(中國醫(yī)療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科學專業(yè)委員會)

腎上腺切除術的適應證包括功能性腎上腺腫瘤、有惡性風險的非功能性腎上腺腫瘤、惡性或懷疑惡性的腎上腺腫瘤[1]。功能性腎上腺腫瘤主要包括可導致皮質(zhì)醇增多癥或原發(fā)性醛固酮增多癥的腎上腺皮質(zhì)腺瘤和分泌兒茶酚胺的嗜鉻細胞瘤。

腹腔鏡腎上腺切除術已成為治療大多數(shù)腎上腺腫瘤的標準手術方式。該手術根據(jù)入路不同，可分為經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術，兩種入路各有其優(yōu)缺點。所有腹腔鏡腎上腺切除術均可行機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術。對于雙側(cè)腎上腺腫瘤、有罹患多發(fā)腎上腺腫瘤風險的遺傳性疾病以及腎上腺單發(fā)良性腫瘤等情況，可行腹腔鏡腎上腺部分切除術。開放手術僅應用于腫瘤體積巨大(腫瘤直徑>10 cm)、疑為惡性等情況。

臨床工作中，需行腎上腺切除術的腎上腺腫瘤，多為上述3種功能性腎上腺腫瘤。因此，本共識將以此3種功能性腎上腺腫瘤為例，從醫(yī)療單位組織架構(gòu)、硬件保障、人員架構(gòu)、圍術期處理、操作規(guī)范、并發(fā)癥防治和特殊患者等方面，探討腹腔鏡腎上腺切除手術的安全準則，從而為相關專業(yè)醫(yī)師的臨床實踐提供參考。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織架構(gòu)開展腹腔鏡腎上腺切除手術的醫(yī)院應至少具備以下科室：泌尿外科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、手術室、影像科和超聲科等。泌尿外科為手術實施科室；影像科與超聲科應具備篩查與診斷腎上腺腫瘤的能力；內(nèi)分泌科、心內(nèi)科協(xié)助疾病功能診斷、控制血壓、糾正內(nèi)分泌及水電解質(zhì)紊亂等；手術室應配備全套腹腔鏡設備和腹腔鏡所需手術器械，并準備開放手術器械，以備中轉(zhuǎn)開放手術，具備條件者可開展機器人輔助腹腔鏡手術；麻醉科配備全身麻醉呼吸機，麻醉科醫(yī)師具備術中維持血壓平穩(wěn)及血流動力學穩(wěn)定的能力；術后如病情需要應轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科；醫(yī)院具備處置嚴重并發(fā)癥的應急處理機制，如急會診、科室間轉(zhuǎn)運機制等。

專家共識推薦:腹腔鏡腎上腺切除手術難度較大、風險較高，需要相關科室密切配合確保手術安全開展，如術前需影像科確切影像學診斷、心內(nèi)科協(xié)助充分控制血壓、內(nèi)分泌科協(xié)助糾正內(nèi)分泌及水電解質(zhì)紊亂、手術室完善的硬件設備、圍術期與麻醉醫(yī)師充分溝通、術中麻醉醫(yī)師精確控制血壓、術后如病情需要入住重癥醫(yī)學科監(jiān)護治療等，并需具備出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的應急處理機制和能力，做到手術科室能力過關、相關科室配合密切，保證患者安全。

1.2 人員保障腎上腺腫瘤多為功能性，通常合并高血壓、內(nèi)分泌或電解質(zhì)紊亂，圍術期特別是術中存在血壓劇烈波動風險，需經(jīng)控制血壓、糾正內(nèi)分泌及水電解質(zhì)紊亂等充分術前準備，嚴格評估排除禁忌證，術前討論選擇合適的手術方式。醫(yī)師團隊具備以下條件：三級醫(yī)師醫(yī)療團隊；主刀醫(yī)師為主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師；主刀醫(yī)師可熟練行腹腔鏡手術并具備開放手術能力；如行機器人輔助腹腔鏡手術，主刀醫(yī)師需具備機器人手術資質(zhì)；所有醫(yī)師均應熟悉腎上腺腫瘤相關知識及手術操作流程，并接受過相關手術操作的專業(yè)培訓，熟練掌握術前準備、術中操作流程、術后處理知識。

