★ 胡晨偉 薛漢榮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

升陽益胃湯是李東垣創(chuàng)制醫(yī)治“肺之脾胃虛”的經(jīng)常使用方，由黃芪、人參、甘草、白術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、半夏、橘皮、茯苓、澤瀉、白芍、黃連等組成。此方以黃芪益氣甘溫為主，人參、甘草、白術(shù)助黃芪健脾益氣，防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡升陽益氣，半夏、橘皮降氣化痰，茯苓、澤瀉利水滲濕以消滅濕邪，白芍收斂肺氣，黃連清心除煩降火。整體組成有升陽益氣、補(bǔ)脾益胃、降泄?jié)駶嶂?，并佐有清心火、斂肺陰之功。該方治療脾胃病療效顯著，李東垣對該方的精妙運(yùn)用亦適合用于脾胃虛弱兼見肺病患者，大多肺脾同病患者可見倦怠嗜臥、四肢乏力、飲食無味、咳嗽等癥狀，病因多歸于脾胃虛弱。中醫(yī)在施治過程中以辨證論治為基本原則，病雖不同但證卻相同，可運(yùn)用異病同治理論治療諸病。筆者跟從薛師門診多年，觀察到導(dǎo)師使用升陽益胃湯醫(yī)治肺脾同病患者的療效較為理想，現(xiàn)分享導(dǎo)師臨床應(yīng)用升陽益胃湯加減驗(yàn)案4則。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 喘證

患者陳某，男，53歲，2019年11月20日初診?；颊咭颉俺掷m(xù)胸悶氣喘1月余，加劇7天”于我院呼吸與危重癥科門診就醫(yī)。癥見：胸悶氣喘，稍咳嗽，無畏寒，口干口苦，無鼻塞流涕，舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦滑。查體：兩肺呼吸音稍弱。無基礎(chǔ)疾病。胸部CT示：慢性支氣管炎；肺氣腫。中醫(yī)診斷：喘證，痰濁郁肺證；西醫(yī)診斷：肺氣腫。治以止咳平喘，方選定喘湯加味。處方：白果仁10 g，麻黃6 g，款冬花10 g，法半夏10 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，苦杏仁10 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，厚樸10 g。7劑，水煎服。2019年11月27日二診：患者自訴癥狀較上次就診緩解。癥見：胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，怯寒，自覺乏力，腰酸，腹脹，無惡心嘔吐，夜間睡眠可，小便順暢，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡暗，苔膩微黃，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。患者病情穩(wěn)固，久病兼瘀。中醫(yī)診斷：喘證，肺脾虛弱證；西醫(yī)診斷：肺氣腫。治以補(bǔ)脾益胃、升舉陽氣。選方為升陽益胃湯加桂枝茯苓丸。處方：黃芪20 g，黨參15 g，甘草6 g，白術(shù)10 g，防風(fēng) 10 g，羌活10 g，獨(dú)活 10 g，柴胡 10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白芍10 g，黃連5 g，桂枝10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g。7劑，水煎服。服藥后胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，余癥皆平。

按：喘證的主要表現(xiàn)為呼吸困難，活動則尤為明顯。喘證的病位主要在肺腎。實(shí)喘當(dāng)祛邪利氣，虛喘當(dāng)培補(bǔ)攝納。該患者乃老年男性，咳痰喘，舌胖脈細(xì)尺弱，考慮痰濕內(nèi)阻，氣失攝納，故先以定喘湯化痰平喘，待患者病情穩(wěn)定后，考慮脾胃氣虛，濕熱下注，土不生金，轉(zhuǎn)以升陽益胃湯治療。脾胃虛即土虛，土不生金則肺病?；颊哐?、胸悶氣喘、怯寒這些癥狀皆陽氣未能外展所致。薛師認(rèn)為喘證是由外邪引發(fā)，患者衛(wèi)氣不足從而未能抵抗外邪致使發(fā)?。?］。升陽益胃湯有補(bǔ)脾益肺、升舉陽氣等功效，該方從藥物組成上分析也是虛實(shí)并治的方劑，二診患者兼瘀證，改用升陽益胃湯調(diào)補(bǔ)脾胃、升陽益衛(wèi)，佐以桂枝茯苓丸活血化瘀，以增扶正祛邪之效。

