黃軍強，劉玉玲，趙向友，謝其科，陳 超

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，廣西南寧 530021)

美國費城兒童醫(yī)院的DUCKETT醫(yī)生于1981年首先介紹采用尿道口前移-陰莖頭成形術(shù)(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI)治療遠端型尿道下裂。該術(shù)式耦合了尿道口前移和陰莖頭成形兩種手術(shù)方式治療陰莖頭和冠狀溝型尿道下裂，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，是治療遠端型尿道下裂的常用術(shù)式之一。1994年SNODGRASS首先報道了尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubalarized incised plateurethroplasty，TIP)治療尿道下裂，國內(nèi)也有該術(shù)式應(yīng)用的報道[1]。我院近年使用這兩種手術(shù)方式處理陰莖遠端型尿道下裂，取得較好的手術(shù)療效。現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年7月-2018年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科共收治陰莖遠端型(陰莖頭型、冠狀溝型)尿道下裂190例，其中陰莖頭型63例，冠狀溝型127例，患兒陰莖下彎不明顯或輕度下彎。MAGPI術(shù)治療112例，其中陰莖頭型34例，冠狀溝型78例，平均年齡(45±14)個月；TIP術(shù)治療78例，其中陰莖頭型29例，冠狀溝型49例，平均年齡(43±9)個月。兩組患兒年齡(P=0.248)、術(shù)式(P=0.326)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 MAGPI手術(shù)方法頭背側(cè)以5-0可吸收線縱行縫牽引線。對陰莖進行基本數(shù)據(jù)測量并用滅菌記號筆畫切口線，沿尿道外口與龜頭的兩翼做倒“V”切口，下方沿冠狀溝下1 cm做環(huán)形切口。沿切口線注射1∶105腎上腺素利多卡因鹽水(體積分數(shù))，使皮下組織稍腫脹，便于分離，尤其是尿道外口周圍。留置尿道支架管(小兒常用F6)，避免分離時使尿道破損。沿切口線切開皮膚至Buck筋膜(深陰莖筋膜，deep fascia of penis)，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部，從而釋放因皮下筋膜組織束縛而導(dǎo)致的輕度陰莖下彎。行陰莖勃起實驗檢查陰莖是否伸直，如仍未伸直則行陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)使陰莖伸直。沿尿道外口向遠端縱行切開至陰莖頭頂部。6-0可吸收單喬線，縱行縫合傷口3～5針，使尿道外口前移至陰莖頭的溝槽中。沿陰莖頭的溝槽兩翼充分游離，橫向縫合陰莖頭的兩翼，使得兩翼加蓋在前移的尿道表面，加固尿道，使陰莖頭呈圓錐狀?？v向切開陰莖背側(cè)包皮，呈蝶狀轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)包繞陰莖，予以裁剪縫合。具體步驟見圖1A～H。局部加壓包扎，留置尿管5～7 d。

A：頭背側(cè)縫線牽引；B：沿尿道外口與龜頭的兩翼做倒“V”切口；C：沿冠狀溝下1 cm做環(huán)形切口；D：留置尿道支架管；E：沿切口線切開皮膚至Buck筋膜并將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部；F：沿尿道外口向遠端縱行切開至陰莖頭頂部；G：縱向切開陰莖背側(cè)包皮，呈蝶狀轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)包繞陰莖；H：包皮予以裁剪縫合，局部加壓包扎。

1.2 TIP術(shù)在患兒的尿道口至其陰莖頭部的尿道板上做平行切口,切口寬為0.6～0.8 cm,然后在尿道板的中央到患兒海綿體白膜層做縱切口,接著向兩側(cè)游離,擴展患兒的尿道板寬度為1.0～1.2 cm,采用可吸收線將硅膠導(dǎo)尿管包繞好,縫合成尿道。隨后,醫(yī)護人員在距離患兒冠狀溝0.5 cm處做切口,環(huán)形切開患兒的包皮,將皮膚退至陰莖的根部,繼之沿尿道板兩邊游離,完全剔除纖維索條組織,糾正陰莖下彎使其伸直。醫(yī)護人員為患兒進行勃起試驗,如果還出現(xiàn)下彎的現(xiàn)象,就進行適當(dāng)手術(shù)矯正下彎。縫合鄰近筋膜,使其對成形尿道進行多層覆蓋,最后修復(fù)陰莖創(chuàng)面，局部加壓包扎，松緊適宜[2]。

2 結(jié) 果

MAGPI術(shù)112例患者中龜頭裂開3例，尿道外口輕度回縮2例，陰體遠端仍殘留有輕度陰莖下彎1例，需再次手術(shù)者為4例，成功率為94.6%；TIP術(shù)78例患者中龜頭裂開8例，尿道外口輕度回縮3例，陰體遠端仍殘留有輕度陰莖下彎4例，需再次手術(shù)者為12例，成功率為80.8%。兩種術(shù)式成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩種手術(shù)術(shù)式成功率的比較 [例(%)]

