葉珍珠 李文錦

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管與甲狀腺外科，福建 福州 350001

近三十年，由于高分辨率超聲機(jī)的廣泛應(yīng)用、細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的提高、早期篩查的普及，甲狀腺癌成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤[1，2]。手術(shù)是甲狀腺癌最重要的治療手段，術(shù)后5年生存率高達(dá)98.3%[3]。甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退以及癌因性疲乏（Cancer related fatigue，CRF）。CRF 是與癌癥或癌癥治療相關(guān)的，一種令人痛苦、持續(xù)的身體(精力較少，更需要睡眠)、情緒（興趣減弱）和/或認(rèn)知(注意力不集中)疲憊的感覺，與最近的活動(dòng)量不成比例，并干擾日常生活[4]。De 等[5]報(bào)道大多數(shù)癌癥患者將CRF作為最苦惱、最痛苦的癥狀，其嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。本研究通過分析甲狀腺癌術(shù)后CRF 的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床工作人員早期識(shí)別高危人群并采取積極有效的健康教育及干預(yù)措施提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021年2～8月我院治療的283例甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，將出現(xiàn)CRF 的患者歸為CRF 組，否則為非CRF 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為分化良好的甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hürthle 細(xì)胞癌）；②根治性手術(shù)治療；③溝通正常，可獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查問卷；④對(duì)本研究知情，并自愿加入；⑤術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查；⑥臨床病理資料完整，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②嚴(yán)重心、肝、肺等基礎(chǔ)疾?。虎酃孟⑿允中g(shù)切除。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)采用簡(jiǎn)易疲勞評(píng)估量表(Brief fatigue inventory，BFI)評(píng)估患者疲乏程度。該量表共含9個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10 分?jǐn)?shù)字評(píng)分法，患者根據(jù)自身的疲乏程度做標(biāo)記?？偡譃? 個(gè)條目的平均分，0 分為無疲乏，1～3 分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，7～10 分為重度疲乏。該量表簡(jiǎn)單、容易理解，已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。中文版本驗(yàn)證結(jié)構(gòu)效度為0.81～0.92，內(nèi)部一致性為0.96，具有良好的信效度[6]。

采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表評(píng)估睡眠質(zhì)量。該量表由21 個(gè)條目組成7 個(gè)睡眠領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域按等級(jí)計(jì)0～3 分，7個(gè)領(lǐng)域之和為總分，總分為0～21 分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差，總分≥7 分時(shí)表明存在睡眠障礙。該量表靈敏度為88.0%,特異性為84.0%，表明具有較高的內(nèi)在一致性信度和區(qū)分效度[7]。

采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者抑郁狀態(tài)，由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目為L(zhǎng)ikert 4 級(jí)評(píng)分法，將所有條目得分相加（反向條目逆向相加）為總粗分，總粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分表明存在抑郁狀態(tài)，該量表在我國(guó)已廣泛使用，信效度良好[8]。

在甲狀腺術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估患者的疲乏程度、睡眠質(zhì)量及抑郁狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0、R 語言統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，將有意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析得出CRF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用“rms”程序包繪制列線圖預(yù)測(cè)模型。采取Bootstrap 自抽樣法同時(shí)重復(fù)1 000 次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算相對(duì)校正的C指數(shù)確認(rèn)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度。繪制Calibration 校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的一致性，曲線越接近對(duì)角線，提示符合度越高。繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（Area under curve，AUC）評(píng)價(jià)模型的判別能力。利用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌術(shù)后患者CRF 的發(fā)生情況術(shù)后3 個(gè)月CRF 的發(fā)生率為64.0%（181/283），其中輕度CRF為78 例，中度CRF 為56 例，重度CRF 為47 例。

2.2 甲狀腺癌術(shù)后患者CRF 的單因素分析單因素分析表明：CRF 與年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、醫(yī)保類型、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI）、血清低白蛋白水平、病灶數(shù)量、病灶位置、組織學(xué)類型、腫瘤大小、手術(shù)方式、腫瘤切除范圍、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)以及病理分期無關(guān)（P＞0.05），與貧血、睡眠障礙、抑郁狀態(tài)、術(shù)后放射性碘治療以及促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）抑制水平有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺癌術(shù)后患者CRF 的單因素分析[n（%）]

2.3 甲狀腺癌術(shù)后CRF 的多因素分析將是否出現(xiàn)CRF 作為因變量，單因素分析中P＜0.05 的參數(shù)作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。多因素分析表明，貧血、術(shù)后放射性碘治療、TSH 抑制水平、睡眠障礙以及抑郁狀態(tài)是CRF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 甲狀腺癌術(shù)后CRF 的多因素分析

