薛維娜 郭娟

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

左心室輔助裝置（left ventricular assist device,LVAD）利用泵血裝置驅(qū)動左心室血液流入主動脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[1]。通常用于心臟移植的過渡、心肌功能的恢復以及心力衰竭的永久治療[2-3]。我院收治1例患者，根據(jù)心臟超聲、心臟核磁檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷為“擴張型心肌病，心功能IV級”。成功植入型號為HeartCon的LVAD，LVAD在患者體內(nèi)運行良好，患者心功能和臨床癥狀得到明顯改善。但患者術(shù)后出現(xiàn)胸部傷口脂肪液化和經(jīng)皮導線傷口愈合不良。經(jīng)精心治療和護理，患者最終康復、傷口愈合良好。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者男，39歲。主訴胸悶憋氣7個月余，活動后加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴咳嗽，于當?shù)蒯t(yī)院治療無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。根據(jù)心臟超聲、心臟核磁檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷為“擴張型心肌病，心功能IV級”，為進一步治療收住院。入院后行全面檢查。心臟超聲提示左心室呈球形，明顯擴大，左心房輕度擴大；右心房、右心室未見擴大。左心室內(nèi)徑（LV）67 mm、左心房內(nèi)徑（LA）38 mm，右心室內(nèi)徑（RV）26 mm，右心房內(nèi)徑（RA）27 mm，室間隔厚度（IVS）9 mm，左心室后壁厚度（LVPW）10 mm，射血分數(shù)（EF）32%。心臟核磁檢查過程中心律齊，平均心率68次/分。左心房無增大，舒張期前后徑40 mm,左心室腔明顯增大，舒張末期短軸70 mm。左心室各肌壁普遍變薄，側(cè)壁厚度4.5 mm。左心室舒縮功能明顯減弱。左心功能：EF值22%，心臟輸出量（CO）4.8 L/min，左心室收縮末期容積（ESV）253.2 mL，舒張末期容積（EDV）324.4 mL，每搏輸出量（SV）71.1 mL。心排血指數(shù)（CI）1.8 L/（min·m2），神經(jīng)末端B型利鈉肽原294 ng/mL，肺毛細血管楔壓10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；混合靜脈血氧飽和度73%；6分鐘步行試驗148 m，吸氧前肺血管阻力2.5 Woods Units。

經(jīng)專家組病例討論后，明確診斷為“擴張型心肌病、心功能IV級”?；颊哂谌橄滦蠬eartCon LVAD植入術(shù)，手術(shù)過程順利。LVAD在患者體內(nèi)運行良好，患者心功能和臨床癥狀得到明顯改善。術(shù)后12日，患者胸部傷口下段發(fā)紅，少量滲液，經(jīng)皮導線傷口少量淡血性滲液，請相關(guān)專家會診，遵醫(yī)囑換藥治療。

1.2 手術(shù)方法 患者于全麻下經(jīng)正中開胸，縱劈胸骨，切開并懸吊心包，主動脈、右心房插管后，行體外循環(huán)。于心尖部打孔，術(shù)野持續(xù)釋放二氧化碳，置入軟右心吸引管，固定縫合環(huán)，將血泵流入道置入縫合環(huán)內(nèi)，調(diào)整流出道角度并適當固定。經(jīng)皮穿出控制器導線，連接控制器。修剪血泵流出道人工血管，端側(cè)吻合于升主動脈。調(diào)整容量、體外循環(huán)流量和血泵參數(shù)至循環(huán)穩(wěn)定，逐漸停體外循環(huán)。防粘連膜修補心包，置心包、縱隔引流管。止血，鋼絲固定胸骨，逐層關(guān)胸。

2 護理

2.1 一般護理 遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，維持患者竇性心律，心率60～90次/分，血氧飽和度94%～99%。持續(xù)監(jiān)測患者血壓、中心靜脈壓及尿量并記錄。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量，維持平均動脈壓在65～75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察患者意識及肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)有無腦血管并發(fā)癥。監(jiān)測凝血功能，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量。觀察大小便顏色，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿、黑便等異常情況及時通知醫(yī)生。記錄24小時出入量。保持患者口腔衛(wèi)生，觀察有無牙齦出血等情況。保持患者皮膚清潔，床單整潔，每2小時變換體位，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

