●浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉達(dá)人

多名病友曾向我提出他們自己閱讀過或聽說過有關(guān)膽囊切除術(shù)后會增加結(jié)腸癌發(fā)病率的報道。那么真相如何？讓我們來了解一下這些報道吧。

膽囊切除會增加結(jié)腸癌發(fā)病率這個觀點，最早提出是在距今40年的1981年，英國學(xué)者Turnbull在對倫敦惠靈頓醫(yī)院的大腸癌患者進(jìn)行回顧性分析后，首次提出膽囊切除術(shù)后會增加女性罹患大腸癌尤其是直腸癌的風(fēng)險，并且分析膽鹽/細(xì)菌理論可能是其產(chǎn)生的原因。此言論一出，在學(xué)術(shù)界引起了軒然大波，之后全世界眾多學(xué)者紛紛對二者間的關(guān)系進(jìn)行了眾多研究和探討，所得結(jié)論卻不盡一致。

支持者認(rèn)為：膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的機制，大多是因為膽囊切除后，膽汁在整個晝夜期間呈持續(xù)、低流量進(jìn)入腸道，單位時間內(nèi)膽汁輸出量增多，滯留在腸道的時間延長，腸肝循環(huán)增多，使得總膽酸池中次級膽酸的比例增加。次級膽酸中的去氧膽酸和酮膽酸可轉(zhuǎn)化為20-甲基膽蒽，后者是一種致癌物。由于膽囊切除后的膽酸和膽鹽腸肝循環(huán)增加，因而膽鹽去羥基化產(chǎn)生的致癌代謝產(chǎn)物也會增多。腸黏膜與次級膽酸及其代謝產(chǎn)物接觸增多，可導(dǎo)致腸黏膜損害及黏膜細(xì)胞增生、間變，最終導(dǎo)致癌癥發(fā)生。

反對者認(rèn)為：膽石癥和結(jié)腸癌均為常見病，在西方國家尤為高發(fā)，且都與飲食因素有關(guān)，因而結(jié)腸癌發(fā)生的危險性不能僅僅看做由膽囊切除引起。學(xué)者Sandler 等提出，結(jié)腸癌危險性增加的因素是既已存在的，在膽囊切除之前就已經(jīng)形成，而非單純膽囊切除所致。學(xué)者Reid 等通過對35 篇有關(guān)結(jié)腸癌和膽囊切除的文獻(xiàn)meta分析發(fā)現(xiàn)，二者相關(guān)程度非常微小，并指出那些認(rèn)為二者有關(guān)聯(lián)的研究者可能與其偏差或偏見有關(guān)。學(xué)者Todoroki 和Altieri 等研究也表明，膽囊切除術(shù)并非結(jié)腸癌的危險因素，更否定了那種認(rèn)為有膽囊切除史的女性更易患結(jié)腸癌的觀點。

韓國成均館大學(xué)應(yīng)用前瞻性的方式，對4626例體檢者進(jìn)行B超和腸鏡的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊息肉和結(jié)腸的新生物有著相同的危險因素，如肥胖、糖尿病和代謝性疾病，從而造成了二者之間的聯(lián)系，從統(tǒng)計學(xué)上明確了膽囊息肉和結(jié)腸的新生物之間的密切相關(guān)性。

既往世界上關(guān)于膽囊切除和結(jié)腸癌的報道雖然比比皆是，但絕大多數(shù)是單純回顧性觀察研究，且在接受膽囊切除術(shù)的人群中，膽囊結(jié)石合并膽囊炎的比例大大高于膽囊新生物（癌前病變）的比例，因此忽略了膽囊新生物和結(jié)腸新生物之間的高度相關(guān)性。

由于缺乏大規(guī)模多中心的隨機對照研究，結(jié)腸癌與膽囊切除術(shù)之間的關(guān)系目前仍是懸而未決。為明確二者的關(guān)系，還應(yīng)在如下幾個方面繼續(xù)努力：

（1）在更大范圍內(nèi)采用正推法和逆推法進(jìn)行調(diào)查、隨訪。

（2）調(diào)查膽石癥高發(fā)區(qū)人群的結(jié)腸癌發(fā)病率，尤其注意膽囊切除與結(jié)腸癌的相對危險性，同樣地調(diào)查結(jié)腸癌高發(fā)區(qū)或高發(fā)人群其膽石癥及膽囊切除的人群比例。

（3）從臨床研究角度，觀測膽石癥或非膽石癥患者在膽囊切除與未切除狀態(tài)下的膽汁、糞便及血液中膽鹽及其代謝產(chǎn)物的變化，比較二者的關(guān)系。

（4）從實驗研究角度觀察正常膽汁與病理膽汁（成石膽汁）在膽囊切除或未切除狀態(tài)下的代謝變化及其對結(jié)腸黏膜不同部位的影響。

總之，膽囊切除是否與結(jié)腸癌之間存在因果關(guān)系目前尚無定論。對于有明確手術(shù)指征需行膽囊切除術(shù)的患者來說，大可不必恐慌。雖然慢性膽囊炎所造成的病理性膽汁是否對結(jié)腸癌的發(fā)生有促進(jìn)作用，現(xiàn)在還不得而知，但膽囊新生物和結(jié)腸癌之間的關(guān)聯(lián)已被證實，忽略了膽囊新生物和結(jié)腸癌之間的高度相關(guān)性，而單純談?wù)撃懩仪谐g(shù)和結(jié)腸癌的聯(lián)系是不科學(xué)的。