專家共識推薦:開展腹腔鏡腎上腺切除術的主刀醫(yī)師應為主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師且腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富并具備中轉(zhuǎn)開放手術的能力，機器人輔助腹腔鏡手術主刀醫(yī)師需具備機器人手術資質(zhì)。

1.3 設備匹配腹腔鏡腎上腺切除術需要完善的腹腔鏡設備和手術器械，并準備開放手術器械，開展機器人輔助腹腔鏡手術需具備機器人手術設備。

1.4 醫(yī)患溝通與患者管理手術前應與患者及家屬進行充分溝通，詳細詢問病史，包括家族史、既往史、用藥史、過敏史、月經(jīng)史、是否妊娠、有無服用抗凝藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)及其他全身麻醉手術禁忌藥物(如利血平等)。同時按照要求進行術前檢查，明確腎上腺疾病的具體類型，針對不同類型腎上腺腫瘤，充分告知患者該疾病類型的臨床表現(xiàn)、注意事項、圍術期處理方式、手術方式、手術可能出現(xiàn)的風險、并發(fā)癥及替代方案等。如嗜鉻細胞瘤，應告知患者術前至少需準備2周，控制血壓、擴充血容量過程中，可能出現(xiàn)鼻塞、體位性低血壓等癥狀，術中、術后可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，需應用血管活性藥物或入重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)監(jiān)護等；原發(fā)性醛固酮增多癥，應告知患者術前需控制血壓、糾正低鉀血癥，術后可能仍需應用降壓藥物控制血壓，術后需高鹽飲食預防醛固酮分泌不足導致的高鉀血癥；皮質(zhì)醇增多癥，應告知患者術前需控制血壓、糾正水電解質(zhì)紊亂，合并糖尿病患者應控制血糖，圍術期可能因骨質(zhì)疏松導致骨折，術后可能出現(xiàn)腎上腺危象，有長期補充糖皮質(zhì)激素的可能。腎上腺腫瘤較大時，可能因腫瘤侵犯腎臟或腎血管，或因術中損傷腎臟或腎血管，有一并行腎切除的可能，需在術前談話時充分向患者及家屬告知，完善術前談話，患者或其家屬簽署知情同意書。治療過程中應密切觀察，記錄患者的不良反應。術后應由治療醫(yī)生進行隨訪，評估治療效果，完成患者的全程管理及診療數(shù)據(jù)的收集和分析。具體注意事項可參照下述3種腎上腺腫瘤圍術期處理。

專家共識推薦:術者應充分尊重患者及家屬的知情權(quán)，術前告知患者腎上腺腫瘤類型、治療原則、手術方式、適應證、禁忌證、住院費用等，告知患者圍術期注意事項，完成患者教育。圍手術期應密切觀察，記錄患者有無不良反應，保證安全有效地開展手術。

2 圍術期處理

術前的實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功生化、腎上腺相關激素、血型等。必要的影像學檢查包括腎上腺超聲、腎上腺計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、腎上腺磁共振(magnetic resonance image，MRI)等。原發(fā)性醛固酮增多癥患者需明確醛固酮分泌優(yōu)勢側(cè)，并行腎上腺靜脈取血。所有患者需評估心肺功能及手術風險，排除手術禁忌。術前針對不同類型腎上腺腫瘤，充分控制血壓，糾正水電解質(zhì)及代謝紊亂；術中手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師密切配合；術后注意血壓、心率、心律、血流動力學穩(wěn)定，及時激素替代，必要時入ICU監(jiān)護治療。

專家共識推薦:患者術前需進行實驗室和影像學檢查以明確腎上腺腫瘤的性質(zhì)，鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥或嗜鉻細胞瘤，根據(jù)腫瘤性質(zhì)進行相應圍術期處理。

2.1 嗜鉻細胞瘤

2.1.1術前診斷 術前診斷包括定性診斷、定位診斷和基因篩查等。①定性診斷包括實驗室測定血漿和尿的游離兒茶酚胺(catecholamines，CA)水平、腎上腺素、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)及其代謝產(chǎn)物如香草扁桃酸(vanillylmandelic acid，VMA)、血漿游離甲氧基腎上腺素(metanephrines，MNs)、24 h尿MNs。②解剖定位診斷包括腎上腺強化CT和MRI。③功能定位診斷包括間碘芐胍顯像、生長抑素受體顯像和正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)等。④遺傳綜合征的診斷和基因篩查等[2-3]。

