孫 瑜，李 慧，趙智儒

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種典型表現(xiàn)形式為心絞痛，患者表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、壓榨性疼痛，可向頸部放射，并且可呈現(xiàn)持續(xù)反復(fù)的發(fā)作［1］。其中微血管性心絞痛是心絞痛患者中的重要分型，患者有典型的勞力型心絞痛癥狀和運動平板試驗陽性以及冠狀動脈血流儲備降低等特點［2］。隨著工作壓力的增加、不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成以及人口老齡化的加快，微血管性心絞痛發(fā)病率持續(xù)升高，嚴(yán)重危害患者的生命健康［3］。既往常規(guī)的西醫(yī)治療主要是以硝酸酯類、血管緊張素受體阻斷劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等對患者進(jìn)行治療干預(yù)。以減慢患者心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。卡維地洛也是臨床常用的心絞痛治療藥物，具有鈣離子通道阻斷、α1受體、β受體阻斷作用，在心絞痛患者中有良好的應(yīng)用［4-6］。但隨著臨床應(yīng)用報道的增多，雖然單純卡維地洛治療能夠迅速緩解患者的心絞痛癥狀，但也存在著停藥后復(fù)發(fā)、病情反復(fù)、遷延不愈等問題，如何進(jìn)一步提高心絞痛患者的治療效果已成為臨床研究關(guān)注的重點方向［7］。鹽酸伊伐布雷定是一種新型的If離子通道抑制劑，既往研究表明該藥在心力衰竭、心絞痛等心血管疾病治療中有良好效果［7］。為此，本研究中對心絞痛患者給予鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合卡維地洛進(jìn)行治療干預(yù)，綜合評估對患者的治療效果及心功能指標(biāo)的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年8月～2021年8月北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院收治的244例老年心絞痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)診斷確診為心絞痛，符合《急性冠狀動脈綜合征急診快速診療指南》［8］中關(guān)于心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為年齡≥60歲的老年患者；患者對本研究治療藥物卡維地洛、鹽酸伊伐布雷定片等無禁忌證；患者基礎(chǔ)數(shù)資料完整；患者或其家屬對研究內(nèi)容知情并自愿參與本項研究；研究方案經(jīng)北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并其他心腦血管系統(tǒng)疾??；患者合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全；全身性的炎癥感染疾病患者；未嚴(yán)格執(zhí)行治療方案的患者；中途因各種原因終止治療的患者；觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)有缺項或丟失的患者。244例患者隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各122例，組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組以常規(guī)西藥治療，患者口服阿司匹林腸溶片（拜耳公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg），1片/次，1次/d；口服阿托伐他汀鈣片（浙江樂普藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20133127，規(guī)格：10 mg），1片/次，1次/d；口服硝酸異山梨酯片（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021370，規(guī)格：5 mg），2片/次，3次/d；口服酒石酸美托洛爾片（常州四藥制藥，國藥準(zhǔn)字H32025167，規(guī)格：100 mg），1片/次，2次/d；以卡維地洛片（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥，國藥準(zhǔn)字H20052427，規(guī)格：12.5 mg）口服，2片/次，1次/d。觀察組以鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合卡維地洛治療，以鹽酸伊伐布雷定片（法國施維雅藥廠，國藥準(zhǔn)字H20120088，規(guī)格：5 mg）口服，1片/次，2次/d?；颊咭?周為1個療程，共治療3個療程。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1臨床療效比較 療效判定參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》制定，顯效：患者的心絞痛癥狀完全消失，疼痛程度和發(fā)作頻率顯著降低，運動平板試驗結(jié)果為陰性；有效：心絞痛癥狀有顯著改善，心絞痛發(fā)作頻率和心絞痛引起的疼痛程度減輕，運動平板試驗結(jié)果顯著改善；無效：治療后患者的各項癥狀、體征指標(biāo)、運動平板試驗結(jié)果均未改善?？傆行?顯效%＋有效%［10］。

1.3.2心功能指標(biāo)比較 于治療開始前1天、治療結(jié)束后1天采用DW-T6型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華俠健康醫(yī)療科技有限公司）對兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、QT間期離散程度（dispersion degree of QT interval，QTd）、左室舒張末徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）進(jìn)行測量比較。

1.3.3冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)比較 于治療開始前1天、治療結(jié)束后1天采用DW-T6型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華俠健康醫(yī)療科技有限公司）對兩組患者治療前后的冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)包括冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）、血流儲備分?jǐn)?shù)（blood flow reserve fraction，F(xiàn)FR）、峰 值 血 流 速 度 （peak blood flow velocity，CFV），并進(jìn)行組別比較。

1.3.4血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 采集患者治療前后的血液樣本，以3K-10型多功能離心機（美國西格瑪公司）離心，轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑5 cm、離心15 min得到血清上清液標(biāo)本。采用放射免疫分析法檢測患者的血管內(nèi)皮素1（endothelin 1，ET-1）和一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，計算ET-1/NO，檢測儀器為Edx1800b型放射免疫分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療），試劑盒由北京百賽生物科技公司提供。

