蘇婧 曹軒 劉文潔 耿志潔

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散對流和超濾原理，規(guī)律、定時地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析作為尿毒癥患者的一種居家治療方式，對患者的自我管理能力要求較高。我院腹膜透析患者傳統(tǒng)隨訪方式為專科門診隨訪每2周1次，出院后3天、1周后、2周后、根據(jù)容量分級管理，護(hù)理措施要求電話隨訪以及開通24小時腹膜透析熱線電話，為患者答疑解惑。由于多數(shù)患者缺乏對自身疾病及透析治療的正確認(rèn)識，出院后居家管理時自我管理能力較差，極易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響透析效果[1-2]。為此，我們應(yīng)用微信隨訪的方式對居家腹膜透析患者進(jìn)行管理，獲得較好的效果?，F(xiàn)將微信管理腹膜透析患者的體會報道如下。

1 臨床資料

選取在我院居家規(guī)律腹膜透析、年齡≥18歲、自愿參加微信隨訪患者50例。男23例，女27例，年齡22～72歲，平均（52.31±16.23）歲。透析齡4～72個月。其中慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病16例，高血壓腎損害5例，痛風(fēng)性腎病1例。

2 微信隨訪管理

2.1 健康宣教

2.1.1 居家治療物品、環(huán)境準(zhǔn)備及門診隨訪要求介紹 為患者建立隨訪管理檔案，評估患者及其家屬對腹膜透析治療接受程度，進(jìn)行患者及家屬的腹膜透析相關(guān)知識健康宣教。其內(nèi)容包括需要購買的治療相關(guān)用品、居家換液環(huán)境布置、腹膜透析操作培訓(xùn)考核、無菌觀念培訓(xùn)、水鹽控制及飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防和治療、并發(fā)癥的處理、腹膜透析管外出口處換藥指導(dǎo)、出院后門診復(fù)診時間、醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式。腹膜透析門診出診時間為每周二、周三、周四（法定節(jié)假日除外）下午2～4點(diǎn)，頻率為每2周1次，預(yù)約方式為患者手機(jī)登陸本院公眾號自行預(yù)約、就診前1周到醫(yī)院內(nèi)自助掛號機(jī)預(yù)約，就診當(dāng)天自助掛號機(jī)或人工窗口現(xiàn)場掛號，與腹膜透析護(hù)士預(yù)訂更換腹膜透析外接短管和預(yù)訂治療用品時間為每周一（法定節(jié)假日除外）上午9～11點(diǎn)，采取和門診腹膜透析護(hù)士電話預(yù)訂方式。

2.1.2 操作培訓(xùn) 患者術(shù)后第1天即開始對家屬及患者本人進(jìn)行腹膜透析換液操作、腹膜透析管外出口處換藥操作及導(dǎo)管固定方法、淋浴技術(shù)、腹膜透析液排出或灌入故障情況處理、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎癥狀鑒別及處理方法的培訓(xùn)。培訓(xùn)后對患者或家屬進(jìn)行實(shí)際操作考核和相關(guān)培訓(xùn)知識的考核?；颊呔蛹也僮魇欠窈细裼砷T診腹膜透析專職護(hù)士和病房腹膜透析專職護(hù)士共同參與評價。

2.1.3 出院后門診隨訪宣教內(nèi)容 門診腹膜透析護(hù)士針對患者情況，制定健康教育計劃及制做簡單且閱讀性強(qiáng)的電子版宣教知識信息，發(fā)放簡單易懂的宣教資料，包括居家腹膜透析換液操作方法、用藥指導(dǎo)、飲食原則等，容量控制相關(guān)資料，操作異常情況及常見并發(fā)癥的判斷與處理。

2.1.4 腹膜透析液的準(zhǔn)備 門診腹膜透析護(hù)士會指導(dǎo)患者平日儲備1周腹膜透析液，作為應(yīng)急備藥。節(jié)假日前，門診腹膜透析護(hù)士會將節(jié)前最晚送液日期安排以微信群公告形式發(fā)送到患者管理群和腹膜透析工作人員群，指導(dǎo)患者在節(jié)前將用藥提前安排充足。

2.1.5 化驗(yàn)管理 門診腹膜透析護(hù)士將對出院后6個月內(nèi)的患者，微信群提醒患者每月進(jìn)行取血化驗(yàn)。出院后6個月以上的患者，提醒患者每季度進(jìn)行取血化驗(yàn)。腹膜透析護(hù)士整理患者化驗(yàn)結(jié)果，將患者化驗(yàn)危急值結(jié)果及時上報給腹膜透析醫(yī)生，將治療處理方案再轉(zhuǎn)達(dá)給患者，同時給予患者飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)，并關(guān)注患者化驗(yàn)值糾正情況并反饋給主管醫(yī)生。

