陳思源

作者單位：廣西壯族自治區(qū)柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院

隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)一步的深化，醫(yī)保DRGs付費(fèi)模式在全國(guó)逐步推廣，公立醫(yī)院全面取消了藥品和醫(yī)用耗材加成，同時(shí)醫(yī)療保障局再次調(diào)低部分大型醫(yī)用設(shè)備的檢查單價(jià)，使得公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力陡增，倒逼公立醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，而公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高需要大型醫(yī)用設(shè)備作為支撐。在此背景下，公立醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的采購(gòu)決策變得更加復(fù)雜，醫(yī)院需要從更多維度評(píng)價(jià)大型醫(yī)用設(shè)備的采購(gòu)才能避免決策失誤，保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，公立醫(yī)院通過(guò)引進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備快速提升了醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍和醫(yī)技水平。但不同的公立醫(yī)院采購(gòu)決策方法各異，使得很多大型醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)營(yíng)存在較大隨意性。本文以CT 和MRI 設(shè)備采購(gòu)為例，通過(guò)構(gòu)建新的采購(gòu)論證流程，同時(shí)利用成本效益分析法和模糊數(shù)學(xué)法進(jìn)行分析，為大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)決策提供多維度的借鑒與思路。

一、大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)管理現(xiàn)狀

根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法（試行）》第二條規(guī)定，大型醫(yī)用設(shè)備是指“使用技術(shù)復(fù)雜、資金投入量大、運(yùn)行成本高、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響大且納入目錄管理的大型醫(yī)療器械”。大型醫(yī)用設(shè)備的采購(gòu)決策本質(zhì)上是醫(yī)院的資源優(yōu)化決策，因此，需要使用財(cái)務(wù)管理工具對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備在投資中的各種情況做出科學(xué)的分析，以確保大型醫(yī)用設(shè)備投資可持續(xù)地為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值。

現(xiàn)在大部分二級(jí)以上醫(yī)院均建立了自己的采購(gòu)制度，但這些制度通常以臨床科室為中心，得出的結(jié)論難免比較片面。通常臨床科室對(duì)設(shè)備采購(gòu)工作的重視程度不足，經(jīng)常出現(xiàn)采購(gòu)總額遠(yuǎn)超預(yù)算的情況；一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)涉及交叉學(xué)科的新產(chǎn)品了解不足，申報(bào)項(xiàng)目時(shí)無(wú)法全面準(zhǔn)確地對(duì)設(shè)備參數(shù)進(jìn)行論證，甚至忽略掉某些關(guān)鍵性指標(biāo)。此外，臨床科室對(duì)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)大部分基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)詳細(xì)的財(cái)務(wù)分析，設(shè)備的收益預(yù)期過(guò)于樂(lè)觀，同時(shí)臨床科室在整個(gè)決策過(guò)程中偏重自身需求，容易盲目提高采購(gòu)需求，與醫(yī)院總體規(guī)劃脫節(jié)。最后是臨床科室通常以科主任為核心進(jìn)行決策，采購(gòu)申報(bào)時(shí)以簽字代替論證，廉政風(fēng)險(xiǎn)較大。

二、大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)論證流程

將采購(gòu)論證過(guò)程分為科室論證和院級(jí)論證兩個(gè)層級(jí)?？剖艺撟C為基礎(chǔ)論證階段，由使用科室根據(jù)實(shí)際工作情況提出采購(gòu)需求?？剖倚枵匍_(kāi)內(nèi)部會(huì)議，對(duì)采購(gòu)項(xiàng)目的必要性、成本效益和使用場(chǎng)地等進(jìn)行論證，并通過(guò)民主表決，最后形成統(tǒng)一的設(shè)備需求報(bào)告。設(shè)備科應(yīng)根據(jù)科室論證結(jié)果進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研和分析。首先，應(yīng)開(kāi)展同類醫(yī)療設(shè)備國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口的等效性評(píng)估，在確保國(guó)產(chǎn)設(shè)備各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)能完全滿足臨床使用需求的前提下，優(yōu)先考慮國(guó)產(chǎn)設(shè)備，以其在價(jià)格上的優(yōu)勢(shì)降低醫(yī)院采購(gòu)成本。其次，對(duì)設(shè)備的歷史成交價(jià)格和售后情況等做進(jìn)一步了解，通過(guò)政府采招平臺(tái)查詢或者是直接向其他醫(yī)院詢問(wèn)同類項(xiàng)目的采購(gòu)情況，并在此基礎(chǔ)上再次與使用科室進(jìn)行溝通，形成論證報(bào)告呈醫(yī)院專家小組。

