蔡 昊，李開龍，龐云峰，孫自強，靳 松

1 濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濟寧 272067

2 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，山東 濟寧 272029

3 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟寧 272029

May-Thurner綜合征（May-Thurner syndrome，MTS）又稱髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），與左側(cè)髂總靜脈長期受壓而致管腔的狹窄或者閉塞有關(guān)[1]。MTS的確切患病率尚不清楚，因為大部分患者沒有癥狀，越來越多的證據(jù)表明MTS并不罕見。一項對非靜脈疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)，66%的患者左側(cè)髂總靜脈受壓率超過25%，而24%的患者左側(cè)髂總靜脈受壓率超過50%[2]。因此，左側(cè)髂總靜脈受壓可能是常見的解剖學表現(xiàn)。20~40歲女性MTS的發(fā)病率更高[3]。MTS阻礙了下肢血液的回流，并影響了靜脈功能，通常有兩種臨床表現(xiàn)：急性深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和慢性靜脈功能不全[4]。MTS的病理變化會隨著時間的推移而加重，因此，早期識別尤為重要。目前，尚無標準化的臨床或影像學診斷方案診斷MTS。隨著對MTS的愈加重視和新設(shè)備的研發(fā)，新的影像學檢查手段也逐漸增多，為了提高對MTS影像學診斷的認識，本文對MTS的影像學診斷進展進行綜述。

1 超聲

雙功能超聲具有無創(chuàng)、易操作的特點，是下肢靜脈功能不全和DVT的初始診斷手段，也是評估MTS的初始測試工具，并且能確定下肢靜脈功能不全的原因、位置和嚴重程度。健康肢體靜脈具有5個多普勒特征：自發(fā)性、周期性、乏氏動作時血流中斷、擠壓遠端肢體時血流信號增強及單向回心血流。一般先通過灰階圖像和異常多普勒信號來識別狹窄部位，其中，灰階圖像可直接測量血管直徑，異常多普勒信號包括狹窄后湍流、血流增快和血流反向等[5-7]。然后根據(jù)狹窄后段和狹窄前段的峰值靜脈血流速度比以及髂總靜脈最大受壓部位的靜脈直徑與未受壓髂總靜脈直徑的比值來確定狹窄程度。顯著狹窄定義為峰值靜脈血流速度比大于2.5或靜脈橫截面面積縮小75%[5]。

Villalba和Larkin[8]的研究認為雙功能超聲可用于篩查髂靜脈狹窄或閉塞，髂總靜脈直徑≤8 mm與狹窄程度≥50%顯著相關(guān)。由于髂靜脈位置較深，可能被腹壁脂肪和腸內(nèi)氣體遮擋，因此，超聲在顯示髂靜脈異常方面存在很大的局限性[9]。另外，超聲檢查髂靜脈通常缺乏間接表現(xiàn)，如股總靜脈血流反向和無呼吸相關(guān)的時相變化診斷MTS的靈敏度分別僅為7.9%和23.7%[10]。雖然經(jīng)陰道超聲可以確定女性髂內(nèi)靜脈的病理性反流情況，但它不能清晰地顯示髂總靜脈，因此，對于MTS并不是一個實用性強的診斷工具[11]。髂靜脈支架置入術(shù)是癥狀性MTS的首選治療方案，盡管髂靜脈支架置入術(shù)的技術(shù)成功率和近中期通暢率高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，但定期隨訪、早期發(fā)現(xiàn)髂靜脈支架狹窄及閉塞仍值得臨床關(guān)注。靜脈造影和血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可明確支架狹窄或閉塞的位置、程度，但由于其屬于有創(chuàng)性操作，限制了其在隨訪過程中的應用。由于支架具有良好的顯影特性和徑向支撐力，超聲可檢測到髂靜脈支架及其內(nèi)部血流的狀態(tài)，協(xié)助診斷支架狹窄或閉塞，因此，臨床上通常通過超聲檢查對患者進行隨訪，但目前尚無充分依據(jù)[12]。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）通過靜脈注射高回聲特性的微泡（直徑小于1 μm的封裝氣泡）來提高目標組織與其周圍組織之間的超聲對比度，可增強目標組織信號，提高圖像分辨率，極大地提高超聲成像的應用范圍、靈敏度和特異度。CEUS已廣泛應用于肝癌、前列腺癌和乳腺癌等惡性腫瘤的影像學診斷。與計算機斷層掃描（computer tomography，CT）和磁共振（magnetic resonance，MR）相比，CEUS具有實時成像、便攜、無腎毒性、減少對金屬偽影和運動偽影的敏感性等優(yōu)點，但與常規(guī)超聲一樣均受限于儀器的主觀性和對檢查者的依賴性[13]。CEUS對血管病變的檢出率高于普通超聲，與CT血管造影相當，已成功應用于頸動脈疾病和血管內(nèi)動脈瘤修補術(shù)后內(nèi)漏的診斷及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的術(shù)后隨訪[14]。Liu等[15]的研究認為CEUS對髂靜脈支架置入術(shù)后支架狹窄的診斷準確度優(yōu)于普通超聲。

