CT、MRI、穿刺病理等綜合檢查確診為肝門部膽管癌[3]；(2)患者肝內(nèi)無腫瘤轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；(3)既往無放化療史；(4)患者臨床資料完整；(5)患者對研究知情，并簽署同意書。排除標準：(1)伴嚴重的心肝肺功能異常；(2)肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移；(3)伴肝硬化、心腦血管疾病、腹水及腎臟疾病者；(4)伴其他腫瘤者。

1.2 方法

兩組患者治療前進行肝、腎、血尿常規(guī)檢查，對照組采用膽道支架植入治療，患者取左側(cè)俯臥位，十二指腸鏡做內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)，明確梗阻位置、程度及范圍，將導(dǎo)絲置入膽道并超過梗阻部位，擴張膽道狹窄部位，置入金屬支架(長徑6～8cm)、塑料支架(8.5～10Fr)，支架兩端超過梗阻部位1cm以上。觀察組采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療，患者取仰臥位，在超聲引導(dǎo)下明確穿刺部位，選擇合適的目標導(dǎo)管，對穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，置入8F導(dǎo)管，建立操作通道，做膽管外引流，宜做肝葉單側(cè)引流，確保引流通暢。兩組手術(shù)操作由同一組經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的手術(shù)、麻醉醫(yī)師操作。兩組患者術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥預(yù)防，出院后進行電話及門診隨訪，術(shù)后每3個月隨訪1次。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者首次插管引流成功率；(2)比較兩組患者肝功能變化：在患者術(shù)前、術(shù)后7d采集患者晨起靜脈血5mL，靜置20min，離心處理5min，3000r/min，采用全自動生化分析儀(7170型，日本株式)測定肝功能相關(guān)指標，包括血清堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽汁酸(TBA)及總膽紅素(TBIL)，由操作人員嚴格按照說明書操作，正常范圍：ALT為0～40U/L、ALP為53～128U/L、TBIL為5.1～19.0μmol/L、TBA為0·10μmol/L；(3)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后膽道出血、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)比較兩組患者手術(shù)每天引流量及住院時間；(5)生存率：兩組患者均定期隨訪24個月，記錄患者術(shù)后12個月、24個月的生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組首次插管引流成功情況

觀察組患者術(shù)后首次插管引流成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者首次插管引流成功情況比較[n(%)]

2.2 兩組肝功能比較

兩組患者術(shù)前肝功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后肝功能指標較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后肝功能指標低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組手術(shù)引流及住院時間比較

兩組患者每天手術(shù)引流量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)引流及住院時間比較

2.5 兩組患者術(shù)后生存率比較

兩組患者術(shù)后12個月、24個月生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生存率比較[n(%)]

3 討論

肝門部膽管癌患者的預(yù)后較差，腫瘤完整切除術(shù)后患者中位生存期僅為30～46個月，5年生存率在25%～40%[4～5]。但患者疾病早期無明顯表現(xiàn)，多數(shù)患者在確診后疾病已逐漸進展至中晚期，進而增加手術(shù)難度，手術(shù)根除率低。因此臨床在治療肝門部膽管癌時，多通過膽道引流術(shù)解除梗阻性黃疸、肝損害，以期延長患者生存時間，為手術(shù)、支架植入及放化療治療提供堅實的前提條件。目前膽道支架植入及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)是常用的膽道引流術(shù)，其中膽道支架植入是姑息性治療選擇之一，內(nèi)鏡下操作安全有效、定位準確，可重復(fù)性操作，能有效解除膽道中低位惡性梗阻[6]。但膽道支架植入無法實現(xiàn)多支狹窄引流，單支支架植入減黃效果不明顯，未引流的膽汁因引流不暢而導(dǎo)致膽管炎、肝膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)是基于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影技術(shù)發(fā)展起來的介入性微創(chuàng)技術(shù)，對膽管癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤有顯著效果，而且患者術(shù)后病情穩(wěn)定，生存時間明顯延長[7]。

