★ 胡素敏 朱穎濤（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

隨著對(duì)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）診療經(jīng)驗(yàn)的積累，中醫(yī)對(duì)該病的病因病機(jī)及辨證治療基本形成共識(shí)，新冠肺炎診療方案（試行第六版）［1］提出本病屬中醫(yī)“疫病”范疇，病機(jī)復(fù)雜，證候多變。中國(guó)醫(yī)學(xué)史表明：歷史上中醫(yī)面對(duì)每一次重大疫情都離不開(kāi)前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，中醫(yī)經(jīng)典古籍是臨床的源頭活水。吳有性（1582—1652年），字又可，明代姑蘇洞庭（今江蘇吳縣）人。吳氏經(jīng)歷多次溫疫流行，通過(guò)研究溫疫的發(fā)病和傳變，總結(jié)溫疫治療方法，著成《溫疫論》［2］一書(shū)。《溫疫論》根據(jù)溫疫發(fā)病與傳變特點(diǎn)，主張治疫應(yīng)以逐邪為第一要義，尤其提出了貫穿疫病治療的三法五方，即用達(dá)原飲疏利膜原，用三消飲表里分消，用白虎湯、瓜蒂散、承氣湯三方汗吐下因勢(shì)利導(dǎo)，對(duì)疫病的治療有重要參考意義。

1 疏利膜原——達(dá)原飲

用于疫病的初期，吳有性指出：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無(wú)憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛”“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也”“蓋溫疫之來(lái)，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺(jué)。已發(fā)之后，漸加發(fā)熱……宜達(dá)原飲疏之”。從上所述可以看出疫病初期發(fā)熱特點(diǎn)是晝夜發(fā)熱，有汗不解，日晡益甚；其脈是不浮不沉而數(shù)；舌苔白，且兼頭疼身痛。這是半表半里證，正如吳氏所說(shuō)：“邪自口鼻而入，所客內(nèi)不在藏腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！庇捎凇皽匾咧埃谀荚?，如鳥(niǎo)棲巢，如獸藏穴，營(yíng)衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”，所以治宜達(dá)原飲疏利膜原，潰散邪氣。

達(dá)原飲方由檳榔二錢、厚樸一錢、草果仁五分、知母一錢、芍藥一錢、黃芩一錢、甘草五分組成。方以檳榔為君，檳榔能夠消磨疫邪戾氣，疏利溫疫毒邪。臣藥是厚樸、草果，兩藥均走氣分，性辛利氣雄，能使盤踞在膜原的疫邪潰散，從而使溫疫邪氣從表里分消。知母、芍藥清熱滋陰；黃芩、甘草清熱解毒。從達(dá)原飲的配伍思路可以看出吳有性受到了仲景柴胡湯制方思路的啟發(fā)。柴胡湯以柴胡為君，配伍扶正祛邪藥物（扶正之人參、甘草和祛邪之黃芩、半夏）來(lái)和解半表半里，而達(dá)原飲則以檳榔為君藥，也配伍了扶正祛邪藥物來(lái)疏解半表半里，不過(guò)達(dá)原飲比柴胡湯攻邪作用力強(qiáng)。臨證需注意的是，溫疫初起雖有頭疼身痛，但為邪熱浮越于經(jīng)所致，不可認(rèn)為傷寒表證而用麻黃、桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗，因?yàn)椤按诵安辉诮?jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減”；病雖有發(fā)熱日晡益甚，不可認(rèn)為陽(yáng)明腑證而用大黃、芒硝之類峻下攻邪，因?yàn)椤按诵安辉诶?，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”?/p>

2 分消表里——三消飲

用于溫疫表里分傳，溫疫邪氣已經(jīng)潰散即溫疫的第二個(gè)階段。吳有性提出：“邪氣平分，半入于里則現(xiàn)里證，半出于表則現(xiàn)表證，此疫家之常事……宜三消飲調(diào)之……有經(jīng)證者，當(dāng)用三陽(yáng)加法……至后反加胸滿腹脹，不思谷食，煩渴，舌上苔刺等證，加大黃微利之。”三消飲是在達(dá)原飲方中加大黃、葛根、羌活、柴胡、生姜、大棗而成。所謂“三消”就是消里、消表、消半表半里，此方一可使膜原邪氣潰散，二可使邪氣表里分消，故吳氏強(qiáng)調(diào)此方為“治疫之全劑，以毒邪表里分傳，膜原尚有余結(jié)者宜之”。如果邪氣潰散，邪氣入里入胃，舌苔從根部漸黃至中央，或者轉(zhuǎn)深黃、黃黑，可用達(dá)原飲加大黃。如果邪從膜原外潰，可用達(dá)原飲三陽(yáng)加法。所謂三陽(yáng)加法，即當(dāng)疫邪由膜原出表有三陽(yáng)見(jiàn)證時(shí)可分別加入柴胡、羌活、葛根。但三味藥在三消飲里不是必不可少的，其實(shí)要隨證而加減。當(dāng)出現(xiàn)脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦等癥狀，此為邪出少陽(yáng)，可用達(dá)原飲加柴胡一錢；當(dāng)出現(xiàn)腰背項(xiàng)痛時(shí)，此為邪溢太陽(yáng)，可用達(dá)原飲加羌活一錢；當(dāng)出現(xiàn)目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠等癥狀，此為邪出陽(yáng)明，可用達(dá)原飲加葛根一錢。

