楊 雪 李俊良 李麗菊 楊曉寧 李聚林

血糖儀的臨床應(yīng)用與質(zhì)量管理

楊 雪1李俊良2李麗菊3楊曉寧4李聚林5

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院，廣西 桂林 541002；2.廣西龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 柳州 545005；3.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530001；4.廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005；5.廣西血液中心，廣西 柳州 545005）

當(dāng)前，血糖管理已成為臨床工作中的重要部分，血糖儀作為床旁檢測設(shè)備，以其快速監(jiān)測、用血量少、操作簡單、檢測結(jié)果可靠、攜帶方便，并且血糖監(jiān)測越來越準(zhǔn)確、痛苦少，在臨床得到越來越廣泛應(yīng)用。文章通過建立健全血糖儀臨床應(yīng)用質(zhì)量管理規(guī)章制度，努力提升醫(yī)務(wù)人員臨床血糖管理能力水平，規(guī)范臨床血糖監(jiān)測行為，對保障檢測質(zhì)量和醫(yī)療安全都具有重要意義。

血糖儀；臨床應(yīng)用；質(zhì)量管理；規(guī)章制度；高血糖；糖尿病

引言

隨著科技的進步和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，以及醫(yī)用儀器設(shè)備種類、性能、品質(zhì)的發(fā)展和完善，使血糖監(jiān)測越來越準(zhǔn)確、全面、方便、快速、痛苦少、用血量少、攜帶方便、操作簡單、節(jié)約綜合成本等[1,2]，耗能少，人性化程度高，經(jīng)久耐用，可實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，方便患者與臨床醫(yī)務(wù)人員及時了解病情以及時采取有關(guān)處理措施，減少患者疾苦，有利于保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，頗受患者及其家屬以及臨床醫(yī)護人員的認(rèn)同與好評，從而在患者血糖管理方面得到了越來越廣泛的應(yīng)用[3]。我國人口與糖尿病患者總數(shù)均高于世界其他國家，糖尿病患者近1.3億[4]，全球糖尿病患病率均在逐年上升[5]，糖尿病患者血糖水平長期得不到有效控制或控制不當(dāng)，可嚴(yán)重影響患者身體健康，包括身體抵抗力明顯下降、易發(fā)感染與難治性炎癥和多發(fā)性組織與器官如血管、眼、腎、足損害，甚至引發(fā)心腦血管疾病、周圍神經(jīng)病變、中風(fēng)等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘、致死率高，以致危害患者的生命安全與身心健康，并對我國的國民經(jīng)濟建設(shè)與生產(chǎn)力發(fā)展造成重大影響。高齡糖尿病患者因新冠肺炎病毒感染的重癥高死亡率問題也倍受關(guān)注。于此，為進一步做好臨床血糖監(jiān)測，更好地維護和提高全民健康素質(zhì)，謹(jǐn)對血糖儀的臨床應(yīng)用與質(zhì)量管理作以下綜述以供參考。

1 血糖儀的基本性能與特征

人們通常使用的便攜式血糖儀（簡稱為血糖儀，以下同）屬于即時檢驗（Point-of-care testing，POCT），也稱為床旁檢驗設(shè)備[6]，依其性能特征，也稱指血血糖儀、傳統(tǒng)血糖儀、快速血糖儀、POCT血糖儀、微量血糖儀等。

血糖儀可用于受檢者全血、血漿、血清、靜脈全血等血液檢測，常應(yīng)用于毛細(xì)血管血液的血糖值檢測，具有體積小、攜帶方便、操作簡單、用血量少（少至0.6微升）、檢測速度快（5秒）、耗電量小、經(jīng)濟實惠、經(jīng)久耐用、保養(yǎng)與維護方便等基本特征?？删哂姓Z音提示操作步驟，鬧鐘提示餐后檢測，智能判斷血糖高低，無須按鍵、可免調(diào)碼、自動退條、插條（試紙條）即用等性能。試紙條、經(jīng)輻照滅菌的一次性使用末梢采血針等物品市場供應(yīng)充足，儀器使用期限5年至10年。