2 計算機斷層掃描靜脈成像（computer tomography venography，CTV）

CTV分為間接和直接法。傳統(tǒng)的間接法是經(jīng)肘靜脈注入造影劑，簡單易行，使用最多，但存在造影劑用量大、靜脈管腔內(nèi)濃度低、延遲時間不易掌握等缺點。直接法是經(jīng)雙側(cè)足背靜脈高壓注入造影劑，具有造影劑使用劑量少、管腔內(nèi)濃度高的優(yōu)勢，是近年來逐漸開始研究并使用的檢查方法，但易出現(xiàn)管腔充盈不良、線束硬化偽影等現(xiàn)象。相較于雙功能超聲，CTV可觀察到較小直徑或閉塞的靜脈血管，在解剖層面能清晰地顯示壓迫部位、狹窄程度和周圍的側(cè)支血管。研究發(fā)現(xiàn)，CTV不僅對操作者的依賴性較小，檢查時間短，還可排除盆腔腫瘤、腹腔積液等其他壓迫因素[16-17]。

MTS常見的CTV表現(xiàn)如下：右側(cè)髂總動脈壓迫左側(cè)髂總靜脈，受壓段髂總靜脈管腔狹窄或閉塞，伴有盆腔側(cè)支靜脈顯影；當合并血栓時，可表現(xiàn)為髂靜脈完全閉塞，近端不顯影，遠端擴張或髂靜脈中心及邊緣出現(xiàn)充盈缺損。若整段髂靜脈受累，則將狹窄段與對側(cè)靜脈的直徑進行比較。通常認為髂靜脈支架置入的影像學標準是髂靜脈狹窄程度超過50%[6,10]。椎旁靜脈和髂內(nèi)靜脈的直徑增粗等間接征象也能協(xié)助診斷髂靜脈受壓。10 mm切面厚度的CT圖像無法顯示管腔內(nèi)網(wǎng)狀物，瘢痕、靜脈壁增厚，部分管腔閉塞等早期征象，而3~5 mm切面厚度的CT圖像可以顯示上述解剖細節(jié)。早期檢測至關(guān)重要，若不能及時發(fā)現(xiàn)并治療，病變則進一步發(fā)展，將影響下肢靜脈回流，最終出現(xiàn)下肢靜脈功能不全。CTV對MTS的診斷具有較高的靈敏度和特異度[18]。CTV三維重建不僅能準確診斷病變，還可協(xié)助判斷支架規(guī)格和錨定區(qū)[17]。

CTV是診斷MTS的有效工具，但還需要更多的研究來評價其靈敏度和特異度。CT簡便易行，可以用于帶有金屬植入物的患者，但妊娠、腎功能損傷患者中的使用受限，可以考慮磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）。

3 MRV

MRV屬于非侵入性檢查，不依賴于操作者，能夠識別靜脈狹窄或閉塞、側(cè)支血管[19]。與CTV不同，增強MRV具有良好的軟組織分辨率，可以顯示腔內(nèi)網(wǎng)狀物、部分閉塞和靜脈壁增厚情況。MRV的多平面成像能力使其非常適合于盆腔靜脈的可視化，越來越多的研究提倡使用MRV確診MTS[20-23]。

靜脈內(nèi)無造影劑充盈提示管腔閉塞，無造影劑充填的靜脈橫截面積大于70%提示管腔明顯狹窄。由于沒有直接與DSA進行比較，目前尚不清楚MRV診斷MTS的靈敏度和特異度，因此，不應該用MRV代替DSA。相同患者在短時間內(nèi)重復進行MRV檢查時，左側(cè)髂靜脈受壓程度差異較大，一項回顧性研究結(jié)果顯示，在兩次MRV檢查中，靜脈的平均受壓程度變化了19.6%，受壓程度的變化范圍從增加11.7%到減少68.8%[24]。這種差異可能與患者的水化狀態(tài)和體位變化有關(guān)。檢查前，長時間禁食可使患者脫水，進而導致靜脈塌陷，從而可能會被誤診為靜脈狹窄。仰臥位掃描也會導致靜脈變窄。在一項患者體位和水化狀態(tài)對靜脈影響的研究中，俯臥位的靜脈面積較仰臥位的靜脈面積大，水化后股總靜脈面積進一步增大[25]?；颊呖梢杂陟o脈檢查前進行補液，并于檢查期間保持俯臥位，從而避免假陽性結(jié)果。