專家共識推薦:通過定性和定位診斷確診嗜鉻細胞瘤，并明確有無家族傾向，可指導醫(yī)生制定治療方案。

2.1.2圍術期準備 術前藥物準備至少2周，充分阻斷過量兒茶酚胺的作用，維持正常血壓、心率、心律，改善心臟和其他臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術、麻醉誘發(fā)兒茶酚胺大量釋放所導致的血壓劇烈波動，減少急性心衰、肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?？刂蒲獕菏走xα-受體阻滯劑，如酚芐明，初始劑量可選擇每8 h 5～10 mg，據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～3 d逐步增加劑量，直至發(fā)作性癥狀控制、血壓正?；蚵缘?、出現(xiàn)體位性低血壓或鼻塞等癥狀，提示藥物劑量恰當，一般需要40～100 mg/d的劑量。如血壓控制不滿意，可加用鈣離子通道阻滯劑。如存在心動過速，可在使用α-受體阻滯劑2～3 d后，加用β-受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾等，控制心率<90次/min。一定注意不可單用β-受體阻滯劑，因為單純阻斷β2受體可影響腎上腺素的擴張血管作用，從而誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命并發(fā)癥[4]。靜脈輸入生理鹽水和膠體液擴充血容量，并囑患者高鹽飲食。如出現(xiàn)高血壓危象，可靜脈泵入降壓藥控制血壓。

術中手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師密切配合。麻醉方式一般采用全身麻醉，麻醉誘導期和手術過程中刺激腫瘤可能導致劇烈血壓波動，應注意監(jiān)測血壓、心率、心律。術前、術中禁用阿托品，以免誘發(fā)心動過速。術中夾閉腎上腺中央靜脈和腫瘤切除時，血壓可能突然下降，手術醫(yī)師進行此操作時應提前告知麻醉醫(yī)師，注意監(jiān)測血壓、心率，加快輸液速度，必要時靜脈應用升壓藥及腎上腺皮質(zhì)激素。整個手術過程中觸及腫瘤的操作都可能誘發(fā)高血壓和心律失常，所以術中操作需輕柔，盡量避免擠壓腫瘤[5]。

如術中血壓波動較大，行腎上腺切除術后出現(xiàn)或可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，建議入ICU監(jiān)護治療，密切監(jiān)測血壓(動脈壓、中心靜脈壓等)、心率、心律，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)等，穩(wěn)定血壓，防止出現(xiàn)腎上腺危象，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的心血管和代謝相關并發(fā)癥。待血壓、心率、心律平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回普通病房。

專家共識推薦:術前應用α-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、必要時靜脈泵入降壓藥控制血壓，β-受體阻滯劑控制心率，同時靜脈輸入生理鹽水和膠體液擴充血容量，高鹽飲食。至少藥物準備2周，待血壓正?；蚵缘?，出現(xiàn)輕微體位性低血壓、鼻塞等癥狀時，考慮藥物準備充分，進行手術；術中手術醫(yī)師注意與麻醉醫(yī)師配合，注意監(jiān)測血壓、心率、心律，維持血流動力學穩(wěn)定；術中血壓波動較大的患者，建議入ICU監(jiān)護治療，監(jiān)測血壓、心率、心律、代謝等。

2.2原發(fā)性醛固酮增多癥

2.2.1術前診斷 ①篩查試驗包括血漿腎素、醛固酮、醛固酮腎素比值(aldosterone-renin ratio，ARR)、血鉀等；②定性診斷包括高鹽飲食負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水滴注試驗、卡托普利抑制試驗，四者之一可用來確診；③定位診斷首選腎上腺薄層強化CT，有條件可行腎上腺靜脈取血(adrenal vein sampling，AVS)；④基因檢測可診斷家族性原發(fā)性醛固酮增多癥(familial hyperaldosteronism，F(xiàn)H)。CYP11B1/CYP11B2融合突變已被用來診斷FH-Ⅰ，CLCN2與FH-Ⅱ有關，KCNJ5與FH-Ⅲ有關，CACNA1H與FH-Ⅳ有關[6]。