2 血糖儀臨床應(yīng)用的實用性與重要性

2.1 糖尿病防治形勢嚴(yán)峻

目前我國糖尿病防治形勢依然十分嚴(yán)峻，目前中國糖尿病患者數(shù)仍高于世界其他國家，不僅患病人數(shù)多，患病率高，即使其中絕大多數(shù)為2型糖尿病患者，并且存在年輕化趨勢。每10個成年人當(dāng)中即有1例糖尿病患者[4]，在成年人群體中，大約半數(shù)成年人處于糖尿病前期（IGT）[7]，稍不注意將很快加入到糖尿病隊伍行列。在我國糖尿病患者中血糖水平未得到有效控制的患者比例約為70%，糖尿病患者中真正能夠自己有效控制血糖的患者不到10%[8]，說明我國民眾對糖尿病的知曉率和治療率均不佳，糖尿病患者健康意識還非常薄弱[9]。住院患者高血糖現(xiàn)象隨處可見并普遍存在[10]。住院患者糖尿病患病率較高，其中非內(nèi)分泌科糖尿病患者多，住院糖尿病患者住院期間血糖控制不佳較普遍[11]。住院患者越來越多，患者病情跨度較大，住院人群的高血糖已是常見的臨床問題，各種疾病以及疾病治療過程中都可能伴發(fā)或者合并高血糖、低血糖或糖尿病[5]。

2.2 血糖儀臨床應(yīng)用的實用性與重要性分析

血糖儀血糖監(jiān)測方法準(zhǔn)確有效，不僅是目前最廣泛使用的血糖自檢方法應(yīng)用于糖尿病或糖尿病前期患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）并取得了良好的效果[12,13]，同時在臨床也得到普遍認(rèn)可及廣泛應(yīng)用，許多臨床醫(yī)院幾乎每個科室都配置了血糖儀，并且在臨床快速檢測與監(jiān)測患者血糖方面發(fā)揮了生化分析儀無法比擬和替代的重要作用[14,15]。血糖儀應(yīng)用于急診檢驗血糖的效果是確切可靠的，不僅較常規(guī)生化儀檢驗血糖用血量少、取樣方便、檢測速度快，并且兩種檢查方法的檢測結(jié)果無明顯差異，是一種快速、安全、簡便的檢測手段，對于急診檢驗血糖并及時診斷和搶救都具有十分重要的意義[16]。有報道，配備在急診科救護車上的血糖儀，在院前急救中先后對約600例各類患者施行血糖檢測，共發(fā)現(xiàn)低血糖昏迷患者30例，為院前檢測診斷和急救治療患者提供了依據(jù)，有效保護了患者的生命安全[17]。

血糖儀與全自動生化分析儀檢測結(jié)果的分析比較，有報道認(rèn)為血糖儀在精密度和準(zhǔn)確度等方面均符合臨床要求，其檢測結(jié)果接近血漿葡萄糖檢測結(jié)果[18]，由于血糖儀是對人體紅細(xì)胞內(nèi)存在的葡萄糖含量進行檢測，而在臨床實驗室則是應(yīng)用全自動生化分析儀對患者血漿或血清內(nèi)的葡萄糖含量進行檢測，這些血漿或血清在檢測前須經(jīng)過37℃水浴箱約10 min，待血漿或血清自然析出，然后用離心機離心分離去除各種細(xì)胞后，再利用生化分析儀對處理好的血漿或血清血糖值進行檢測，其中并無紅細(xì)胞干擾，或干擾甚微。采用血漿/血清樣本對葡萄糖進行檢測所得血糖值較高[19]，而用血糖儀檢測末梢血、靜脈血，與全自動生化分析儀葡萄糖氧化酶法測試靜脈血清血糖值進行比對試驗，統(tǒng)計學(xué)檢測三組結(jié)果無顯著差異（＞0.05）[19,20]。兩種方法所測血糖值呈高度正相關(guān)（＜0.01），說明血糖儀所測的毛細(xì)血管血糖是可靠的[14]。另據(jù)對醫(yī)院收治的112例血液臨床標(biāo)本，分別采用血糖儀和生化分析儀檢測其血清葡萄糖水平，比較兩種方法的檢測結(jié)果和相關(guān)性，血糖儀檢測0～4.5、大于16.6 mmol/L的合格率為100.00%，檢測7.0 mmol/L～11.0 mmol/L濃度范圍和11.1 mmol/L～16.5 mmol/L濃度范圍的不合格率最高，依次為22.58%和18.75%[21]。

包括血細(xì)胞在內(nèi)的全血糖值應(yīng)比血漿/血清糖值低，可利用血細(xì)胞比積（HCT）換算，即全血血糖=血漿血糖×[1.00-(0.0024×%HCT)]。如果不知道HCT，可假定其為45.00%，并以用同樣的公式計算[22]。從計算公式看出，隨著紅細(xì)胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。按有關(guān)規(guī)定，患者同一部位血樣血糖儀測試的全血結(jié)果和生化儀測試的血漿結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范圍：至少95%的測試結(jié)果滿足，當(dāng)血糖濃度＜5.6 mmol/L時，應(yīng)在±0.83 mmol/L偏差范圍內(nèi)；當(dāng)血糖濃度≥5.6 mmol/L時，應(yīng)在±15%偏差范圍內(nèi)[1,6]。