院級(jí)論證為決定性論證階段，由醫(yī)院的設(shè)備科按預(yù)算大小和設(shè)備類型組織院內(nèi)專家小組對(duì)項(xiàng)目可行性、經(jīng)濟(jì)效益、設(shè)備技術(shù)指標(biāo)等進(jìn)行論證，形成最終的論證決策。

三、大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)決策工具

在院級(jí)論證階段，專家小組意見(jiàn)將起到?jīng)Q定性作用，因此，必須運(yùn)用科學(xué)的決策工具進(jìn)行分析。采用成本效益分析法以解決大型醫(yī)用設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題；采用模糊數(shù)學(xué)法可以解決大型醫(yī)用設(shè)備戰(zhàn)略性問(wèn)題。

（一）成本效益分析法

在大型設(shè)備的投資過(guò)程中，成本效益分析法是一種可以為醫(yī)院決策者提供設(shè)備各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的關(guān)鍵工具。2009年新醫(yī)改施行，全民醫(yī)保制度逐步建立，大大刺激了醫(yī)療消費(fèi)需求。同時(shí)衛(wèi)健委加大了對(duì)公立醫(yī)院的扶持力度，加上地方政府形象工程、新城區(qū)開(kāi)發(fā)等原因，公立醫(yī)院進(jìn)入了大規(guī)模擴(kuò)張期，部分公立醫(yī)院盲目地采購(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備，導(dǎo)致昂貴的設(shè)備使用人數(shù)少，設(shè)備使用率低下，醫(yī)院為收回采購(gòu)成本出現(xiàn)“以檢養(yǎng)醫(yī)”的困境。另外，也有因醫(yī)技人員不足，導(dǎo)致部分醫(yī)療檢測(cè)項(xiàng)目未能開(kāi)展，機(jī)器閑置的情況。

而當(dāng)下，公立醫(yī)院事業(yè)法人地位更加明晰，并執(zhí)行了新政府會(huì)計(jì)制度，醫(yī)院對(duì)運(yùn)營(yíng)成本更加敏感。在大型醫(yī)用設(shè)備引入過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)設(shè)備購(gòu)置當(dāng)期和后續(xù)使用過(guò)程中產(chǎn)生的固定成本，如建筑物改造、固定資產(chǎn)折舊和可變成本，如維保費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用進(jìn)行詳盡的分析。同時(shí)，現(xiàn)代化公立醫(yī)院還應(yīng)考慮設(shè)備在投入使用以后能為醫(yī)院創(chuàng)造多少經(jīng)濟(jì)價(jià)值，所產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值能否維持該設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。大型醫(yī)用設(shè)備的價(jià)格通常在百萬(wàn)元以上甚至數(shù)千萬(wàn)元，采購(gòu)后是否契合醫(yī)院的總體發(fā)展目標(biāo)，進(jìn)行成本效益分析十分重要。可借助相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理工具開(kāi)展分析，從而判斷是否應(yīng)該引入設(shè)備，如投資回收期的長(zhǎng)短、投資收益率的高低和凈現(xiàn)值的大小。

（二）模糊數(shù)學(xué)法

對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行采購(gòu)分析時(shí)，除了直接經(jīng)濟(jì)效益還應(yīng)考量設(shè)備所帶來(lái)的其他間接效益，從醫(yī)院的內(nèi)部和外部考察大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的作用。有時(shí)候這些間接效益可能比直接經(jīng)濟(jì)效益對(duì)醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展有著更深遠(yuǎn)的影響。從內(nèi)部看，一方面，大型設(shè)備的引入將倒逼醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極引進(jìn)高技術(shù)人才，為醫(yī)務(wù)人員提供更多的進(jìn)修機(jī)會(huì)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握新的知識(shí)和技術(shù)；另一方面，某些設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益并不突出，卻可以為醫(yī)院帶來(lái)更大的患者量；同時(shí)，設(shè)備質(zhì)量是否良好，售后維護(hù)是否方便都直接影響到開(kāi)機(jī)率和臨床體驗(yàn)。從外部看，患者在挑選醫(yī)院時(shí)也偏好選擇大型設(shè)備更多、更先進(jìn)的醫(yī)院，大型醫(yī)療設(shè)備就是一張名片，從某種程度代表了醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力，品牌效益明顯。