1.3.5治療安全性比較 記錄比較兩組患者治療期間惡心嘔吐、腹瀉腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、關(guān)節(jié)痛、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布和方差齊性規(guī)律以（x±s）表示，組間就采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1總有效率比較 觀察組顯效67例（54.92%）、有效48例（39.34%）、無效7例（5.74%），總有效率為94.26%（115/122）；對照組顯效58例（47.54%）、有效40例（32.79%）、無效24例（19.67%），總有效率為80.33%（98/122），觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2心功能指標(biāo)比較 治療后觀察組LVEF、SV均高于對照組，LVEDD、QTd均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義例（P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年心絞痛患者心功能指標(biāo)比較例（±s）

表1 兩組老年心絞痛患者心功能指標(biāo)比較例（±s）

注：與同組患者治療前對比，a P＜0.05

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2.3冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)水平比較 治療后觀察組冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)包括CFR、FFR、CFV水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年心絞痛患者冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組老年心絞痛患者冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組患者治療前對比，a P＜0.05

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2.4血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 治療后觀察組NO高于對照組，ET-1、ET-1/NO均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年心絞痛患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組老年心絞痛患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組患者治療前對比，a P＜0.05

?

2.5治療安全性比較 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.48%（14/122）、8.20%（10/122），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心絞痛發(fā)生的直接原因是心肌供血的絕對或相對不足，而影響心肌供血的因素有很多，如血管內(nèi)血栓栓塞性物質(zhì)的形成、冠狀動脈血流儲備能力降低、血管內(nèi)皮功能異常、血液黏度增加、血脂代謝物水平的升高以及動脈粥樣硬化斑塊的形成等，以及其他血管痙攣、心肌耗氧量增加等因素，都可誘發(fā)微血管性心絞痛的發(fā)生［10］。目前常規(guī)的治療方法為西藥對癥治療，其中硝酸酯類藥物可迅速緩解患者的發(fā)作癥狀；而β受體阻斷劑如美托洛爾應(yīng)用通過減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作；阿司匹林則是從抗血小板聚集、血栓形成及鎮(zhèn)痛的角度發(fā)揮作用；阿托伐他汀鈣以其調(diào)血脂改善血流動力學(xué)對心絞痛患者發(fā)揮治療作用。

鹽酸伊伐布雷定是一種新型的If離子通道抑制劑，既往研究表明該藥在心力衰竭、心絞痛等心血管疾病治療中有良好效果［12］。本研究中觀察組患者加用鹽酸伊伐布雷定治療，患者的臨床療效有進(jìn)一步的提升，表明該藥對于心絞痛患者有良好的治療效果。這是因為鹽酸伊伐布雷定是一種全新作用機制的心絞痛治療藥物，是目前唯一的基于高選擇性If離子通道抑制劑，在發(fā)揮作用的過程中能夠阻斷患者的竇房結(jié)起搏電流If通道，進(jìn)而導(dǎo)致連續(xù)動作電位因心臟舒張去極化而增加時間間隔，進(jìn)而降低患者的心率，從而發(fā)揮較好的抗心絞痛的作用，并且對患者的對房室傳導(dǎo)功能無影響［13］。既往應(yīng)用觀察顯示，鹽酸伊伐布雷定特別適用于在經(jīng)過鈣離子通道阻滯劑、β受體阻斷劑治療后效果不佳的患者［14］。在本研究中觀察組治療后的心功能指標(biāo)包括LVEF、SV均高于對照組，LVEDD、QTd均低于對照組，表明鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合卡維地洛治療對于心絞痛患者有良好的治療效果。

心絞痛發(fā)病的典型特征是冠狀動脈血流儲備功能的降低，本研究中觀察組治療后的冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)CFR、FFR、CFV水平均高于對照組，表明鹽酸伊伐布雷定的應(yīng)用能提高微血管性心絞痛患者的冠狀動脈血流儲備［15］。血管內(nèi)皮功能異常是微血管性心絞痛發(fā)生的一個重要原因，ET-1和NO是評估患者血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，ET-1水平的升高提示患者的血管功能受到嚴(yán)重的損傷，處于異常狀態(tài)，在心絞痛患者中ET-1呈現(xiàn)高表達(dá)；而NO則是一種較強的擴血管物質(zhì)，在心絞痛患者發(fā)病過程中由于心絞痛的發(fā)作，心血管處于收縮和痙攣狀態(tài)，此時NO處于低表達(dá)水平［16］。本研究中觀察組治療后的NO高于對照組，ET-1、ET-1/NO均低于對照組，表明鹽酸伊伐布雷定的應(yīng)用能夠改善患者的血管內(nèi)皮功能。治療安全性評估中，觀察組增加鹽酸伊伐布雷定治療，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示該聯(lián)合治療的安全性良好。

綜上所述，鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合卡維地洛治療心絞痛的療效顯著，能夠改善患者的心功能，提升患者的冠狀動脈血流儲備，改善患者的血管內(nèi)皮功能，治療安全性良好，可臨床推薦。