余 慧，周 翔，許 艷，許 麗，萬 瑩

帕金森病作為一種以靜止性震顫、運動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常等為主要臨床表現(xiàn)的中老年常見慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，還會引起抑郁、認(rèn)知損害等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。記憶引導(dǎo)是通過回憶自身過去故事，并與他人分享這段記憶為主要內(nèi)容，對患者感受特殊環(huán)境中的自我體驗有重要意義，因而可用于帕金森病合并抑郁患者的家屬管理干預(yù)，既往有關(guān)此類護(hù)理方式用于外科等領(lǐng)域的報道較多，但用于帕金森病合并抑郁患者的較少［2］。本研究選取近年收治的帕金森病合并抑郁患者進(jìn)行研究，探討記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)對老年帕金森病合并輕中度抑郁患者相關(guān)癥狀的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年01月～2020年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的200例帕金森病合并抑郁患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組100例，比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)實行。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）參照《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《帕金森病抑郁，焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被確診為帕金森病合并輕中度抑郁［3-4］；（2）年齡60～75歲；（3）帕金森病情（Hoehn-Yahr）分級評估在Ⅱ～Ⅳ期［5］；（4）照顧者為患者配偶或兒女；（5）患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）帕金森病疊加綜合征或重癥帕金森??；（2）重度抑郁；（3）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害或惡性腫瘤；（4）伴有腦卒總、多發(fā)性硬化、腫瘤轉(zhuǎn)移等因素引起的腦白質(zhì)病變患者；（5）既往抑郁病史或曾長期服用抗焦慮、抑郁類藥物；（6）患者及其照顧者因?qū)W歷過低不能理解量表內(nèi)容或因其他原因不能依從治療。

1.2方法 對照組采取常規(guī)家屬管理干預(yù)方案，首先讓患者在住院期間接受常規(guī)護(hù)理與健康教育，出院前1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對患者及其照顧者進(jìn)行出院指導(dǎo)，主要包括用藥注意事項［美多芭（上海羅氏制藥公司，國藥準(zhǔn)字H10930198，用量62.5～250 mg/次，3次/d）＋普拉克索（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150017，0.375～1.5 mg/次，3次/d）＋草酸艾司西酞普蘭（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133128，10 mg/次，1次/片）］、家庭生活干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練（進(jìn)行輕度運動訓(xùn)練等，如太極拳、八段錦的練習(xí)），同時解答患者及照顧者的疑難問題；患者出院后每周進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者病情進(jìn)展、健康教育落實情況及照顧者遇到的相關(guān)難題，并給予針對性指導(dǎo)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行記憶引導(dǎo)，“記憶引導(dǎo)”培訓(xùn)者均接受相關(guān)學(xué)習(xí)和考核，并由患者照顧者進(jìn)行干預(yù)方案的執(zhí)行。（1）理論培訓(xùn)：在患者出院前2周對記憶引導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，然后于患者出院前1周通過具體培訓(xùn)及講解等方式讓照顧者了解這一理論并學(xué)會實施方法，第一步為理論培訓(xùn)，重點向照顧者講述記憶引導(dǎo)的背景和實施要點，第二步為干預(yù)督導(dǎo)，照顧者在護(hù)士指導(dǎo)下對患者進(jìn)行記憶引導(dǎo)干預(yù)，護(hù)士對照顧者與患者的溝通方式進(jìn)行觀察，并在結(jié)束后對其進(jìn)行反饋，以確保其正確掌握記憶引導(dǎo)干預(yù)技能。（2）有目的對話：1～3周由照顧者通過有目的的溝通了解患者在面對健康挑戰(zhàn)時的應(yīng)對方式，第1周以傾聽為主，主要讓患者說出患病以來的各種情緒體驗，在患者偏離敘述目的時予以糾正，第2～3周將與患者的談話內(nèi)容進(jìn)行分析，歸納其敘述出的主要問題，了解其內(nèi)心訴求，并對其負(fù)面情緒以深呼吸、培養(yǎng)興趣愛好、運動等方式進(jìn)行疏導(dǎo)。（3）聯(lián)系情境中的自我：第4～9周引導(dǎo)患者回憶并講述病前的人生記憶，并自我審視過去的價值觀，第4～5周仍以傾聽為主，先引導(dǎo)患者對過往生活中的美好、難忘的記憶進(jìn)行講述，使其負(fù)性情緒得到舒緩，如患者回憶期出現(xiàn)不良的情緒反應(yīng)，則及時輔助支持性心理治療，第6～9周則將此前談話信息進(jìn)行分析，幫助患者認(rèn)識既往自我應(yīng)對中的不合理方式，讓其重新感受到生活中的積極因素，回憶起其應(yīng)對疾病時采取的積極行為及引發(fā)的良好后果，引導(dǎo)其逐漸接受積極的應(yīng)對思維，增強(qiáng)抗病信心。（4）創(chuàng)造舒適：10～12周引導(dǎo)患者將所講述情節(jié)整合為完整健康的記憶，并對積極部分進(jìn)行強(qiáng)化，同時鼓勵其積極與病友進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，互相汲取正能量，引導(dǎo)其感受患病以來得到的關(guān)心和愛護(hù)，并積極安排未來的生活，計劃短時間內(nèi)可以完成的事情；照顧者在治療期間遇到的問題及對如何改進(jìn)干預(yù)結(jié)果的思考均可通過咨詢研究人員而得到合理的指導(dǎo)和建議。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組干預(yù)前后抑郁癥狀變化情況，分別于患者干預(yù)前及干預(yù)6、9和12周后返院隨訪時對患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估，HAMD主要包括17個條目，其中7個條目采取0～2三級評分，另10個條目采取0～4五級評分，評分越高表明患者抑郁程度越嚴(yán)重，本次研究患者HAMD評分均低于24分（輕中度抑郁）［6］。（2）