專家共識推薦:通過篩查，定性和定位診斷確診原發(fā)性醛固酮增多癥，可明確病因，針對有手術指征者行手術治療。

2.2.2圍術期準備 推薦手術指征[7-10]：①醛固酮瘤；②單側(cè)腎上腺增生；③分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌或異位腫瘤；④由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism，IHA)者。

術前主要應用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑控制血壓，如螺內(nèi)酯，初始劑量每8 h用藥20～40 mg，逐步加量。腎功能不全者，螺內(nèi)酯適當減量。如血壓控制不理想，可加用鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等。如有低鉀血癥，可口服或靜脈補鉀。注意密切監(jiān)測血壓、血生化。術前準備一般1～2周。

術后第1天即可停止應用螺內(nèi)酯和其他降壓藥物，停止補鉀，密切監(jiān)測血壓、血生化，根據(jù)血壓波動情況調(diào)整降壓藥物。術后常規(guī)靜脈補液，無需特意補鉀，根據(jù)監(jiān)測血鉀情況決定是否補鉀[11]。為防止對側(cè)腎上腺長期抑制引起的醛固酮分泌不足所導致的高鉀血癥風險，術后數(shù)周推薦含鈉鹽豐富的飲食[7]。注意監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素濃度，適當補充糖皮質(zhì)激素防止腎上腺危象[12-14]。

專家共識推薦:患者術前使用螺內(nèi)酯控制血壓、口服或靜脈補鉀糾正低鉀血癥，血壓控制不佳可加用其他類型降壓藥，術前準備1～2周，期間密切監(jiān)測血壓、血生化。術后密切監(jiān)測患者血壓、血生化，根據(jù)監(jiān)測情況應用降壓藥物及補鉀，適當補充糖皮質(zhì)激素，推薦鈉鹽豐富的飲食。

2.3皮質(zhì)醇增多癥

2.3.1術前診斷 ①定性診斷包括血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)和皮質(zhì)醇節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗；②功能定位可采用大劑量地塞米松抑制試驗；③解剖定位包括垂體MRI、腎上腺CT/MRI等；④骨骼X線評估骨質(zhì)疏松及可能存在的骨折。

專家共識推薦:通過定性、功能定位、解剖定位診斷確診腎上腺皮質(zhì)腺瘤導致的庫欣綜合征，明確病因，針對有手術指征者行手術治療。

2.3.2圍術期準備 術前積極控制血壓，盡可能控制血壓在正常范圍。庫欣綜合征一般合并代謝異常，如存在血糖升高，應將空腹血糖控制在10 mmol/L以下。注意糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善心臟功能。

庫欣綜合征患者多存在骨質(zhì)疏松，術前術中擺體位務必小心，防止出現(xiàn)骨折。術后注意補充糖皮質(zhì)激素，防止出現(xiàn)腎上腺危象。對于糖皮質(zhì)激素的替代治療方案，不同醫(yī)療單位存在差異。一般術前1 d、手術當日、術中應補充糖皮質(zhì)激素，術后足量補充腎上腺皮質(zhì)激素，預防腎上腺危象。術前可選用地塞米松或醋酸可的松肌肉注射，手術當日、術中可靜脈應用氫化可的松，術后禁食期間可靜脈應用氫化可的松、甲強龍、醋酸可的松、地塞米松等，開始進食后可改為口服制劑。術后糖皮質(zhì)激素需足量，并逐步遞減直至停藥，防止減量過快出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不足癥狀或腎上腺危象。密切監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素濃度，如出現(xiàn)厭食、乏力等腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀或遇到生理應激因素時，可適當增加糖皮質(zhì)激素劑量，癥狀明顯者可靜脈應用氫化可的松[13，15-16]。

3 實施操作

腹腔鏡腎上腺切除術可經(jīng)腹腔入路或腹膜后入路[17-18]。經(jīng)腹腔入路的優(yōu)勢是操作空間大、解剖結(jié)構(gòu)清晰，有利于切除較大腫瘤[17-20]。經(jīng)腹膜后入路的優(yōu)勢主要是可直達腎上腺，并可避免干擾腹腔臟器，但因其需人工制造操作空間，操作空間較小，辨別解剖結(jié)構(gòu)有一定難度，需要較長的學習曲線[20-23]。