余桂芳等[23]認(rèn)為，指尖毛細(xì)血管血糖能夠比較精確地反映空腹及餐后2 h靜脈血漿血糖。但血糖＜5.0 mmol/L時，毛細(xì)血管血糖會明顯小于靜脈血漿血糖，所以對低血糖病人測量要慎重[24]。車曉艷等[25]認(rèn)為，收縮壓低于9.3 kPa時，脈壓相差越大，血糖儀測得的末梢血糖值與靜脈血糖值相差越大，所以不建議休克病人使用血糖儀監(jiān)測血糖。

由于全自動生化分析儀的質(zhì)量控制與檢測性能優(yōu)異，并經(jīng)常規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，檢測準(zhǔn)確性與精密度可靠[26]，其靜脈血糖檢測方法與檢測結(jié)果較具權(quán)威性與合法性[15]，但應(yīng)用全自動生化分析儀對患者靜脈血漿或血清內(nèi)的葡萄糖含量進行檢測耗時長，可能增加患者痛苦，延誤患者危癥處理與及時救治，反復(fù)抽血也增加感染的機會，同時也不便及時調(diào)整胰島素等藥物用量[14]，近10年來，醫(yī)院內(nèi)幾乎所有臨床科室均備有便攜式血糖儀[27]，不僅為患者和臨床醫(yī)生提供血糖動態(tài)數(shù)據(jù)，而且為醫(yī)生調(diào)整藥物品種或和劑量提供依據(jù)[28]。因此在醫(yī)院一些臨床科室使用血糖儀非常頻繁[15]，且使用血糖儀的臨床科室也越來越多，包括骨科、外科、內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老干科、眼科等。血糖儀在臨床廣泛使用，既方便了患者及時了解自己的健康狀況，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，幫助患者提高健康意識，也提高了醫(yī)護人員的工作效率。

血糖儀的操作簡便、靈活、反應(yīng)敏捷，速度快，檢測耗時短，品質(zhì)、性能與種類也日益人性化，檢測的準(zhǔn)確性與重復(fù)性也日益改善，與生化分析儀檢測結(jié)果的偏差也越來越小，檢測結(jié)果也愈加穩(wěn)定，儀器性價比合理，耗材供應(yīng)保障。血糖儀特別是在危急患者搶救、就診、重癥監(jiān)護和及時指導(dǎo)臨床搶救等具有十分重要意義。黃俏[29]通過對62例患者使用快速血糖儀進行毛細(xì)血管血糖檢測的臨床檢驗結(jié)果進一步證明血糖儀臨床應(yīng)用的重要性與可靠性。

血糖儀已廣泛用于患者院前救治、門診糖尿病篩查、急診、觀察室、重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護（ICU）、圍手術(shù)期、透析等患者及住院高血糖患者如應(yīng)激性高血糖、藥源性高血糖如糖皮質(zhì)激素所致高血糖、糖尿病前期、新診斷糖尿病、已知糖尿病及妊娠期顯性糖尿病和妊娠糖尿?。℅DM）等，以及特殊人群如圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等的血糖監(jiān)測。可用于健康人群血糖體檢篩查、指導(dǎo)糖尿病患者日常生活方式血糖監(jiān)測、飲食調(diào)節(jié)、情緒控制、有氧運動、用藥調(diào)整、預(yù)防與控制糖尿病并發(fā)癥，及時處理低血糖等緊急情況，以及手術(shù)當(dāng)中能夠更快的掌握病人的血糖控制管理。