比較兩組干預(yù)前及干預(yù)12周后認(rèn)知功能，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評估，MMSE主要包括定向力、記憶力、注意和計算能力、回憶能力、語言能力5個維度共11個項目，最高得分為30分，MMSE＜27分即被認(rèn)為存在認(rèn)知障礙，分?jǐn)?shù)低則表明其認(rèn)知障礙越嚴(yán)重［7］。（3）比較兩組干預(yù)前及干預(yù)12周后生活質(zhì)量，采用39項帕金森病生活質(zhì)量問卷（PDQ-39）進(jìn)行評估，主要包括行動機(jī)能、日常生活、情緒狀態(tài)、疾病病恥感、社會支持、認(rèn)知功能、溝通能力、身體不適8個維度共39個條目，每個條目采取0～4五級評分，總分越低則表明其生活質(zhì)量越高［8］。（4）比較兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后HAMD評分改變情況比較 兩組HAMD評分組內(nèi)比較干預(yù)前＞干預(yù)6周后＞干預(yù)9周后＞干預(yù)12周后，觀察組干預(yù)6、9和12周后同時點組間比較顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組帕金森病合并抑郁患者干預(yù)前后HAMD評分改變情況比較（分，±s）

表1 兩組帕金森病合并抑郁患者干預(yù)前后HAMD評分改變情況比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，a P＜0.05；與干預(yù)6周后比較，b P＜0.05；與干預(yù)12周后比較，c P＜0.05

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2.2兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 觀察組干預(yù)后記憶力、注意和計算能力、回憶能力、語言能力評分顯著高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組帕金森病合并抑郁患者干預(yù)前后認(rèn)知功能比較（分，±s）

表2 兩組帕金森病合并抑郁患者干預(yù)前后認(rèn)知功能比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，a P＜0.05

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2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 觀察組干預(yù)后日常生活、情緒狀態(tài)、疾病病恥感、社會支持、認(rèn)知功能、溝通能力評分顯著低于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組帕金森病合并抑郁患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組帕金森病合并抑郁患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，a P＜0.05