3.1 手術步驟及要點經(jīng)腹腔和腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術的手術體位、穿刺點選擇、手術步驟和注意要點等，已有較多文獻詳述[1，24]。本共識僅就經(jīng)腹腔入路腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術進行討論。

①麻醉方式：氣管插管全身麻醉。

②手術體位：右側(cè)臥位，頭低足低折刀位，后傾15°。

③穿刺點選擇：常規(guī)可采用三孔法，大致于左側(cè)鎖骨中線肋緣下1橫指處(x點)，左側(cè)腋前線肋緣下(y點)，腹直肌外緣臍水平(z點)建立操作通道，術者可根據(jù)自己的操作習慣適當調(diào)整穿刺點位置(圖1A)。

A:穿刺點選擇；B:建立操作通道；C:分離脾結(jié)腸韌帶和側(cè)腹膜；D:游離左側(cè)腎上腺中央靜脈并以血管夾夾閉。

圖1 經(jīng)腹腔入路腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術

④在x點采用氣腹針穿刺入腹腔，建立氣腹，設定氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。部分有腹腔手術史或懷疑腸粘連嚴重者，可考慮開放建立氣腹。

⑤氣腹建立滿意后，z點置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，接監(jiān)視器。

⑥在腹腔鏡直視下，觀察氣腹針位置及腹腔內(nèi)臟器有無損傷，拔出氣腹針，于x點置入5 mm Trocar，y點置入10 mm Trocar，分別置入操作件(圖1B)。

⑦用超聲刀沿左側(cè)結(jié)腸旁溝打開腹膜返折，將左半結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，分離脾腎韌帶和脾結(jié)腸韌帶，打開左腎上極腎周筋膜和腎周脂肪囊，暴露左側(cè)腎上腺區(qū)(圖1C)。

⑧游離左側(cè)腎靜脈和腎上腺中央靜脈，解剖左側(cè)腎上腺中央靜脈并用血管夾夾閉，用超聲刀離斷。建議腎上腺靜脈近側(cè)留置兩個血管夾(圖1D)。

⑨鈍性分離和超聲刀分離左側(cè)腎上腺與周圍粘連，其他腎上腺血管一般可用超聲刀離斷，如發(fā)現(xiàn)直徑較粗的血管，建議先以血管夾夾閉，再用超聲刀離斷。

⑩腎上腺完整切除后，將切除標本置入內(nèi)鏡取物袋中取出。

右側(cè)手術與左側(cè)類似。但右側(cè)穿刺通道一般為4個，右鎖骨中線與右肋緣下交界穿刺點內(nèi)側(cè)1～2 cm肋緣下為第4穿刺點，置入帶鎖扣抓鉗用來牽拉肝臟，暴露手術視野。注意右側(cè)腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈后方，解剖分離時務必小心，防止靜脈撕裂出血。

專家共識推薦:穿刺點位置并非絕對固定，術者可根據(jù)術中情況和個人習慣適當調(diào)整穿刺點位置，亦可在術中增加操作通道。有腹腔手術史或高度懷疑腹腔內(nèi)粘連患者，為防止損傷腹腔內(nèi)臟器，可開放建立氣腹，放置10 mm Trocar，腹腔鏡觀察下置入其他Trocar。左側(cè)腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈，右側(cè)腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈，解剖分離腎上腺中央靜脈務必小心，防止靜脈撕裂出血。

3.2 并發(fā)癥和意外事件的處理并發(fā)癥分為術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥。術中并發(fā)癥主要為出血、腹腔臟器損傷、血壓波動等[21，27-29]；術后并發(fā)癥主要為出血、疾病特異性并發(fā)癥[2，30-34，43-47]。

3.2.1出血 整個術中及術后一段時間內(nèi)均有出血風險。建立穿刺通道時肌肉滲血或腹壁血管損傷，術中損傷腎上腺靜脈、腎靜脈、下腔靜脈、腰靜脈、脾靜脈、腎動脈等均可引起出血。術中發(fā)現(xiàn)血管損傷，需迅速壓迫止血，確定出血部位，縫線縫合或血管夾夾閉出血點。部分情況如腔鏡下止血困難時，需轉(zhuǎn)開放手術。切除腎上腺后，需降低氣腹壓力，觀察術野，確認術野無活動性出血或滲血。如發(fā)現(xiàn)出血或滲血點，可用超聲刀止血，超聲刀止血困難時，可采用血管夾夾閉。