可見(jiàn)，三消飲是在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上變化而來(lái)，應(yīng)注意三消飲在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上必須加大黃，這是因?yàn)闇匾咧委熡幸粋€(gè)重要精神，那就是和表必先通里。吳氏強(qiáng)調(diào)溫疫“凡見(jiàn)表里分傳之證，務(wù)宜承氣先通其里，里氣一通，不待發(fā)散，多有自能汗解”“邪留于胃，故里氣結(jié)滯，里氣結(jié)，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達(dá)于肌表。下后里氣一通，表氣亦順，向者郁于肌肉之邪方能盡發(fā)于肌表，或斑，或汗，然后脫然而愈”。所以吳氏主張下證“不必悉具，但見(jiàn)舌黃、心腹痞滿，便于達(dá)原飲加大黃下之。設(shè)邪在膜原者，已有行動(dòng)之機(jī)，欲離未離之際，得大黃促之而下，實(shí)為開(kāi)門祛賊之法，即使未愈，邪亦不能久羈”?？梢钥闯鰠鞘现鲝垳匾呦虏粎捲?，只要溫疫邪氣在膜原有潰散這種機(jī)勢(shì)，便可用大黃，這是開(kāi)門逐邪的最佳辦法。

3 汗吐下因勢(shì)利導(dǎo)

3.1 汗法——白虎湯

白虎湯用于溫疫的第三階段，疫邪已潰，中結(jié)漸開(kāi)，疫邪外傳。吳氏指出：“凡自外傳者為順，勿藥亦能自愈。間有汗出不徹，而熱不退者，宜白虎湯?！薄按诵皻膺m離膜原，欲表未表”，癥見(jiàn)“脈長(zhǎng)洪而數(shù)，大渴復(fù)大汗，通身發(fā)熱”，可見(jiàn)瘟疫邪氣已經(jīng)潰散，已經(jīng)離開(kāi)膜原，熱邪有自內(nèi)向外發(fā)越的趨勢(shì)，但是還沒(méi)有到表，癥見(jiàn)發(fā)熱汗出不退、大渴、大汗但汗出不徹。所以治療就要因勢(shì)利導(dǎo)，應(yīng)用辛涼發(fā)散，辛寒清氣的白虎湯內(nèi)清外透。白虎湯方由石膏一兩、知母五錢、甘草五錢、炒粳米一撮組成，“服之或戰(zhàn)汗，或自汗而解”。

一方面吳氏推崇白虎湯為溫疫辛涼發(fā)散的主方，方中石膏為君辛甘大寒，入肺經(jīng)與胃經(jīng)，清熱解肌，它既能清肺胃的里熱，又能透熱解肌。清代溫病大家吳鞠通所說(shuō)的“白虎本為達(dá)熱出表”，就是指白虎湯中的君藥石膏既能清肺胃之熱，又能辛散透泄，給熱邪找出路，使熱邪從表而出；知母苦寒不燥，具清熱生津之功。兩藥配伍，既能清透熱邪，又能保津、生津。另一方面吳氏又特別強(qiáng)調(diào)白虎湯要用得恰到時(shí)機(jī)，即當(dāng)邪氣離開(kāi)膜原表里分消到氣分，癥見(jiàn)脈洪大，大熱、大汗、大渴時(shí)，應(yīng)果斷使用白虎湯。但如果溫疫初起，邪在膜原，脈雖數(shù)未至洪大，當(dāng)用達(dá)原飲使邪潰散，此時(shí)“誤用白虎，既無(wú)破結(jié)之能，但求清熱，是猶揚(yáng)湯止沸也”，潰散出表后再用白虎湯清熱；或者當(dāng)邪已入胃，有腹?jié)M、便秘實(shí)熱互結(jié)時(shí)，當(dāng)用承氣湯攻下熱結(jié)，此時(shí)“誤用白虎，既無(wú)逐邪之能，徒以剛悍而伐胃氣，反抑邪毒，致脈不行，因而細(xì)小”。

3.2 吐法——瓜蒂散

瓜蒂散用于溫疫的第三階段，疫邪已潰，分消表里，但里不表。吳氏指出：“溫疫胸膈滿悶，心煩喜嘔，欲吐不吐，雖吐而不得大吐，腹中滿，欲飲不能飲，欲食不能食，此疫邪留于胸膈。”又曰：“惟胸膈痞悶，欲吐不吐，雖得少吐而不快，此邪傳里之上者，宜瓜蒂散吐之，邪從其減，邪盡病已?！笨梢钥闯?，此時(shí)溫疫之邪已經(jīng)從膜原潰散，邪已入里但偏于胸膈之上，宜吐之，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［3］所云：“其高者，因而越之?！?/p>