2.2 微信具體管理方式

2.2.1 成立患者群和工作群 腹膜透析患者群根據(jù)出院時間進(jìn)行建群，對終末期腎病即將置管和新置管手術(shù)后未出院的腹膜透析患者由門診腹膜透析專職護(hù)士邀請患者進(jìn)入患者群?；颊呷河砷T診腹膜透析專職護(hù)士主要負(fù)責(zé)管理。微信群成員包括腹膜透析專職護(hù)士、腹膜透析患者或家屬，將優(yōu)秀模范患者1～3人設(shè)為群管理員。門診和病房腹膜透析專職護(hù)士2人、腹膜透析醫(yī)生3人組建腹膜透析工作群，由門診腹膜透析專職護(hù)士負(fù)責(zé)管理，工作群用于交接患者情況，反映患者問題，分析患者情況，線上討論和組織線上視頻會議使用。

2.2.2 微信群使用操作方法 患者通過掃描門診二維碼進(jìn)群，群內(nèi)成員要求使用患者真實(shí)姓名。微信群使用規(guī)則為依照微信群公告內(nèi)設(shè)立的管理制度進(jìn)行使用，每一位入群成員均要首先閱讀群公告內(nèi)容，然后遵照群規(guī)執(zhí)行。

2.2.3 微信群管理員履行管理權(quán)限 ①負(fù)責(zé)審核加入微信群成員資格，及時更新新成員名單；②協(xié)助新成員盡快熟悉微信群管理制度，保證群內(nèi)名片（患者真實(shí)姓名）的統(tǒng)一性；③收集群內(nèi)成員的建議和意見，接受群成員的監(jiān)督，并定期匯總整理小組商議解決；④負(fù)責(zé)退出成員資格的取消；⑤指導(dǎo)、解答新入群成員提出的有關(guān)群事務(wù)的問題，活躍群成員思想，促進(jìn)交流。

2.2.4 利用班級小管家微信小程序功能激勵患者持續(xù)進(jìn)行自我管理 班級小管家是一款家校溝通微信小程序，其功能豐富，包含學(xué)生點(diǎn)評、私密成績、打卡作業(yè)、填充統(tǒng)計等功能。微信小程序可解決群內(nèi)通知被刷屏、接龍混亂、打卡、上傳照片等問題，小程序支持視頻、圖片、語音、文字等多種形式。腹膜透析護(hù)士選擇其中點(diǎn)評、打卡、填充統(tǒng)計、提醒等功能進(jìn)行患者管理。病房腹膜透析護(hù)士指導(dǎo)入組患者使用微信班級小管家打卡程序，指導(dǎo)患者設(shè)定定時提醒功能提醒患者記錄出入量、測量體質(zhì)量，護(hù)士也同時設(shè)置檢查提醒時間。腹膜透析專職護(hù)士將宣教內(nèi)容及發(fā)送時間、授課方式、群溝通交流內(nèi)容要求、患者治療心得分享、優(yōu)秀患者心得分享、患者問題解答等利用微信小程序和微信群通知方式進(jìn)行計劃安排。還可利用小管家小程序獎勵功能，在微信群中設(shè)立按時打卡機(jī)制，對優(yōu)秀患者設(shè)立獎勵排名。對自行減停用藥等依從性降低的患者，設(shè)立激勵排名，鼓勵患者堅(jiān)定治療信念，逐漸提高依從性。

2.2.5 督促填寫每日液體出入量等記錄內(nèi)容 要求患者每周二上午9～11點(diǎn)之間打卡，發(fā)送其中近3天的腹膜透析記錄本記錄內(nèi)容，包括腹膜透析方案、超濾、尿量、體質(zhì)量、血壓、心率，拍照上傳至小程序中。由門診腹膜透析護(hù)士查看記錄內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)患者存在容量超負(fù)荷問題，及時干預(yù)指導(dǎo)，和醫(yī)生共同分析整理后，再給予患者飲食指導(dǎo)，飲水量控制技巧等個性化指導(dǎo)。門診腹膜透析護(hù)士會以電話或微信形式通知患者，并關(guān)注患者居家治療依從性情況。