專家共識推薦:出血風險貫穿術中和術后一段時間。整個手術操作過程均需輕柔，建立操作通道時盡可能避開腹壁血管，術中仔細分離腎上腺靜脈，切勿暴力牽拉，避免撕裂靜脈。解剖務必清晰，防止損傷周圍血管。切除腎上腺后需降低氣腹壓確認無術區(qū)滲血，操作通道應縫合確切，盡可能減少出血風險。

3.2.2腹腔內(nèi)臟器損傷 在建立操作通道時可能損傷腸道，切除腎上腺時可能損傷周圍器官。左側(cè)手術易損傷脾臟、脾血管、胰尾等；右側(cè)手術可能損傷肝臟、胰腺等。

經(jīng)腹腔入路，建立氣腹時多為盲穿，有損傷腸道的風險，特別是患者有腹腔手術史或有腸粘連可能時，風險更大。為減少腸道損傷風險，氣腹針位置盡量選擇在肋緣下，穿刺時注意突破感。有腹部手術史或高度懷疑腸粘連者，可行開放建立氣腹或選擇經(jīng)腹膜后入路。

右側(cè)手術可能損傷肝臟。氣腹針穿刺、術中過分牽拉肝臟均可能傷及肝臟。氣腹針穿刺造成的損傷，一般可自行止血。牽拉肝臟造成的肝臟撕裂，破口較小一般可自行止血，破口較大時，可能需應用止血材料或縫線縫合。

左側(cè)手術可能損傷脾臟或脾血管。發(fā)生脾損傷，可用止血劑、電凝等止血，效果不佳時可行縫合，如均不成功，需行脾切除。

雙側(cè)手術都有可能損傷胰腺。如損傷胰尾，需行胰尾末端切除術，如損傷胰管，需行修復并放置引流管，如懷疑胰腺損傷，可留置負壓引流管，術后引流液查甘油三酯，若高于正常值提示胰腺損傷，需禁飲食、腸外營養(yǎng)，并予生長抑素或奧曲肽，減少胰液分泌。

專家共識推薦:所有臨近臟器均有損傷風險。術前應充分評估腹腔內(nèi)情況，有腹腔手術史或高度懷疑腸粘連者，可開放建立氣腹或選擇經(jīng)腹膜后入路；術中應注意解剖結(jié)構(gòu)清晰，避免解剖不清晰的情況下盲目分離；一旦發(fā)現(xiàn)損傷，及時適當處理。

3.2.3術中血壓波動 術中接觸或擠壓腫瘤可引起血壓劇烈升高，尤其是嗜鉻細胞瘤，甚至危及生命，術中操作應輕柔。可應用α腎上腺素受體阻滯劑、β腎上腺素受體阻滯劑、硝普鈉等控制血壓，β腎上腺素受體阻滯劑治療心律失常。如出現(xiàn)難以糾正的血壓急劇升高或心律失常，應及時中止手術。結(jié)扎腎上腺靜脈時可能出現(xiàn)血壓突然下降。術中手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應密切配合，結(jié)扎腎上腺靜脈前及時通知麻醉醫(yī)師，如出現(xiàn)血壓下降，及時應用升壓藥物，快速補液。

專家共識推薦:術中接觸腫瘤及結(jié)扎腎上腺靜脈時可能出現(xiàn)劇烈血壓波動，手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應密切配合，術中及時應用血管活性藥物穩(wěn)定血壓。

3.2.4疾病特異性并發(fā)癥 原發(fā)性醛固酮增多癥患者，術后可能因?qū)?cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶功能抑制導致高鉀血癥，也可能因圍術期禁飲食、過量血漿醛固酮尚未完全恢復正常而發(fā)生低鉀血癥。術后需密切監(jiān)測血生化，及時發(fā)現(xiàn)血鉀異常，低鉀血癥需補鉀，高鉀血癥使用經(jīng)典抗高鉀血癥方案進行內(nèi)科治療，必要時補充氟氫可的松，甚至行血液透析。