瓜蒂散方由甜瓜蒂一錢、 赤小豆二錢（研碎）、生山梔仁二錢組成。煎服法要注意：用水二鐘，煎一鐘，后入赤豆，煎至八分，先服四分，一時(shí)后不吐，再服盡。吐之未盡，煩滿尚存者，再煎服。如無(wú)瓜蒂，以淡豆豉二錢代之。瓜蒂散的瓜蒂，吳有性只用了一錢，因瓜蒂毒性較大，一般掌握在一錢［4］。

3.3 下法——承氣湯

承氣湯用于溫疫的第三階段，疫邪已潰，邪已入胃。吳有性主張承氣湯一定要用得及時(shí)，當(dāng)溫?zé)嵝岸旧钊胗谖?，深入于腑時(shí)，“邪傳里之中下者，心腹脹滿，不嘔不吐，或燥結(jié)便閉，或熱結(jié)旁流，或協(xié)熱下利，或大腸膠閉，并宜承氣輩導(dǎo)去其邪，邪減病減，邪盡病已?！迸R證時(shí)吳氏指出三承氣湯當(dāng)辨證使用：如果“熱邪傳里，但上焦痞滿者，宜小承氣湯；中有堅(jiān)結(jié)者，加芒硝軟堅(jiān)而潤(rùn)燥；惟存宿結(jié)而有瘀熱者，調(diào)胃承氣宜之?！狈帟r(shí)如出現(xiàn)畏懼湯藥或嘔吐，則“當(dāng)為細(xì)末，蜜丸湯下”。

吳氏對(duì)下法頗有研究，他認(rèn)為疫邪傳里入胃，與傷寒傳于胃家，承氣的運(yùn)用雖治法無(wú)異，但意義不同，“溫病下不嫌早，傷寒下不嫌遲”。吳氏強(qiáng)調(diào)：“三承氣功效俱在大黃，余皆治標(biāo)之品也”，但溫疫用大黃的目的不是為下燥屎，而是為熱邪開(kāi)條出路，通大便是方法，而逐邪才是目的。溫疫如果等到大便秘結(jié)，疫邪已經(jīng)嚴(yán)重傷陰，那則養(yǎng)虎遺患，這時(shí)才用大黃明顯為時(shí)已晚，所以下不厭早。因此提倡應(yīng)用下法治療溫疫勿拘于結(jié)糞，“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也。必俟其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也”。而傷寒則下不嫌遲，否則致邪氣內(nèi)陷，變證迭生。

《溫疫論·急證急攻》中記載：“溫疫發(fā)熱一二日，舌上白苔如積粉，早服達(dá)原飲一劑，午前舌變黃色，隨現(xiàn)胸膈滿痛，大渴煩躁，此伏邪即潰，邪毒傳胃也。前方加大黃下之，煩渴少減，熱去六七，午后復(fù)加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重，復(fù)瘀到胃，急投大承氣湯。傍晚大下，至夜半熱退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之間，而有三變，數(shù)日之法，一日行之。因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊。設(shè)此證不服藥，或投緩劑，羈遲二三日，必死?！边@是一日而有三變的危急證，治應(yīng)不循常法，采取“數(shù)日之法，一日行之”的緊急措施，一日之內(nèi)運(yùn)用了達(dá)原飲疏利膜原，三消飲表里分消，大承氣攻下瘀熱。體現(xiàn)了吳氏“客邪貴乎早治”的祛邪原則，在病人“氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘”之時(shí)，果斷攻邪，邪從其減，邪盡病已。

4 小結(jié)

綜上所述，《溫疫論》根據(jù)溫疫發(fā)病與傳變特點(diǎn)，提出治療疫病以逐邪為第一原則，倡導(dǎo)溫疫逐邪分為疏利膜原、分消表里、汗吐下因勢(shì)利導(dǎo)3個(gè)階段。當(dāng)然吳氏在逐邪之后也會(huì)重視養(yǎng)陰、護(hù)胃及其他方法的綜合運(yùn)用［5］。吳有性治疫方法經(jīng)驗(yàn)豐富，理法方藥獨(dú)具特色，大大豐富充實(shí)了疫病的辨證論治內(nèi)容，值得我們深入學(xué)習(xí)。新冠肺炎診療方案（試行第六版）指出本病病機(jī)輕型多為寒濕郁肺和濕熱蘊(yùn)肺，普通型多為寒濕阻肺和濕毒郁肺，重型多為疫毒閉肺和氣營(yíng)兩燔，危重型則為內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期多為肺脾氣虛或氣陰兩虛，臨床應(yīng)分期辨證治療。目前新冠肺炎疫情依然嚴(yán)峻，中醫(yī)藥在新冠肺炎的防治中將大有可為。重溫經(jīng)典，融會(huì)貫通，傳承精華，守正創(chuàng)新，不斷提高中醫(yī)臨床辨證思維能力，是我們中醫(yī)人的責(zé)任和使命。故今天再次研讀《溫疫論》治疫三法五方，對(duì)于新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療有諸多啟示。