本組研究，觀察組患者術(shù)后首次插管引流成功率96.97%高于對照組的75.00%，膽管癌Bismuth-Corlete分型Ⅳ型穿刺引流成功率100.0%高于對照組的50.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其結(jié)果表明了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)具有較高的手術(shù)穿刺引流成功率。據(jù)鄧毅磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流和內(nèi)外引流術(shù)都能迅速有效的緩解黃疸癥狀，引流效果相當。姜靜華等[9]研究表明超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸有較高的穿刺成功率，且穿刺次數(shù)少，并發(fā)癥少、疼痛輕。因此多結(jié)果再次證實了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的治療有效性。分析原因是膽道支架植入對高位膽道梗阻缺乏效果，而且支架植入時需要先做膽道狹窄擴張，若膽道擴張不充分，則會增加第二根支架植入難度，導(dǎo)致手術(shù)成功率降低。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)對高位膽道梗阻效果較好，術(shù)中無需切開乳頭，可保留患者術(shù)后括約肌功能，避免腸液反流，適用性廣、對設(shè)備要求不高，更具應(yīng)用效果；同時經(jīng)肝穿刺置入導(dǎo)管，置入路徑短，力距短，彎度小，導(dǎo)絲置入方便，故能提高穿刺治療成功率[10]。本組研究，觀察組、對照組患者術(shù)后12個月、24個月生存率以及術(shù)后并發(fā)癥、膽汁引流量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果證實了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)有較高的安全性，且患者預(yù)后良好。由于肝門部膽管癌患者因黃疸會引起全身器官功能障礙，此時采用兩種膽道引流技術(shù)，可及時充分膽汁引流，短時間內(nèi)解除黃疸，減輕膽道梗阻，并能阻止惡性腫瘤對機體的侵犯，改善患者生存質(zhì)量。

肝功能損害是肝門部膽管癌患者常見病理損害，是影響患者預(yù)后、生存質(zhì)量的主要病因。本組研究，兩組患者術(shù)后肝功能指標ALP、ALT、TBA及TBIL較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后肝功能指標低于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明兩種膽道引流技術(shù)可改善患者術(shù)后肝功能，減黃效果及膽道梗阻解除效果達到預(yù)期。分析原因是膽道支架植入，無法實現(xiàn)多支狹窄引流，單支支架植入減黃效果不明顯；雙支支架引流操作難度高，而且對高位梗阻擴張不充分，使術(shù)后肝功能改善不明顯；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)采用雙側(cè)膽管同時引流技術(shù)，可相應(yīng)增加引流范圍，故而能減退黃疸，改善患者術(shù)后肝功能；同時該引流技術(shù)的引流管直徑較粗、引流成功率高，可隨時調(diào)整引流位置，引流充分，若左右肝管未連通，可進行雙側(cè)肝管置管，或采用多根置管引流，以此能提高引流充分量，減輕黃疸。但采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)時，對患者肝內(nèi)膽管的要求較高，術(shù)前需要選擇合適的靶導(dǎo)管，通常膽汁引流術(shù)時的穿刺導(dǎo)管直徑應(yīng)超過4mm，若靶膽管不足4mm，為了充分引流，需要選擇其他引流方法。而且經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)需要外置引流管、引流袋，會影響患者的生存質(zhì)量，但本研究尚未探討。

綜上所述，膽道支架植入、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療肝門部膽管癌均有較高的臨床效果，遠期生存率相當，并發(fā)癥較少。但經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)穿刺引流成功率高，尤其是對Ⅳ型患者，穿刺引流充分，并能明顯改善患者肝功能，應(yīng)用意義高。但本研究尚有不足，研究樣本量少，使研究結(jié)果數(shù)據(jù)存在偏倚，且對患者的生存質(zhì)量未進行探索，仍需以后研究擴大樣本量、設(shè)計前瞻性隨機對照試驗，以此明確經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的治療價值。