庫欣綜合征患者，術后可能因血漿皮質(zhì)醇迅速撤退引起糖皮質(zhì)激素不足相關癥狀，如厭食、乏力等，甚至發(fā)生腎上腺危象。因此，庫欣綜合征患者術前、手術當天、術中、術后需接受皮質(zhì)醇替代療法，術后補充糖皮質(zhì)激素逐步減量，并密切監(jiān)測皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素，確保補充足量外源性糖皮質(zhì)激素并確定何時開始減量及減量速度。

嗜鉻細胞瘤患者，因血漿兒茶酚胺類物質(zhì)迅速撤退或α-受體阻滯劑作用，術后可能出現(xiàn)繼發(fā)性低血壓，嚴重時休克。嗜鉻細胞瘤患者，術后如血流動力學不穩(wěn)定，需入ICU監(jiān)護治療，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓、心率、心律，必要時應用血管活性藥物，待血壓平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。

專家共識推薦:不同類型腎上腺疾病的特異性術后并發(fā)癥，多因腫瘤切除后激素迅速撤退引起。圍術期應注意監(jiān)測相應激素，并做好激素替代，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

4 特殊人群

4.1 不適合行腎上腺切除術的患者對于全身麻醉手術風險較高、腎上腺腫瘤復發(fā)、部分惡性腫瘤不能行腎上腺切除手術的患者，可采用射頻消融或冷凍消融等方式治療[35-38]。

4.2 雙側(cè)腎上腺病變傳統(tǒng)觀點，對于有功能的雙側(cè)腎上腺病變，尤其腫瘤較大，保留正常腎上腺組織困難者，或者因垂體或異位ACTH分泌導致的庫欣綜合征等，可行雙側(cè)腎上腺切除，術后激素替代治療[1]。但術后需長期外源性激素替代，極大影響患者生活質(zhì)量，從而促使大家探討行腎上腺部分切除術的可行性。建議影像學顯示尚存在正常腎上腺組織，術中探查確認存在正常腎上腺組織的患者，如技術可行，可考慮行腎上腺部分切除術，保留正常腎上腺組織[39-43]。建議雙側(cè)手術分期進行，也有雙側(cè)手術同期進行的報道[44]。機器人輔助腹腔鏡手術使腎上腺部分切除更為精確，可更加精準地保留正常腎上腺組織[45-46]。

4.3 妊娠妊娠患者如患有內(nèi)分泌活性的腎上腺腫瘤，如嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等，可導致妊娠期間血壓控制困難，甚至影響胎兒發(fā)育。需謹慎評估，權(quán)衡手術風險和腫瘤對妊娠及胎兒的風險。如妊娠或胎兒風險可控，可通過內(nèi)科治療，繼續(xù)妊娠至足月，分娩時行剖宮產(chǎn)；否則可經(jīng)充分術前準備，行患側(cè)腎上腺切除術；必要時終止妊娠；應充分告知患者及家屬可能存在自然流產(chǎn)或需人工流產(chǎn)的情況。已有多個妊娠患者行腹腔鏡腎上腺切除術的報道[47-52]。

專家共識推薦:腹腔鏡腎上腺切除術是治療腎上腺腫瘤的金標準。因各種原因不能行腎上腺切除患者，可行射頻消融和冷凍消融等。對于雙側(cè)腎上腺病變，應評估行腎上腺部分切除術的可行性。妊娠期間發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤并引發(fā)相關癥狀，如風險可控，建議內(nèi)科治療，待妊娠足月產(chǎn)后處理腎上腺病變，分娩時行剖宮產(chǎn)；否則應謹慎評估風險，行患側(cè)腎上腺切除術；必要時需終止妊娠。孕前查體如發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，建議先行手術切除。

執(zhí)筆與編輯專家(按姓氏拼音排序)

侯本國 山東省濟寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科

金訊波 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

曲華偉 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

于 瀟 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

崔子連 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

賀大林 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

胡衛(wèi)國 清華長庚醫(yī)院泌尿外科

焦 偉 青島大學附屬醫(yī)院泌尿外科

景泰樂 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科

劉 冰 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科

邱劍光 中山大學附屬第六醫(yī)院泌尿外科

王富博 廣西醫(yī)科大學泌尿科學研究所

夏慶華 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

熊 暉 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

徐啊白 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院泌尿外科

袁曉東 上海仁濟醫(yī)院泌尿外科

張建軍 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)科

張 爭 北京大學第一醫(yī)院泌尿外科