上述情況往往難以只用成本效益分析進(jìn)行分析，而模糊數(shù)學(xué)法則是一種定性和定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)模型，已廣泛應(yīng)用于食品、化工、環(huán)境治理等領(lǐng)域。該方法可以對(duì)專家小組作出的主觀判斷進(jìn)行科學(xué)的數(shù)學(xué)處理,這使得最終求出的權(quán)數(shù)建立在對(duì)數(shù)據(jù)的客觀處理基礎(chǔ)之上。在設(shè)備采購(gòu)決策的初期，醫(yī)院未能掌握準(zhǔn)確項(xiàng)目的各種資料時(shí)，需要依賴專家意見(jiàn)做出經(jīng)驗(yàn)判斷的情況下，模糊數(shù)學(xué)法可以將性質(zhì)不同的評(píng)判指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)進(jìn)行前期決策是非常適合的。

四、大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)決策實(shí)務(wù)案例

（一）案例背景

L 醫(yī)院是一所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)覆蓋人口約53 萬(wàn)，L 醫(yī)院現(xiàn)有一部28 排CT，為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，醫(yī)院決定為即將竣工的內(nèi)科大樓配置一部大型放射檢查設(shè)備。目前，醫(yī)院有兩種方案可供選擇：方案一，購(gòu)置更為先進(jìn)的64排CT 以提高檢查效率；方案二，購(gòu)置1.5T MRI設(shè)備，填補(bǔ)該城區(qū)無(wú)MRI 設(shè)備的空白。通過(guò)向多家設(shè)備供應(yīng)商詢價(jià)，64 排CT 的價(jià)格為496 萬(wàn)元，1.5T MRI 的價(jià)格為692 萬(wàn)元。

（二）成本構(gòu)成

大型放射檢查設(shè)備的成本構(gòu)成可分為固定成本和可變成本，其中固定成本主要是設(shè)備的折舊、建筑物改造及折舊以及人員待遇支出?？勺兂杀局饕蔷S保費(fèi)用、醫(yī)用耗材、電費(fèi)等。

1.設(shè)備及配套用工程折舊費(fèi)用。設(shè)備折舊費(fèi)用指在設(shè)備的使用年限內(nèi)，按照確定的方法對(duì)設(shè)備的損耗進(jìn)行分?jǐn)?。根?jù)我國(guó)關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備的規(guī)定，CT 和MRI 的折舊攤銷(xiāo)年限均為6年。采用平均年限法，設(shè)備折舊攤銷(xiāo)費(fèi)用=設(shè)備原值÷折舊年限，可知，64 排CT 每年折舊費(fèi)為78.17 萬(wàn)元，1.5T MRI 每年折舊費(fèi)為115.33 萬(wàn)元。設(shè)備機(jī)房由原放射科業(yè)務(wù)用房改造，經(jīng)后勤部門(mén)評(píng)估，改造工程預(yù)算16.3 萬(wàn)元，改建后機(jī)房每年折舊額為2.2 萬(wàn)元。

2. 設(shè)備維保費(fèi)。64 排CT 和1.5T MRI 首年均享受保修服務(wù)，此后64 排CT 每年維保費(fèi)9 萬(wàn)元，平均每2年更換一次放射球管及配件，價(jià)格為150 萬(wàn)元；1.5T MRI 每年維保費(fèi)39 萬(wàn)元。在6年折舊期內(nèi)，CT 平均每年維保費(fèi)為82.5 萬(wàn)元，MRI平均每年維保費(fèi)為32.5 萬(wàn)元。

3.人員成本。設(shè)備采購(gòu)后，放射科維持原有規(guī)模，人員構(gòu)成有主任、醫(yī)師、技師、護(hù)士、清潔工，根據(jù)醫(yī)院工資福利待遇規(guī)定，人員成本每年支出約138 萬(wàn)元。

4.其他成本。其他成本主要為膠片、造影配件等醫(yī)用耗材，CT 的該項(xiàng)支出每年200 萬(wàn)元，MRI每年45 萬(wàn)元；按照設(shè)備科測(cè)算，水電能耗每年支出約2 萬(wàn)元。

（三）直接經(jīng)濟(jì)效益分析

根據(jù)當(dāng)?shù)厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，64 排CT 每人次約308 元，1.5T MRI 每人次約405 元。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，L 醫(yī)院放射檢查設(shè)備開(kāi)機(jī)率為92%，每年設(shè)備工作日數(shù)達(dá)336 天。根據(jù)放射科估算，CT 每日檢查人數(shù)為127 人，MRI 每日檢查人數(shù)為42 人。兩臺(tái)設(shè)備使用壽命終了均無(wú)殘值。

根據(jù)上述兩臺(tái)設(shè)備的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，可分別求得兩臺(tái)設(shè)備的凈收益和投資回收期（見(jiàn)表1）。

表1 CT 和MRI 凈收益和投資回收期單位：萬(wàn)元

由于設(shè)備使用期限較長(zhǎng)，為合理考慮資金的時(shí)間價(jià)值，假設(shè)貼現(xiàn)率為7%以測(cè)算兩個(gè)采購(gòu)方案的凈現(xiàn)值（見(jiàn)表2 和表3）。