2.2 傷口護理

2.2.1 胸部傷口護理 傷口脂肪液化是創(chuàng)傷刺激、高溫等因素所致的脂肪細胞變性，形成的滲液會增加局部皮下壓力，進而影響脂肪組織周圍血供，進一步加重脂肪液化[4]。傷口脂肪液化主要表現(xiàn)為手術(shù)傷口處的脂肪細胞破裂，脂滴流出[5]。傷口脂肪大面積液化為細菌滋生提供了良好的培養(yǎng)基，患者后期發(fā)生細菌感染的風險顯著升高[6]。

本例患者脂肪層較厚，術(shù)中使用電刀，術(shù)后12日胸部傷口下段愈合不良。評估可見：胸部正中傷口長約20 cm，間斷發(fā)紅、部分痂皮脫落；傷口下段2 cm發(fā)紅，少量油性滲出物，滲出物細菌培養(yǎng)陰性，無異味。傷口表面無腫脹，無波動感，周圍皮膚無浸漬，請示醫(yī)生查看傷口后診斷為脂肪液化；引流管已拔除，縫線處皮膚發(fā)紅，無滲出；臨時起搏器導線縫合處皮膚發(fā)紅，無滲出；長海痛尺疼痛評分4分?；颊咭话闱闆r評估：意識清楚，進食半流質(zhì)飲食，食欲好，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28 kg/m2，血紅蛋白148 g/L，白蛋白44 g/L，總白蛋白64 g/L，空腹血糖5.2 mmol/L?；颊叽嬖诮箲]情緒，對抗疾病信心不足。遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染，滲液管理等相關(guān)措施。碘伏消毒傷口，無菌紗布輕輕擠壓傷口，排出油性分泌物，生理鹽水清潔傷口，無菌紗布拭干。傷口滲液處敷蓋藻酸鹽銀敷料，以吸收滲液，預(yù)防感染，外層紗布敷料覆蓋，自粘性敷料固定。隔日換藥1次。4日后，傷口干燥無滲出，硬痂脫落，愈合良好。引流管口縫線、臨時起搏器導線縫線處皮膚仍發(fā)紅，無滲出。給予碘伏消毒縫線處皮膚，自粘性敷料覆蓋，每3日換藥1次。術(shù)后17日拆除引流管口縫線，術(shù)后25日拔除臨時起搏器導線，縫線處皮膚愈合良好。

2.2.2 經(jīng)皮導線傷口護理 近年來，應(yīng)用植入式LVAD治療晚期心力衰竭日益普及[7]。經(jīng)皮導線相關(guān)感染是LVAD植入術(shù)后常見并發(fā)癥,感染可以發(fā)生在導線出口，也可以擴展至LVAD整個傳動系統(tǒng)。傳動系統(tǒng)感染患者中常見的病死原因是播散性敗血癥，抗生素治療在少數(shù)情況下是有效的，但是需要移除和更換LVAD，心臟移植是終點治療方案。

本例患者經(jīng)皮導線傷口愈合不良。經(jīng)皮導線出口位于右上腹，胸骨右緣3 cm，肋緣下8 cm處，導線出口處可見0.6 cm×0.6 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面為黃色組織，表面有少量淡血性滲出，無異味；傷口周圍皮膚發(fā)紅，無浸漬；長海痛尺疼痛評分4分。經(jīng)皮導線須長期保留，導線外層材質(zhì)為熱塑型聚氨酯彈性體橡膠，對于傷口處皮膚來說屬于異物，影響愈合；導線隨患者腹式呼吸而移動，難以固定。管理滲液、預(yù)防感染、有效固定導線是解決問題的根本辦法。遵醫(yī)囑給予碘伏消毒，以經(jīng)皮導線出口為中心向外消毒，直徑大于15 cm，待干，用生理鹽水擦拭創(chuàng)面，去除分泌物，保守外科清創(chuàng)清除壞死組織。取片狀藻酸鹽銀敷料，剪下直徑2 cm并剪開Y型口，覆蓋于傷口，外層敷料選用薄膜敷料，高舉平臺法固定，導線遠端用雙固定器加強固定，以減少導線隨患者呼吸而移動。每周換藥2次。術(shù)后26日，傷口面積0.6 cm×0.5 cm，傷口床100%紅色組織，少量灰色滲液，無異味，創(chuàng)面邊緣整齊。碘伏消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水清潔創(chuàng)面，紗布拭干，剪下直徑2 cm的無菌泡沫敷料，中間剪開Y型口，覆蓋于傷口，外層薄膜敷料高舉平臺法固定，導線遠端由雙固定器固定。每周換藥2次。術(shù)后32日傷口愈合。導線出口換藥方法：碘伏消毒、待干，在敷料覆蓋范圍及粘貼固定器位置涂抹液體敷料，涂抹時注意避開導線出口，再用直徑2 cm的泡沫敷料，剪Y型口，覆蓋于導線出口，外層薄膜敷料高舉平臺法固定，導線遠端雙固定器固定。每周換藥1次，潮濕、污染或脫落等及時換藥。