1.2 不寐病

患者黃某，男，23歲，2019年10月20日初診?；颊咭颉笆甙朐掠唷庇谖以郝钥人蚤T診就診。癥見：精神差，四肢乏力，無口干口苦，但口臭，無口黏，大便不成形，時有便秘，無腹脹，納可，心煩，時有腰酸、腰痛，下肢關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅，邊有齒印，苔膩。患者有乙肝病史。中醫(yī)診斷：不寐病，脾胃虛弱，兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)；西醫(yī)診斷：失眠。治以升陽益胃、清心養(yǎng)陰為主，方選升陽益胃湯加減。處方：黃芪20 g，黨參15 g，甘草6 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，羌活 10 g，獨(dú)活 10 g，柴胡10 g，半夏 10 g，橘皮 10 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，白芍 10 g，黃連 5 g，山藥 20 g。7劑，水煎服。2019年10月27日二診：服上方過程中，睡眠納食皆較前好轉(zhuǎn)，四肢無力稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)冷，時有腰痛，脈弦滑，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。守上方14劑，諸癥皆平。

按：不寐病是最為常見的睡眠障礙性疾病?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆吩疲骸吧泼卤竞蹶?，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！保?］不寐病的病位在心，與肝脾腎有著密切的聯(lián)系。該患者年輕，從其口臭、舌質(zhì)紅、苔膩等癥狀可發(fā)現(xiàn)患者濕熱內(nèi)生，大便不成形、精神欠佳、四肢乏力等癥狀可知患者脾胃虛弱，清陽不升?！镀⑽刚摗吩唬骸靶幕鹫?，陰火也，起于下焦，其系于心……則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保?］該患者失眠，精神差，口苦口臭，舌質(zhì)紅苔膩為陰火擾心證，多用黃芪、人參、甘草除濕熱、除煩熱。正如《內(nèi)外傷辨惑論》所云：“夫脾胃虛弱者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪?！痹摶颊叻纹馓?，選用升陽益胃湯以補(bǔ)脾胃、養(yǎng)精氣、散寒氣、瀉陰火。

1.3 肺癌

患者毛某，男，83歲，2019年11月8日初診。因“確診肺癌6月余”于我科就診。癥見：胸部疼痛，發(fā)熱，胸悶，氣喘，動則尤甚，背部疼痛，少許咳嗽，面色無華，乏力，腹部脹滿痛，雙下肢水腫，小便量少，怯寒明顯，汗出，口干口苦，納差，大便量少，舌質(zhì)淡，苔厚微黃。中醫(yī)診斷：肺癌病，肺脾虛弱；西醫(yī)診斷：非小細(xì)胞肺癌。治以健脾和胃、降濕化濁為主，方選升陽益胃湯加減。處方：黃芪20 g，黨參 15 g，甘草 6 g，白術(shù) 10 g，防風(fēng) 10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，柴胡10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，白芍 10 g，黃連 5 g，茵陳 10 g，大腹皮15 g，葶藶子15 g。7劑，水煎服。2019年11月23日二診：服上方患者癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，納食一般，舌質(zhì)淡，苔薄黃。守上方14劑，諸癥緩解。

按：肺癌初期無明顯特殊癥狀，病情發(fā)展時主要以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)?！端貑枴吩疲骸坝兴鶆诰搿蕛?nèi)熱。”患者久病勞倦，故而出現(xiàn)發(fā)熱、面色無華、腹部脹滿痛等癥。脾臟失于運(yùn)化，不能將氣血津液上輸于頭面及四肢，則顯面色無華、神疲乏力等癥。脾不運(yùn)化，水津阻滯腹中，故見腹脹腹痛之癥，甚或出現(xiàn)水腫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌的病因病機(jī)多歸結(jié)為正氣不足使邪氣入侵體內(nèi)導(dǎo)致體內(nèi)痰瘀阻滯形成腫塊［4］。該患者為老年男性，體弱多病，脾腎衰弱導(dǎo)致攝納失職故胸悶氣喘明顯；津液內(nèi)停臟腑，阻礙清氣上升，肺失清肅，故咳嗽咳痰；肺脾虛，加以外邪侵襲，故畏寒；內(nèi)生濕邪郁而化熱，故口干口苦、苔厚微黃。而升陽益胃湯方具有健脾化痰之效，其中黃連清熱燥濕除煩，防風(fēng)、羌活等可助散寒祛濕，黃芪、黨參、甘草益氣健脾，佐以茵陳、大腹皮、葶藶子行氣利水。升陽益胃湯可有效緩解肺癌患者的痛苦，且無毒副作用。