表2 CT 投資凈現(xiàn)值單位：萬(wàn)元

表3 MRI 投資凈現(xiàn)值單位：萬(wàn)元

綜合上述3 個(gè)指標(biāo)，可知64 排CT 相較1.5T MRI，前者的凈收益和凈現(xiàn)值更高，投資回收期更短，前者的直接經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)于后者。

（四）采用模糊數(shù)學(xué)法分析

在大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)決策中，除考慮直接經(jīng)濟(jì)效益外，醫(yī)院決策層通常還會(huì)綜合考量設(shè)備的學(xué)科發(fā)展、產(chǎn)品質(zhì)量、品牌知名度和售后服務(wù)等因素。L 醫(yī)院組建了7 人專家評(píng)估小組，專家小組成員根據(jù)設(shè)備技術(shù)資料和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，從經(jīng)濟(jì)效益、學(xué)科發(fā)展、品牌影響力、售后服務(wù)4 個(gè)維度建立評(píng)價(jià)體系。

1.確定指標(biāo)權(quán)重。首先最為重要的工作是確定4 個(gè)維度指標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)兩兩指標(biāo)對(duì)比得出的重要程度，設(shè)置閉區(qū)間[1,5]作為尺度，極度重要指標(biāo)滿值為5，然后依次遞減，若兩個(gè)指標(biāo)同樣重要?jiǎng)t取值1。經(jīng)專家小組討論，將系統(tǒng)內(nèi)4 個(gè)維度的指標(biāo)全部進(jìn)行對(duì)比，可得到矩陣W。

通過(guò)求R 中各行幾何平均數(shù)，可得到一列向量如下:

(1.8612,1.8612,0.4204,0.6866)′

最后將上述向量中的分量分別除以其總和4.8294，可進(jìn)一步求得權(quán)數(shù)向量：

(0.3854,0.3854,0.0871,0.1422)′

2.建立評(píng)價(jià)等級(jí)。將選出的經(jīng)濟(jì)效益、學(xué)科發(fā)展、品牌影響力、售后服務(wù)的評(píng)價(jià)等級(jí)設(shè)定為“優(yōu)”、“良”、“差”三個(gè)檔次，由專家小組成員分別勾選對(duì)應(yīng)的檔次，可得到專家評(píng)分結(jié)果（見(jiàn)表4和表5）。

表4 CT 評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

表5 MRI 評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

3.根據(jù)已經(jīng)確定的權(quán)重系數(shù)與專家小組評(píng)分，可以獲得兩臺(tái)設(shè)備的綜合評(píng)價(jià)情況。

可見(jiàn)，CT 綜合評(píng)分低于MRI 綜合評(píng)分，可作出采購(gòu)MRI 的決定。

我國(guó)醫(yī)療改革之路仍任重而道遠(yuǎn)，如何在保持公立醫(yī)院公益性的前提下提高盈利能力是長(zhǎng)期不變的主題。近年來(lái)，在全國(guó)各地試點(diǎn)的醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式改革更是對(duì)醫(yī)院決策者管理水平提出了更高要求。而大型醫(yī)用設(shè)備的采購(gòu)決策則恰恰會(huì)對(duì)醫(yī)院的公益性和盈利性產(chǎn)生重大影響，在一定程度上決定了醫(yī)院DRGs 的盈虧情況。伴隨著大型醫(yī)用設(shè)備的廣泛運(yùn)用，對(duì)設(shè)備綜合效益評(píng)價(jià)將涉及更多方面的指標(biāo)，醫(yī)院的管理者們需要權(quán)衡不同設(shè)備在經(jīng)濟(jì)、公共衛(wèi)生、宣傳和教研等各個(gè)方面的效益。本文結(jié)合案例醫(yī)院實(shí)際情況，重新梳理了設(shè)備采購(gòu)論證流程，設(shè)置了兩個(gè)層級(jí)進(jìn)行雙重論證；采用成本效益分析法分析了設(shè)備采購(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)利用模糊數(shù)學(xué)分析法從影響設(shè)備總體效益的4 個(gè)維度客觀分析大型醫(yī)用設(shè)備的綜合效益，通過(guò)分析模型量化專家小組經(jīng)驗(yàn)價(jià)值判斷，進(jìn)一步降低了專家個(gè)人純主觀判斷對(duì)設(shè)備采購(gòu)總體評(píng)價(jià)的影響。從實(shí)操方面看，本文所采用的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)直觀且易于計(jì)算，建立的分析模型也便于其他公立醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整，以期為醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者提供參考。