3 討 論

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見畸形，每250名新生兒中就有1例患者[3]。遠端型尿道下裂包括冠狀溝型及龜頭型，約占尿道下裂70%[4]。矯治尿道下裂的術(shù)式超過300種，但仍然沒有任何一種術(shù)式可以取得突出效果[5]。目前遠端型尿道下裂的常見治療方法包括MAGPI術(shù)、Mathieu術(shù)(尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù))、Duckett術(shù)(橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù))、Onlay術(shù)(加蓋島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù))及TIP(Snodgrass)術(shù)等。自從DUCKETT等[6]醫(yī)生于1981年應(yīng)用MAGPI法成功治療遠端型尿道下裂后，世界各國小兒外科醫(yī)生相繼沿用并作出改良，經(jīng)過多年實踐證明MAGPI術(shù)式可取得令人滿意的效果，是遠端型尿道下裂的首選治療方法。文獻報道該術(shù)式成功率達95.5%，再手術(shù)率1.2%～10%[6-8]。韋科越等[9]通過比較MAGPI、TIP、Duckett、分期Duckett 4種術(shù)式，發(fā)現(xiàn)MAGPI術(shù)更適用于無明顯陰莖彎曲、尿道外口位于陰莖頭或冠狀溝型的病例。除此之外，國內(nèi)多個醫(yī)院也推薦使用MAGPI術(shù)，并指出該術(shù)式具有操作簡單易行、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點[10-11]。TIP術(shù)具有操作簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低、外形美觀的優(yōu)點，但是要在嚴格掌握手術(shù)指征的前提下施行，適用于陰莖頭扁平寬大、尿道板發(fā)育良好、陰莖無或輕度下曲的遠端型尿道下裂，或一期行陰莖伸直后的尿道下裂患者[12-13]。2013年7月-2018年7月，我院共采用MAGPI法治療遠端型尿道下裂112例，成功率為94.6%，再次手術(shù)率3.57%與文獻報道基本一致。相對于TIP術(shù)，其有更高的成功率。

遠端型尿道下裂在歐美發(fā)病率較高，該方法應(yīng)用病例相對較多，而在國內(nèi)該類型患者較少，所以應(yīng)用相對較少，臨床缺乏大宗病例報告，缺乏相關(guān)經(jīng)驗，但MAGPI術(shù)是目前國內(nèi)外小兒外科醫(yī)生治療遠端型尿道下裂最為認可的術(shù)式[14]。文獻認為尿道板的寬度、陰莖龜頭大小是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的誘因[15]。MAGPI術(shù)能否取得成功與病例選擇是否得當(dāng)有關(guān)。少有文獻指出選擇病例的統(tǒng)一標(biāo)準，有報道稱遠端型尿道下裂中僅有30%的病例適合采用MAGPI術(shù)[16]。目前認為符合以下標(biāo)準的患兒行MAGPI術(shù)可取得滿意效果：①陰莖頭型、冠狀溝型尿道下裂；②陰莖伸直或者略有下彎(皮膚脫套或背側(cè)白膜緊縮可糾正)；③陰莖頭不能太小(最寬直徑>1.2 cm)；④遠端尿道不為膜狀尿道。

在國內(nèi)我院較早開展MAGPI術(shù)，近年來手術(shù)成功率逐步提高，并有自己獨特的認識，對該術(shù)式亦有改良，我們沿尿道外口與龜頭的兩翼做倒“V”切口，沿陰莖頭的溝槽兩翼充分游離，橫向縫合陰莖頭的兩翼，使得兩翼加蓋在前移的尿道表面，加固尿道，使陰莖頭呈圓錐狀，不但可以減輕前移尿道的回縮力，并且血運豐富的龜頭兩翼加蓋在前移尿道表面，減少了尿道口裂開、尿瘺的風(fēng)險，而且使龜頭呈錐子型，比較美觀。在我們112例患者中龜頭裂開3例，尿道外口輕度回縮2例，陰莖體遠端仍殘留有輕度陰莖下彎1例，需再次手術(shù)為4例，手術(shù)成功率94.6%，達國際先進水平。如何提高MAGPI手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們有自己的見解，經(jīng)驗是：具備一定手術(shù)技術(shù)之后，減少MAGPI尿道成形手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵在于選擇合適的病例。MAGPI術(shù)治療尿道下裂通過尿道外口向遠端縱行切開至陰莖頭頂部再縱行縫合陰莖頭兩翼而使尿道前移并固定新尿道，并沒有真正重建新尿道，其使尿道口前移的距離并不多，一般小于1 cm，亦有報道尿道可前移1～1.5 cm[17]，當(dāng)尿道外口距離陰莖頭頂端太遠時新成形尿道需要術(shù)后尿道外口很難到達龜頭，外觀很難滿意。外觀上呈遠端尿道下裂的患兒能否采用MAGPI術(shù)式需要結(jié)合術(shù)中情況，若尿道發(fā)育不良者，膜狀尿道缺乏正常的肌層，沒有正常的生理功能，需要術(shù)中切除重建，相當(dāng)于尿道缺失大大增加，亦不適合行該術(shù)式。術(shù)前陰莖彎曲，術(shù)中陰莖皮膚脫套后要做勃起實驗，部分患者仍殘留有遠端的陰莖下彎要予以糾正。若術(shù)中脫套剪除腹側(cè)纖維索帶陰莖能伸直者，可采用MAGPI術(shù)式。尿道外口遠端縱行切開需要足夠深才能容納并固定前移尿道，防止尿道外口狹窄；陰莖頭兩翼要進行充分的游離，兩層縫合覆蓋和加固前移的尿道，防止尿道外口的回縮和陰莖頭的裂開。尿道外口周圍的皮膚較薄，皮膚僵硬的病例在手術(shù)時尿道容易破損，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺、尿道回縮。術(shù)后彈力繃帶包扎松緊需適度，過緊影響血運，過松導(dǎo)致陰莖腫脹，均可能影響手術(shù)效果。

總之，治療遠端型尿道下裂方法有多種，MAGPI術(shù)式操作相對較少，對陰莖創(chuàng)傷較小，術(shù)后外觀令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療遠端型尿道下裂的首選方式。