2.4 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證將多因素分析篩選的危險(xiǎn)因素構(gòu)建CRF 列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1，根據(jù)模型，貧血、術(shù)后放射性碘治療、TSH 抑制水平＜0.5mU/L、睡眠障礙以及抑郁狀態(tài)患者出現(xiàn)CRF 的風(fēng)險(xiǎn)較大。該模型的C 指數(shù)為0.786，AUC 為0.761（95%CI：0.705～0.818），表明該列線圖具有較好的區(qū)分度，見圖2。繪制的校準(zhǔn)圖顯示預(yù)測(cè)值與實(shí)際值一致性良好，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.296，P=0.505，提示擬合優(yōu)度良好，見圖3。

圖1 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

圖3 甲狀腺癌術(shù)后CRF 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

續(xù)表1

3 討論

CRF 是癌癥患者最常見和最困擾的癥狀之一，最常見癥狀包括身體疲勞(活動(dòng)量減少、虛弱、懶惰和壓力)和精神疲勞(思維減弱、注意力、學(xué)習(xí)能力和短期記憶喪失)。與健康人所經(jīng)歷的疲勞不同，癌因性疲乏可突然發(fā)生，與近期的活動(dòng)量不成正比，無法通過休息或睡眠緩解，在癌癥治療的所有階段均可出現(xiàn)[9]。Jung 等[10]比較CRF、焦慮和抑郁對(duì)830例惡性腫瘤幸存者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明CRF較抑郁和焦慮對(duì)患者的影響更大，建議腫瘤治療結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將減輕CRF 作為改善癌癥患者生活質(zhì)量的首要任務(wù)。本研究中，甲狀腺癌術(shù)后CRF的發(fā)生率高達(dá)64.0%，Husson 等[11]收集1990～2008年在埃因霍溫癌癥登記中心的306 例甲狀腺癌患者，并與年齡和性別匹配的正常人群相比，甲狀腺癌術(shù)后幸存者出現(xiàn)疲勞程度更高(術(shù)后5年內(nèi)為43%；術(shù)后5～10年為44%；術(shù)后10～15年為47%；術(shù)后＞15年為39%)，且與焦慮、抑郁有關(guān)。篩查高?；颊卟⒉扇》e極有效的預(yù)防措施具有重要意義。

列線圖預(yù)測(cè)模型又稱諾莫圖（Nomogram），將多因素分析結(jié)果以圖形的方式，簡(jiǎn)便、直觀明了、精確的預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)CRF 的風(fēng)險(xiǎn)，目前廣泛應(yīng)用于腫瘤的預(yù)后及并發(fā)癥的研究[12]。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的C 指數(shù)為0.786，AUC 為0.761（95%CI：0.705～0.818），繪制的校準(zhǔn)圖顯示預(yù)測(cè)曲線與實(shí)際曲線基本吻合，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.296，P=0.505,表明本模型具有較高的區(qū)分度和精確度，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

本研究中，貧血患者更容易出現(xiàn)CRF，血紅蛋白下降時(shí)無法向全身組織尤其是周圍組織輸送充足的氧氣，使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為乏力、筋疲力盡。臨床上，鼓勵(lì)患者攝入富含鐵的食物，比如動(dòng)物肝臟、瘦肉、肉制品等。睡眠障礙是CRF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于對(duì)腫瘤預(yù)后的擔(dān)憂、手術(shù)切口疼痛和麻木感，68.0%的患者出現(xiàn)睡眠障礙[13]。因睡眠障礙無法獲得充沛的休息，使日間功能受損、全身疲乏不適、注意力無法集中、工作能力下降、精力減退[14]。護(hù)理上，建議患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育活動(dòng)、保持安靜舒適、整潔的睡眠環(huán)境、培養(yǎng)良好和規(guī)律的作息時(shí)間，睡前禁忌飲用咖啡、濃茶等興奮性飲料以及進(jìn)食不易消化的食物，避免睡前1 小時(shí)以上觀看引起興奮的影視作品和書籍。抑郁狀態(tài)較非抑郁狀態(tài)出現(xiàn)CRF 的概率更高，手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕影響美觀、術(shù)后對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼使患者常伴隨抑郁癥狀[15]。抑郁狀態(tài)表現(xiàn)為精神頹廢、情緒消沉、思維緩慢、無精打采、活動(dòng)減少、意志減弱，常常感到持續(xù)性疲乏。護(hù)理上，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，疏導(dǎo)患者的心理問題，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師會(huì)診。術(shù)后放射性碘治療可增加患者CRF 的風(fēng)險(xiǎn)[16]。放射性碘治療常出現(xiàn)頸部水腫、疼痛，及隔離期間的孤獨(dú)感加重患者的心理負(fù)擔(dān)和疲乏程度。術(shù)后TSH 抑制水平是CRF 的危險(xiǎn)因素。TSH 抑制治療是指應(yīng)用甲狀腺激素將TSH 水平控制在正常值甚至低于正常值，從而降低TSH，促進(jìn)甲狀腺正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、分裂。然而，過量的甲狀腺激素形成外源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為心率增快、糖酵解增多、肌肉功能障礙、肌肉萎縮無力[17]，因此，臨床上需要根據(jù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格制定TSH 的抑制水平。

總之，本研究建立列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的特異性和靈敏度，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別高?；颊咛峁﹨⒖?。