3 血糖儀在臨床應(yīng)用的質(zhì)量管理

3.1 完善血糖儀臨床應(yīng)用質(zhì)量管理體系

目前國家對于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)血糖監(jiān)測主要以衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209號）作為指導(dǎo)文件，應(yīng)注意遵循血糖儀臨床操作規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，包括：血糖儀管理應(yīng)作為醫(yī)療機構(gòu)POCT管理的一部分加強管理；應(yīng)建立健全血糖儀臨床使用管理的相關(guān)規(guī)章制度；著重注意并非所有血糖儀都能滿足院內(nèi)血糖監(jiān)測的需求，應(yīng)建立與完善室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，血糖儀檢測結(jié)果應(yīng)與本臨床機構(gòu)實驗室生化方法檢測結(jié)果的比對與評估，每半年至少1次；每天血糖檢測前，都應(yīng)當(dāng)在每臺儀器上先進行質(zhì)控品檢測；當(dāng)更換新批號試紙條、血糖儀更換電池、或儀器及試紙條可能未處于最佳狀態(tài)時，應(yīng)當(dāng)重新進行追加質(zhì)控品的檢測；每種血糖儀均應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)濃度葡萄糖的質(zhì)控品，通常包括高、低兩種濃度；血糖儀的的選擇、血糖檢測操作規(guī)范流程、血糖儀與實驗室生化方法比對方案、檢測前、檢測中、檢測后各項有關(guān)事宜等應(yīng)注意參照有關(guān)規(guī)范要求。并注意參照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》等技術(shù)性指導(dǎo)文件的應(yīng)用。

血糖儀在臨床應(yīng)用的質(zhì)量管理主要體現(xiàn)于人（人員）、機（機器設(shè)備）、料（物料）、法（方法）、環(huán)（環(huán)節(jié)）的管理，建立健全血糖儀臨床使用管理的相關(guān)規(guī)章制度應(yīng)注意依據(jù)這些要素制訂相關(guān)管理規(guī)則與管理辦法，包括應(yīng)急預(yù)案、崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）、紀(jì)錄與表單、具體管理內(nèi)容與管理指標(biāo)等質(zhì)量管理體系文件，有質(zhì)量管理目標(biāo)與質(zhì)量方針，并規(guī)定質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，分工明確，責(zé)任清晰，懲罰分明，并定期考核評估，尋找差距，精準(zhǔn)施策，及時采取預(yù)防與糾正措施，修復(fù)短板。文件做成紙質(zhì)版與電子版，必要時將有關(guān)重要業(yè)務(wù)流程、崗位職責(zé)和操作規(guī)程制作成上墻文件以便參考?？衫肏is/Lis系統(tǒng)，結(jié)合病案信息的科學(xué)與規(guī)范管理，以便提供更準(zhǔn)確、快捷、系統(tǒng)與完善的質(zhì)量管理服務(wù)，有利于提高管理效能，規(guī)范管理活動、降低管理成本，更好地為患者及其臨床服務(wù)。

3.2 強化業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)與考核，全面提升業(yè)務(wù)人員綜合素質(zhì)與技術(shù)水平

臨床應(yīng)用血糖儀對患者的血糖監(jiān)測，大多數(shù)由值班護士、醫(yī)生這些非檢驗專業(yè)人員完成[30]，人員上崗前必須要進行有關(guān)血糖檢測或監(jiān)測的培訓(xùn)與考核，內(nèi)容包括血糖儀的使用與維護、血糖儀檢測患者血糖值全過程的規(guī)范操作、注意事項、知識要點、疑難問題分析等，以及檢測前、中、后的注意事項。此外，還要培訓(xùn)他們?nèi)绾闻c受檢者交流，使受檢者注意配合守時、依規(guī)做好檢測前準(zhǔn)備，保證檢測的順利進行，使檢測結(jié)果更客觀可信。有報道稱非內(nèi)分泌科護士對血糖管理知識的掌握程度不如內(nèi)分泌科護士全面，認(rèn)知程度差，因此應(yīng)注意加大培訓(xùn)力度與培訓(xùn)方式方法，以利于更好地提高非內(nèi)分泌科護士的血糖管理知識及專業(yè)技能水平[31]。并有報道稱，培訓(xùn)前，非檢驗科人員使用血糖儀檢測結(jié)果的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差，非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著，而培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度較高，各病區(qū)POCT血糖儀測定結(jié)果的重復(fù)性明顯提高[32]，說明強化業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)與考核是十分有益的。

3.3 重視血糖檢測影響因素

要注意受檢者血糖水平受飲食、活動、情緒、生理、藥物、疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素影響，如噻嗪類利尿劑、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性[33]。腦細(xì)胞完全依靠葡萄糖作為其供能物質(zhì)，低血糖可直接導(dǎo)致腦細(xì)胞的營養(yǎng)代謝障礙，從而引起腦細(xì)胞發(fā)生功能結(jié)構(gòu)損傷，如果嚴(yán)重或顯著低血糖未得到及時妥善處理，可造成大腦不可逆性損傷，因此，患者長時間手術(shù)期間須嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，防止低血糖對患者的損害[34]。