1.4 肺脹

患者李某，男，65歲，2018年12月13日初診。患者因“咳嗽咳痰伴胸悶氣喘10余年，再發(fā)加重7天”于我院呼吸與危重癥科門診就診。癥見：精神較差，氣短乏力，咳嗽，咯白色粘痰，胸悶氣喘，無鼻塞流涕，發(fā)熱，無惡寒，口干，偶有口苦，納差，無腹脹，大便每日2～3次，偏稀，尿頻，無水腫，舌質(zhì)紅，苔膩滑微黃，脈細(xì)而弦。中醫(yī)診斷：肺脹病，肺脾氣虛，兼濕濁內(nèi)蘊(yùn)；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。治以健脾益肺、升清祛濕為主。選用升陽益胃湯加炒麥芽、藿香、佩蘭。處方：黃芪20 g，黨參15 g，甘草6 g，白術(shù) 10 g，防風(fēng) 10 g，羌活 10 g，獨(dú)活10 g，柴胡10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白芍10 g，黃連5 g，炒麥芽15 g，佩蘭15 g，藿香10 g。7劑，水煎服。2018年12月20日二診：患者服上方后精神、納食明顯好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白。守上方7劑，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：患者系老年男性，有高血壓慢性病病史20余年，肺脹病史10余年。平素體弱，肺脾皆虛，陽氣不足，濕邪內(nèi)生，侵犯機(jī)體導(dǎo)致諸癥。肺脹本就容易導(dǎo)致肺脾虛弱，久之必然會影響津液的輸布代謝，進(jìn)而影響氣的生成。從臟腑辨證角度觀察，脾肺不足則水停痰濕生，脾肺虛弱則氣機(jī)宣降失職，產(chǎn)生氣少而喘、氣逆而咳等癥［5］?；颊呔貌◇w虛，肺脾虛弱則肺氣不宣、清氣不升，故有神疲乏力、納差等癥。薛師運(yùn)用升陽益胃湯配伍麥芽、藿香、佩蘭，可達(dá)補(bǔ)脾益胃、祛濕泄?jié)?、升陽益衛(wèi)之效，從而諸癥皆可緩解，患者生活質(zhì)量得以改善。

2 小結(jié)

綜上4則驗(yàn)案，可體會異病同治的精妙，病雖不同但證候大致相同，各患者使用本方加減治療后均療效顯著。分析薛師運(yùn)用升陽益胃湯辨證經(jīng)驗(yàn)思路，臨證若有唇甲青紫、舌下絡(luò)脈瘀斑等瘀證，常加桂枝茯苓湯合用以活血化瘀；若有腹部脹滿、下肢腫脹等水濕困脾之癥，常加茵陳、葶藶子、大腹皮以利水消腫；如有胃痛、噯氣、反酸者則常予瓦楞子制酸止痛；咳嗽咳痰，氣喘較甚者加用厚樸、苦杏仁化痰止咳平喘；濕邪侵犯全身者則加用藿香、佩蘭芳香化濕、通達(dá)三焦。

升陽益胃湯在李東垣的《脾胃論》中主要用治脾胃系統(tǒng)疾病，但后世醫(yī)家在不斷探索并實(shí)踐中多有發(fā)揮，已用于多系統(tǒng)疾病，并取得較好療效。該方乃虛實(shí)并治、攻補(bǔ)兼施、寒熱并用的方劑，臨證只要抓住脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)，皆可使用該方加減。除此之外，脾土為肺金之母，且心火易克肺金，因而要特別注重心脾對肺的影響。本方的臨床應(yīng)用不僅驗(yàn)證了李東垣治療肺系疾病的病機(jī)和治法，也是對其思想的繼承、發(fā)展和補(bǔ)充，有利于在臨床上的推廣應(yīng)用。