2.2.6 利用微信形式開展健康宣教 門診腹膜透析專職護(hù)士在每個月第1周的周五上午9～11點(diǎn)發(fā)送健康宣教知識。為更好調(diào)動患者參與互動，每月選取1位患者將腹膜透析個人心得以微信拍照或視頻形式發(fā)送到門診腹膜透析管理群中。鼓勵群中患者積極參與，在群中互動，要求患者將腹膜透析治療情況以私信形式發(fā)送給門診腹膜透析專職護(hù)士，腹膜透析專職護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，及時提醒指導(dǎo)患者，并要求患者將下1次治療情況再次發(fā)送給專職護(hù)士直至不再出現(xiàn)相同問題。腹膜透析專職護(hù)士整理患者出現(xiàn)的普遍問題，利用模具示范方法錄制短視頻發(fā)送到患者管理群中。根據(jù)腹膜透析患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況和腹膜透析醫(yī)生共同組織安排，以騰訊會議形式進(jìn)行線上腹膜透析腎友交流分享會，創(chuàng)造醫(yī)、護(hù)、患三方共同交流平臺，向患者傳授專業(yè)治療知識，糾正患者普遍存在的問題。增進(jìn)了醫(yī)患、護(hù)患的情感。對依從性差的患者以微信私信形式將發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)送給患者或家屬，指導(dǎo)并督促患者改正。調(diào)動家屬參與患者腹膜透析的管理，幫助一起監(jiān)督，指導(dǎo)患者更好的居家治療。

3 體會

3.1 微信隨訪在居家腹膜透析治療中，為患者和腹膜透析專職護(hù)士互聯(lián)提供了網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持 常規(guī)隨訪管理，培訓(xùn)的知識點(diǎn)及腹膜透析操作流程，隨著時間的推移患者逐漸淡忘。通過對納入微信隨訪的50例患者實(shí)施微信管理，利用微信反復(fù)推送操作視頻，實(shí)現(xiàn)持續(xù)共享，有針對性“一對一”或“一對多”強(qiáng)化培訓(xùn)，使患者能掌握更多的治療相關(guān)知識，使患者腹膜透析居家治療接受程度和自我管理水平明顯提高。出院后在腹膜透析專職護(hù)士指導(dǎo)下，患者逐漸增長腹膜透析液灌注量時患者的接受程度也有明顯提高。相關(guān)實(shí)踐研究[3]表明，利用微信管理腹膜透析患者，接受醫(yī)護(hù)人員更多監(jiān)督及指導(dǎo)，服藥依從性明顯高于接受常規(guī)宣教患者。微信能夠充分運(yùn)用文字、圖片、音頻、視頻等方法，使患者對隨訪內(nèi)容了解更深入。微信溝通還打破地域、時間限制，外地患者與醫(yī)護(hù)人員可以隨時進(jìn)行溝通與交流。能早期發(fā)現(xiàn)、及時反饋患者實(shí)際病情及透析情況，進(jìn)而能干預(yù)并有效協(xié)助患者校正服藥、透析等過程中的不良行為，從而提高服藥依從性[4]。實(shí)行24小時電話和網(wǎng)絡(luò)通暢制度，患者和腹膜透析護(hù)士能隨時雙向無障礙聯(lián)系[5]。微信操作相對簡便，醫(yī)護(hù)人員可隨時向患者推送健康知識，患者可在閑暇時間隨時學(xué)習(xí)腹膜透析相關(guān)知識。在特殊時期，如新型冠狀病毒肺炎疫情期間，因道路管控、門診出診暫停，患者無法到達(dá)醫(yī)院時，通過微信方式完成隨訪過程。患者及其家屬運(yùn)用微信語音、視頻聊天、小程序，騰訊會議等功能進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)、接收健康宣教知識、視頻操作考核、患者心得分享進(jìn)行互動交流。使健康教育內(nèi)容更直觀、更人性化?；颊呒凹覍倏梢酝ㄟ^微信公眾號和群公告反復(fù)閱讀、隨時觀看，有利于知識的理解和技能的掌握[6]。其次，自我管理優(yōu)秀的患者現(xiàn)身說法，利用榜樣的力量，使其從中借鑒經(jīng)驗(yàn)，提高自我管理行為。強(qiáng)化激勵機(jī)制，使患者在自我管理中不斷激勵，從而逐漸鞏固建立起自我管理行為。

3.2 微信隨訪對?？谱o(hù)士發(fā)展提出了更高要求 微信隨訪的普及需要有專業(yè)的腹膜透析?？谱o(hù)士進(jìn)行在線答疑、指導(dǎo)，對專業(yè)的發(fā)展提出了更高要求，以滿足居家腹膜透析患者的服務(wù)需求，提高其自我管理能力。

3.3 為患者提供個性化護(hù)理對策 腹膜透析患者隨訪是系統(tǒng)的，綜合性的，同時也需要個體化對策。利用微信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依據(jù)患者的不同情況，為患者提供更精準(zhǔn)、便捷的個體化對策。

4 小結(jié)

微信的應(yīng)用提高了腹膜透析患者自我管理能力，降低患者時間成本、往返醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本，減少院內(nèi)交叉感染風(fēng)險，提高了患者治療依從性及積極性，緩解了腹膜透析護(hù)士不足的狀況。不僅有利于促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員、患者之間的互動交流，還能更好的提升患者用藥依從性。通過積極信息傳遞，能夠提升患者康復(fù)信念，提高患者生存價值和生活質(zhì)量。