MRV的局限性包括靜脈缺乏連續(xù)性、費用高、檢查時間長及有金屬植入物或腎功能不全者禁止檢查等。若CTV或MRV檢查結(jié)果顯示陰性而臨床高度懷疑MTS，則仍應該通過侵入性成像檢查確診。

4 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

DSA不僅能描繪靜脈輪廓，還可以實時、直觀地測量血流速度，對周圍靜脈或其他盆腔側(cè)支靜脈進行可視化監(jiān)測，并以此規(guī)劃治療方式，既往被認為是診斷MTS的金標準[26]。

常見的MTS造影表現(xiàn)：（1）直接征象。左側(cè)髂總靜脈受壓段橫徑增寬和不同程度的充盈缺損影，受壓段靜脈的前后壁粘連或束帶形成，出現(xiàn)管壁強直；（2）間接征象。盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中側(cè)支靜脈內(nèi)造影劑排空延遲，提示髂靜脈回流不暢。為了提高診斷的準確性，應在標準正位以外的至少兩個垂直切面上進行靜脈造影檢查，如左前斜位、右前斜位和頭足位[27]。

單平面靜脈造影對狹窄度為70%以上的髂靜脈的靈敏度較低。由于獲取清晰的視圖將需要更高劑量的輻射和更多的造影劑，在臨床實踐中通常使用其他方法進行判斷，如靜脈導管測壓，將壓力導絲在體外調(diào)零和定標后，經(jīng)導管送入靶血管，在病變的近端和遠端分別測量壓力。為了獲得更準確的壓力梯度，可以使用更大的導管或鞘管（8~10 F）。病變兩端的壓力增加可能預示著血管的狹窄，側(cè)支和狹窄部位的腔內(nèi)壓力梯度大于3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）被認為是需要治療的嚴重髂靜脈狹窄[23]。與其他診斷方法不同，DSA通常作為血管內(nèi)介入治療的一部分。

5 IVUS

1989年，Bom等[28]的研究將IVUS用于診斷動脈粥樣硬化及指導冠狀動脈介入治療。Mintz等[29]的研究認為IVUS具有良好的重現(xiàn)性，可能成為系統(tǒng)評估支架植入操作的金標準。為了提高診斷的準確性，IVUS通常于DSA檢查后進行，對靜脈病變的嚴重程度、范圍及正常髂靜脈的直徑提供準確的估計[30]。經(jīng)IVUS檢查，靜脈橫截面積＜50%是明顯的髂靜脈狹窄。目前，IVUS被普遍認為是診斷MTS的金標準。

高頻率探頭與近距離檢測相結(jié)合使IVUS對目標靜脈的成像分辨率高，這有助于IVUS更精細地檢測在DSA中可能會被遺漏的腔內(nèi)靜脈病變，如網(wǎng)狀物、小梁和嵴[23]。因此，IVUS在評估靜脈狹窄程度、管壁特征、管腔特征及支架貼壁情況等方面優(yōu)于DSA[5]。除了具有更高的靈敏度外，IVUS還可以更精確地測量狹窄靜脈的直徑和橫截面積[17,31]。與IVUS相比，DSA對狹窄率超過70%的髂靜脈閉塞的診斷不準確。Gagne等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，IVUS較多平面靜脈造影可多檢測到30%的明顯髂股靜脈病變。這種差異被歸因于DSA在非圓形的狹窄管腔中視野有限，可能會漏掉高度偏心的病變。

IVUS有助于充分了解病變的范圍和程度，并有助于選擇球囊的大小。IVUS還可指導支架的精確釋放及支架充分覆蓋病變，并避免影響對側(cè)髂總靜脈。當支架置入后，IVUS還可用于評估支架與靜脈壁是否充分貼附[6]。然而，IVUS的圖像質(zhì)量不僅會受到偽影的影響，如鈣化和支架的聲學偽影、彎曲血管中產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)偽影，還受到超聲波反射束的影響[32]。

綜上所述，MTS的識別依賴于臨床和影像學表現(xiàn)，但目前尚無一種影像學檢查方法能夠全面診斷MTS。各診斷方法各有優(yōu)劣，應揚長避短，選擇適合患者的診斷方法，為診療提供參考，使患者受益。