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2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組泌尿系統(tǒng)感染14例（14.00%）、激越行為5例（5.00%）、壓瘡2例（2.00%）、走失6例（6.00%），并發(fā)癥總發(fā)生率為27.00%；對照組泌尿系統(tǒng)感染12例（12.00%）、激越行為17例（17.00%）、壓瘡4例（4.00%）、走失8例（8.00%），并發(fā)癥總發(fā)生率為41例（41.00%）；觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計資料調(diào)查，55歲以上人群帕金森病患病率為1.07%，其中抑郁、認(rèn)知功能損害占帕金森病患者總數(shù)的40%～50%，由于病程延長，主要以家庭照顧為主［9］。記憶引導(dǎo)創(chuàng)立于1999年，起源于同步范式，強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的相互作用能夠改變和超越自我，通過描述和解釋特定情境下的護(hù)患之間健康促進(jìn)的過程，而家人在與患者長期相處過程中會對患者更加了解，因而在對患者情境信息進(jìn)行收集時更具針對性，更有利于獲取患者的信任并引導(dǎo)其改變［10］。

本研究顯示，記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)更有利于患者抑郁情緒的改善。記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)主要通過照顧者與患者之間有目的的對話完成，通常會以患者生活中的獨特感受及體驗為切入點，使患者得以傾訴內(nèi)心感受，充分表達(dá)情緒，宣泄內(nèi)心壓抑，使得心情較在院時更舒暢。同時長期住院使得患者社交生活明顯減少，孤獨感倍增，而該模式家屬管理干預(yù)則能明顯增進(jìn)患者與家屬之間的交流，使自己感受到被關(guān)心和被關(guān)注的溫暖［11］。

觀察組干預(yù)后記憶力、注意和計算能力、回憶能力、語言能力評分顯著高于干預(yù)前及對照組，提示記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)能明顯改善患者認(rèn)知障礙。帕金森病會使得患者認(rèn)知能力呈漸進(jìn)性加重，從而引起記憶方面相關(guān)問題，而記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)能產(chǎn)生明顯作用，分析可能是因為帕金森病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后部分神經(jīng)元是可以再生的，腦的可塑性理論指出，腦能通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練修復(fù)因病受損而喪失的功能，從而擴(kuò)大相應(yīng)皮質(zhì)代表區(qū)［12］。記憶引導(dǎo)即通過增加與患者溝通，使得其得以將自己的注意力和語言表達(dá)能力得到一定程度的鍛煉，而讓患者對過去積極的、困難的事情進(jìn)行回憶并講述，使得其回憶能力和記憶能力進(jìn)行修復(fù)，使得患者認(rèn)知障礙得到恢復(fù)［13］。

觀察組干預(yù)后日常生活、情緒狀態(tài)、疾病病恥感、社會支持、認(rèn)知功能、溝通能力評分顯著低于干預(yù)前及對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)可通過改善患者生活質(zhì)量減少并發(fā)癥發(fā)生。記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)從患者記憶中全面評估其存在的問題、需求，再通過溝通給予其信息支持、情感支持、健康教育，時期清晰認(rèn)識到這些問題，轉(zhuǎn)換角色功能，從而采取正確方式應(yīng)對，患者情緒應(yīng)對更為積極，更依從治療，日常生活也積極配合家屬，正確的看待疾病，激越反應(yīng)逐漸減少［14］。同時另一方面兩方在溝通之中患者感受到被關(guān)愛、被尊重，得到的社會支持更強(qiáng)烈，認(rèn)知和溝通功能都得到較好的鍛煉。

綜上，記憶引導(dǎo)協(xié)同家屬管理干預(yù)能讓帕金森病患者抑郁情緒得到緩解，記憶、注意力、語言能力都得到明顯增強(qiáng)，生活質(zhì)量得到改善，且并發(fā)癥減少，臨床價值較高。