2.3 康復護理 由康復師每日對患者進行評估，制定相應(yīng)的康復計劃?；颊咝g(shù)后第1日：咳嗽訓練；床上訓練直腿抬高，上肢上舉；指導患者床上活動四肢，做足背曲運動10次/組，3組/日。術(shù)后第2日：被動坐位練習5分鐘，端坐位練習5～10分鐘；床旁站立訓練及原地踏步20次/組，2組/日。術(shù)后第5日：在康復師輔助下，于病房內(nèi)進行步行練習10分鐘，3次/日；根據(jù)患者耐受程度進行半蹲、提踵、踢腿訓練。術(shù)后第7日：在走廊內(nèi)進行連續(xù)步行100米訓練，2次/日。術(shù)后第10日：在走廊內(nèi)進行連續(xù)步行200米訓練，2次/日。術(shù)后第24日：在走廊內(nèi)進行連續(xù)步行500米訓練，2次/日。術(shù)后3個月：在康復室進行步行訓練15～30分鐘，功率車訓練15～30分鐘，1～2次/日。

2.4 心理護理 針對患者的焦慮問題，心理治療師對其進行評估，給予針對性心理輔導。為患者選擇一間安靜、整潔、采光好的病房；允許1名家屬陪伴；為患者提供平時喜歡的讀物，播放患者喜歡的音樂或電視節(jié)目；傾聽患者主訴，及時關(guān)注并解決患者的不適癥狀；告知患者傷口進展，講解換藥方法，解除患者疑慮；講解術(shù)后注意事項，電池充電和更換方法，國外的成功案例等。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)和心理輔導的不斷深入，患者焦慮情緒逐漸緩解。

2.5 飲食護理 根據(jù)患者病情及胃腸功能恢復情況，飲食逐漸從半流食過渡到普食。營養(yǎng)科負責提供低鹽、低脂、富含蛋白質(zhì)和纖維素的飲食，根據(jù)患者進食情況適時添加營養(yǎng)粉，保證患者營養(yǎng)供應(yīng)。

2.6 出院指導 該患者為我院首例HeartCon LVAD植入患者，住院62天。出院前，由?？谱o士培訓患者及家屬經(jīng)皮導線出口換藥方法，并進行考核。責任護士進行居家護理指導，內(nèi)容包括：每日使用同一血壓計定時、定體位測量血壓；按時服用抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能，并觀察大小便顏色，出現(xiàn)異常及時來院就診；當導線出口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等感染征象時，及時聯(lián)系醫(yī)生；控制器常見報警的處理，睡前將控制器連接電源充電，日間活動時保證備用電池充滿電并隨身攜帶，電池電量用盡報警時及時更換電池，控制器及電池注意防水和避免高溫，淋浴時使用防水淋浴包；遵醫(yī)囑來院復查，出現(xiàn)不適通過電話、微信與協(xié)調(diào)員聯(lián)系。

3 隨訪

我院初步嘗試對患者進行延續(xù)護理，培養(yǎng)精通心血管疾病護理并有良好溝通能力的護士作為協(xié)調(diào)員，負責左心室輔助裝置植入術(shù)后患者管理工作。協(xié)調(diào)員定期與患者及家屬聯(lián)系，了解患者血壓變化、服藥情況、心理狀態(tài)、控制器報警處理情況、導線出口有無感染等，提醒患者及時復查?；颊叱霈F(xiàn)任何問題可以隨時與協(xié)調(diào)員聯(lián)系，由協(xié)調(diào)員幫助解決。該患者經(jīng)隨訪了解恢復良好。

4 小結(jié)

通過對本例左心室輔助裝置植入術(shù)后傷口愈合不良患者的護理，對傷口及時、準確、全面的評估，找出影響傷口愈合的因素和護理難點，根據(jù)評估結(jié)果采取適宜的敷料及換藥方法，有效管理傷口，避免感染。銀離子能夠干擾細菌細胞壁的合成、損傷細胞膜、抑制蛋白質(zhì)合成、干擾核酸的合成，同時不損傷正常細胞，是濕性愈合理念下應(yīng)用最為廣泛的抗菌敷料[8]，在換藥過程中適時應(yīng)用，有效預(yù)防傷口感染的發(fā)生。