王曉天 ，焦 健 ，張 鄧，彭劍波

1 安徽省立醫(yī)院血管外科，安徽 合肥 230002

2 鳳陽縣人民醫(yī)院血管外科，安徽 滁州 233100

下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成后深靜脈瓣膜破壞、血管閉塞所導(dǎo)致的繼發(fā)性下肢慢性靜脈疾病。研究顯示，20%~50%的急性DVT患者于2年內(nèi)可發(fā)生PTS，其中，5%~10%的患者可發(fā)生嚴(yán)重的PTS，如下肢靜脈性潰瘍、濕疹，嚴(yán)重影響DVT患者的生活質(zhì)量[1]。股腘靜脈段血栓后3個月內(nèi)再通率為50%，1年后再通率達90%，但髂股靜脈完全再通率低于5%[2]。靜脈流出道阻塞及瓣膜破壞所致的下肢靜脈高壓通常會引起慢性炎癥、微循環(huán)異常及淋巴系統(tǒng)異常。目前，PTS的治療方式包括保守治療、外科手術(shù)和腔內(nèi)治療。保守治療方式包括長期穿彈力襪、口服促進靜脈回流的藥物，但其對癥狀嚴(yán)重患者的治療效果并不明顯[3]。外科手術(shù)包括原位髂股靜脈人工血管置換術(shù)、恥骨上自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。原位髂股靜脈人工血管置換術(shù)創(chuàng)傷較大，目前已較少使用。恥骨上自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)被認為是PTS的經(jīng)典術(shù)式，但其遠期通暢率不高，5年一期通暢率僅為43%，二期通暢率也僅為60%。腔內(nèi)治療是指閉塞段髂股靜脈球囊擴張或支架置入術(shù)[4]，其采用腔內(nèi)技術(shù)開通阻塞的髂股靜脈，可明顯降低靜脈高壓，有效緩解下肢癥狀。腔內(nèi)治療因創(chuàng)傷小、技術(shù)成功率高[5-6]、并發(fā)癥少的優(yōu)點被認為是PTS的首選治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 下肢深靜脈PTS的腔內(nèi)治療

1.1 髂股靜脈長段病變的處理

1.1.1 入路方式的選擇

對于病變累及腹股溝韌帶處的患者，若采用股靜脈穿刺，血管鞘植入后通常會覆蓋球囊或支架治療部位，影響治療效果；若采用常規(guī)股部切口，雖然可進行股總靜脈切開血栓段內(nèi)膜剝脫術(shù)，但由于支架不易放置，靜脈壁缺乏支撐，還是會造成髂股靜脈閉塞。對于此類患者，有研究在超聲定位或造影下行腘靜脈穿刺置入血管鞘[7]，這樣不影響對股總靜脈病變的處理，但因為此處距離腹股溝區(qū)較長，導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過近心端閉塞靜脈時支撐力度不夠，通常需要更換為6 F長鞘以提供支撐力。對腘靜脈穿刺困難或股腘段血管較細的病變，采取大腿中段切開入路的方式顯露股靜脈，可術(shù)中處理腹股溝區(qū)病變，提高遠期通暢率。近年來，隨著介入操作技術(shù)的熟練，也可以采用股淺靜脈（中下段）穿刺入路的方式，其優(yōu)點包括不需要改變體位、仰臥位就可以操作，特別適合年老體弱或操作時間較長的患者；操作距離距閉塞段相對較近，易于導(dǎo)管、導(dǎo)絲跟進；拔除鞘管后容易壓迫，有利于術(shù)后護理。對于一些特殊患者，也可采用對側(cè)股靜脈或右頸靜脈入路的方式，合并下腔靜脈閉塞時常需要采取聯(lián)合穿刺入路的方式。

1.1.2 狹窄閉塞段成功率的提高

一般情況下，單彎導(dǎo)管結(jié)合0.035英寸直頭超滑導(dǎo)絲或者V18導(dǎo)絲能夠通過大部分病變。對于特殊病例，手術(shù)操作者的經(jīng)驗、技巧及信心尤為重要，其首先要判斷出閉塞髂股靜脈主干的走行。髂股靜脈血栓形成后因下肢及盆腔側(cè)支廣泛開放，嚴(yán)重干擾對髂股靜脈主干的評估，因此，可以利用如下方式加以識別：（1）熟悉正常髂股靜脈走行及開放的側(cè)支血管，多積累影像學(xué)資料，從不同角度判斷髂股靜脈的走行方向，同時注意辨識代償?shù)难o脈、髂內(nèi)靜脈、椎靜脈、腰靜脈、骶前靜脈；（2）延長造影時間，初始造影時，開放的側(cè)支顯影，延時1~2 s，可使主干顯影；（3）多角度投照或3D靜脈造影，從不同的投照角度觀察血管，分辨是開放的側(cè)支還是病變的髂股靜脈主干。