有關(guān)化學(xué)與物理因素對血糖儀在臨床檢測結(jié)果的影響，常見的干擾物有：乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物質(zhì)，當(dāng)血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定偏差。pH值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀和試紙最佳工作狀態(tài)的必要條件而以不同程度影響血糖測定[1]。酒精對試紙的氧化酶有干擾，并能擴張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低[35]。測試的環(huán)境溫度應(yīng)在攝氏10℃～30℃為宜，溫度太低，測試的結(jié)果會偏低[36]。潮濕空氣中的水分會附于血糖儀的光路上將會影響檢測結(jié)果。測試時空氣中相對濕度應(yīng)＜85.00 %，注意觀察到溫度對測試結(jié)果的影響大于濕度[37]。采血時血滴大小要適中，通常以綠豆般大小為宜，若采血量不足，則測得值會偏低；采血量過多，則測得值會偏高[38]。如果患者血脂很高，血液呈油狀，脂血造成的混濁會使光學(xué)測定時引起光線散射，并導(dǎo)致吸光值假性增高。避免將血糖儀放在電磁場附近，如電磁爐、微波爐和移動電話等周圍，在41℃～50℃范圍環(huán)境條件下檢測結(jié)果常失真。血糖儀使用前要注意檢查儀器型號和試紙是否配套，兩者密碼是否相符（免調(diào)碼血糖儀除外），電池電量是否足夠以及是否已經(jīng)變質(zhì)破損，血糖儀如擱置久不使用，事先須把電池取出，以免電池對儀器造成損壞。

3.4 正確使用和維護血糖儀

正確使用和維護管理是保證血糖儀檢測結(jié)果準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性的重要保障，操作者必須預(yù)先了解并熟悉儀器包括試條的使用與貯存條件、使用方法、儀器的準(zhǔn)確性與精密度要求、質(zhì)控方法、有關(guān)提示符的識別等，可通過儀器與試紙條說明書與包裝盒上有關(guān)介紹掌握必要信息，并逐步加深認(rèn)識與理解。應(yīng)特別注意檢測端口及其周圍的維護與清潔，謹(jǐn)防污染與潮濕，切勿用有機溶劑如75%酒精擦拭，也不要隨便用手指觸摸檢測端頭肩部，進行檢測時不要隨意移動儀器，使用前試紙在空氣中暴露時間過長會影響檢測值的準(zhǔn)確性，測試條從保存盒取出后應(yīng)在3分鐘內(nèi)使用，保存盒一經(jīng)打開，其中試條有效使用期限為3個月。采血筆于使用前與使用后應(yīng)以75%酒精消毒，嚴(yán)防發(fā)生污染與交叉感染。經(jīng)消毒后的采血筆才能用于對受檢者采血進行血糖監(jiān)測。血糖儀使用后應(yīng)及時放入塑料袋、皮包與外包裝盒內(nèi)存放于室內(nèi)通風(fēng)陰涼干燥處。

4 結(jié)束語

當(dāng)前，住院患者血糖管理已成為臨床工作中的重要部分。隨著各種醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，血糖儀作為床旁檢測設(shè)備，以其快速監(jiān)測、用血量少、攜帶方便、操作簡單、血糖監(jiān)測越來越準(zhǔn)確、全面、方便、痛苦少等特點，在臨床越來越得到廣泛應(yīng)用。通過建立健全血糖儀臨床使用管理規(guī)章制度，嚴(yán)格實行全面質(zhì)量管理，強化業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)與考核，全面提升業(yè)務(wù)人員綜合素質(zhì)與技術(shù)水平，認(rèn)真和努力規(guī)避血糖監(jiān)測的各種影響因素，規(guī)范臨床血糖檢測行為，對保障血糖檢測質(zhì)量和醫(yī)療安全都具有極其重要意義。

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Clinical Application and Quality Management of Blood Glucose Meter

At present, blood glucose management has become an important part of clinical work. As a bedside detection device, blood glucose meter is more and more widely used in clinic because of its rapid monitoring, less blood consumption, simple operation, reliable detection results, easy to carry, and more accurate and less painful blood glucose monitoring. Through establishing and perfecting the rules and regulations of clinical application quality management of blood glucose meter, this paper strives to improve the level of clinical blood glucose management ability of medical staff, and standardizes the clinical blood glucose monitoring behavior, which is of great significance to ensure the detection quality and medical safety.

blood glucose meter; clinical application; quality management; rules and regulations; hyperglycemia; diabetes

R19

A

1008-1151(2022)08-0108-04

2022-04-28

楊雪（1983－），女，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院派駐門診部護士長，副主任護師，研究方向為神經(jīng)內(nèi)科與門診部護理管理。

李俊良（1982－），男，廣西龍?zhí)夺t(yī)院醫(yī)學(xué)裝備科工程師，研究方向為信息系統(tǒng)與醫(yī)用設(shè)備管理。