1.1.3 閉塞段髂靜脈走行的判斷

在長段閉塞病變中，導(dǎo)管、導(dǎo)絲最難通過近端股總靜脈閉塞處、遠端髂總靜脈末端匯入下腔靜脈的閉塞處及髂內(nèi)外靜脈匯合處。當(dāng)對近端閉塞靜脈進行造影檢查時，因造影劑從開放側(cè)支流走，難以判斷閉塞主干的走行方向，這時通過延長造影時間、增加造影劑量的方式可能會發(fā)現(xiàn)細主干；另外，也可根據(jù)髂股靜脈走行進行判斷，采用導(dǎo)管、導(dǎo)絲仔細尋找；對于完全閉塞的股總靜脈，必要時可使用導(dǎo)絲硬頭進行穿刺，每次進入0.5~1.0 cm，突破后可手推造影劑證實是否在靜脈腔內(nèi)，若發(fā)生血管損傷，可退出導(dǎo)管，調(diào)整方向重新應(yīng)用導(dǎo)絲結(jié)合導(dǎo)管探查真腔。導(dǎo)管、導(dǎo)絲造成的靜脈損傷通常無需處理，可結(jié)合90°側(cè)位造影檢查可排除盆腔側(cè)支的干擾，評估主干的走行方向。大部分髂股靜脈并不是全程閉塞，通常有較細的管腔，可以采用導(dǎo)絲成袢技術(shù)于真腔內(nèi)通過，經(jīng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿破后通常無需處理，不影響操作。對于遠端髂總靜脈末端匯入下腔靜脈的閉塞處，調(diào)整單彎管頭端的方向，直頭導(dǎo)絲通常能夠順利進入下腔靜脈；若存在困難，也可使用導(dǎo)絲硬頭短距探查的方法；對于嚴(yán)重閉塞的病變，雖然導(dǎo)絲順利進入，但導(dǎo)管跟進困難，可先使用直徑5~6 mm的球囊擴張近端病變，以利于導(dǎo)管跟進。

1.1.4 支架的選擇及定位

靜脈系統(tǒng)是低壓系統(tǒng)，而且靜脈壁缺乏有效支撐，故球囊擴張后一定要置入支架。對于累及股總靜脈的病變，以往因為擔(dān)心支架跨關(guān)節(jié)放置會導(dǎo)致斷裂或閉塞而僅行球囊擴張或血栓性內(nèi)膜切除術(shù)，但通過隨訪發(fā)現(xiàn)，股總靜脈閉塞率高，并且導(dǎo)致整個髂靜脈支架閉塞，患者癥狀復(fù)發(fā)，從而需要再次進行腔內(nèi)治療。目前，對于股總靜脈病變，多選擇Wallstent支架，跨關(guān)節(jié)放置于股淺靜脈及股深靜脈分叉處，有效保證流入道的通暢，提高支架通暢率，而且不會出現(xiàn)支架斷裂[8]。對于髂總靜脈近下腔靜脈處的病變，通常認為將支架伸入下腔靜脈后不易使支架回縮，而且對側(cè)髂靜脈血栓或阻塞的發(fā)生率僅為1%[9]，這主要是因為Wallstent支架放置于髂總靜脈末端不僅會導(dǎo)致定位較困難，而且若僅超出病變段釋放支架，則容易發(fā)生回縮。國內(nèi)不主張將支架放置于下腔靜脈中，有研究認為將支架永久放置于下腔靜脈中會帶來長期的不確定因素[10]。激光雕刻的管狀支架定位精確，釋放后不易發(fā)生移位。近端定位方式如下：控制進入下腔靜脈的長度，勿覆蓋對側(cè)髂靜脈開口；選用具有緩釋放功能的支架；路圖下定位；對側(cè)股靜脈穿刺造影定位；骨性標(biāo)識；腔內(nèi)超聲定位等。目前，激光雕刻的管狀支架的最大直徑為14 mm，能夠滿足國內(nèi)髂靜脈閉塞患者的要求。通過隨訪，在髂股靜脈長段病變中，Wallstent支架和激光雕刻支架聯(lián)合使用并不影響遠期通暢率。

1.2 并發(fā)癥及遠期療效

Hartung[11]的研究發(fā)現(xiàn)，采取腔內(nèi)治療的PTS患者均未發(fā)生死亡，而且并發(fā)癥發(fā)生率低，常見的并發(fā)癥包括術(shù)中靜脈損傷、支架移位、支架后再血栓等，認為支架置入是一種微創(chuàng)、安全、遠期臨床效果良好、通暢率較高的治療方式。Neglén等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，PTS支架置入后6年一期通暢率、輔助一期及二期通暢率分別為67%、89%、93%；5~10年一期通暢率、輔助一期及二期通暢率分別為66%、70%、77%；PTS支架置入后長期潰瘍愈合率為55%。另外，股腘靜脈流入道再通情況亦影響支架的遠期通暢情況[12]。對于血管細、血流量小的股腘靜脈段，附加臨時性動靜脈瘺，增加髂股靜脈血流量，促進內(nèi)皮化，減少血小板、血細胞附著，減少支架血栓形成，通常于術(shù)后6周進行結(jié)扎。

對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)大隱靜脈瓣膜反流而通過腔內(nèi)治療仍有癥狀的患者，采取大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。理論上，剝脫大隱靜脈可能會加重癥狀，但實際上這種反流的大隱靜脈是非常差的側(cè)支血管，會引起靜脈高壓，而剝脫大隱靜脈有助于癥狀減輕及潰瘍愈合。對于潰瘍不愈的患者則需進行穿通支靜脈結(jié)扎。

2 下肢深靜脈PTS的預(yù)防

近年來，隨著人們對PTS、DVT認識的不斷深入，相關(guān)治療指南不斷更新。然而，既往對于急性下肢DVT的治療一直存在誤區(qū)，認為DVT患者僅需接受抗凝治療（標(biāo)準(zhǔn)治療），不需要清除血栓，但其實血栓未被清除患者的PTS發(fā)生率高于血栓被清除的患者。2008年，血栓清除才受到美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians，ACCP）和美國介入放射學(xué)會（Society of Interventional Radiology，SIR）的重視，第8版ACCP與SIR發(fā)布的抗凝和溶栓循證臨床實踐指南達成共識，建議血栓清除的適應(yīng)證如下：急性廣泛近端DVT（即急性髂股DVT）、身體狀況良好、低出血風(fēng)險及預(yù)期壽命≥1年（Grade 2B）[13]。2007年，一項分析導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thromlysis，CDT）對血栓清除效果的多中心、隨機對照試驗結(jié)果表明，與單純抗凝治療相比，血栓清除能夠明顯提高靜脈遠期通暢率，降低PTS的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，這也證明了CDT治療DVT的有效性和可靠性[14]。2012年，第9版ACCP對DVT溶栓治療方面進行了部分修改，認為CDT優(yōu)于單純抗凝治療，而抗凝治療僅作為輔助手段[15]，這也從側(cè)面反映了對DVT治療的新認識，即突出了保護深靜脈管壁及瓣膜功能、防止PTS發(fā)生的重要性。

對于急性期下肢DVT及髂靜脈狹窄的處理，應(yīng)采用更加積極的治療手段。目前，常用的處理方式包括股靜脈切開后Fogarty球囊導(dǎo)管逆行取栓術(shù)、順行取栓術(shù)[16]；機械性血栓清除術(shù)、超聲消融術(shù)[17]；取栓術(shù)聯(lián)合擠壓驅(qū)栓清除血栓后對髂靜脈病變進行開腹、轉(zhuǎn)流或腔內(nèi)介入處理[18]；采用CDT聯(lián)合髂靜脈球囊擴張支架治療血栓性髂靜脈受壓綜合征[19-21]。上述治療方式對于PTS的預(yù)防，目前尚存在一定的爭議。Notten等[22]的研究結(jié)果顯示，與抗凝治療相比，超聲輔助CDT并未降低PTS的發(fā)生率，但可以明顯改善患者的臨床癥狀及遠期生活質(zhì)量。Huang等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，與CDT相比，經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)能夠更加有效地降低PTS的發(fā)生率。國內(nèi)有研究對溶栓藥物的選擇、使用方法、導(dǎo)管入路以及髂靜脈病變處理指征、時機等方面進行開創(chuàng)性工作，關(guān)于此方面的單中心、前瞻性臨床對照研究認為，CDT聯(lián)合髂靜脈支架治療DVT的效果較好，支架遠期通暢率高，能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，減少PTS的發(fā)生[24-26]。

綜上所述，腔內(nèi)治療PTS具有微創(chuàng)、高效等優(yōu)勢，熟練掌握術(shù)中腔內(nèi)開通技巧有利于提高腔內(nèi)開通閉塞髂股靜脈的成功率，但是，相較于治療PTS，預(yù)防其發(fā)生更加重要。在急性DVT形成時，一期采取機械性血栓清除術(shù)、CDT等措施清除血栓，并同期解決可能存在的髂靜脈病變，有利于降低DVT形成后PTS的發(fā)生率。