唐海倩，凌 麗，楊顯娜，劉維超，粟 榮，彭江云△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，患者突出表現(xiàn)為有多種自身抗體，并通過免疫復(fù)合物等途徑，造成全身多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官的受累[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查方面主要表現(xiàn)為抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性，補(bǔ)體C3、C4降低，血沉(ESR)增快，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)升高以及血小板計(jì)數(shù)減少等。病變主要涉及皮膚、黏膜、腎臟、肺臟、心臟、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)臟器官，并伴有發(fā)熱、紅斑、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。該病發(fā)于20～40歲的育齡期女性，男女發(fā)病比約為1∶10，病程漫長(zhǎng)，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)西醫(yī)主要采用糖皮質(zhì)激素[2]、免疫抑制劑[3]、生物制劑等藥物控制病情，以上藥物雖能夠取得一定的臨床療效，但同時(shí)也帶來了一系列并發(fā)癥和毒副作用，對(duì)肝腎損害尤為嚴(yán)重[4]。研究表明中藥治療SLE具有穩(wěn)定病情、增強(qiáng)療效等作用。

導(dǎo)師彭江云教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，云南省名中醫(yī)，師從滇南名醫(yī)吳生元教授，系云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代傳承人，在風(fēng)濕免疫病方面研學(xué)俱豐。經(jīng)過三十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)累積，對(duì)SLE的中醫(yī)病因病機(jī)形成了個(gè)人獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，且運(yùn)用到實(shí)踐后屢獲良效。筆者有幸從師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將彭老師治療SLE的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 責(zé)之陰虛毒熱

SLE可歸屬于“陰陽毒”、“鬼臉瘡”、“溫毒發(fā)斑”、“紅蝴蝶”、“陰陽發(fā)斑”、“臟腑痹”等中醫(yī)痹病范疇?！吨T病源候論》曰：“溫病始發(fā)出于肌膚，斑爛隱疹如錦文也”。《儒門事親》謂：“……有傷中溫毒而發(fā)斑者，亦有陽毒發(fā)斑者。斑有大小，色有輕重，大者為陰，小者為陽，均是熱也”。彭老師認(rèn)為其核心病位在血脈，與心、脾、腎關(guān)系密切。先天稟賦不足、肝腎陰虛、精血虧虛為發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ)，外感六淫之邪為其外所因。情志內(nèi)傷，勞倦過度，陽光暴曬，損傷氣血而致臟腑氣機(jī)紊亂。氣血運(yùn)行失調(diào)，瘀血阻絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑而發(fā)病[5-8]。

腎精乃先天之本，SLE患病以女性居多，且女子以肝為先天，肝腎虧虛，正氣不足則邪氣易侵犯人體，造成局部氣滯血瘀，循環(huán)障礙，出現(xiàn)紅斑皮疹、肢體活動(dòng)不利等癥狀[9-10]。情志過極也可耗傷陰精，陰虛則火旺，加之六淫邪氣，侵犯機(jī)體，則燔灼肌膚、筋脈、骨肉，而見五心煩熱、潮熱盜汗。本虛標(biāo)實(shí)為其病理性質(zhì)。肝腎陰虛為本，熱毒、瘀血、痰飲為標(biāo)。

2 治從五臟，救陰為要

2.1 首重先天，調(diào)補(bǔ)肝腎 《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也”，《景岳全書·虛損》云：“虛邪之至……五臟之傷，窮必歸腎”，《景岳全書》謂：“腎為一身陰陽之本”。腎藏精，先天腎精不足是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”。表明了肝腎間生理、病理之間的密切聯(lián)系，養(yǎng)肝的前提條件為養(yǎng)腎，彭師認(rèn)為治療SLE首重調(diào)補(bǔ)肝腎。

2.2 顧護(hù)脾胃，貫穿始終 脾胃乃后天之本、氣血生化之源，故SLE的治療應(yīng)注意顧護(hù)脾胃[11]。彭師強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生、發(fā)展和活動(dòng)始終與脾胃強(qiáng)弱相關(guān)，故而臨證時(shí)特別重視顧護(hù)脾胃之氣。《素問集注·五臟生成》言：“脾主運(yùn)化水谷之精”，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“百病皆因脾胃衰而生也”，《金匱要略》謂：“四季脾旺而不受邪”，無不體現(xiàn)了脾胃的重要性。

2.3 涼血祛瘀，化濕解毒 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》謂：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之文理也”，《類證治裁·痹證》言：“諸痹良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛先襲”。結(jié)合臨床實(shí)際，彭師認(rèn)為SLE的核心病位在血脈，且發(fā)病與皮膚腠理不固，風(fēng)濕之邪入侵肌表，導(dǎo)致氣行不暢，水濕不化，積血成瘀有關(guān)[12]。

2.4 重在滋陰，兼顧清熱 系統(tǒng)性紅斑狼瘡以肝腎陰虛體質(zhì)之人患病較多，陰虛內(nèi)熱，侵犯機(jī)體。故彭師臨證特別注重調(diào)理臟腑，治宜滋陰清熱?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》言：“衛(wèi)氣者……始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為周”。表明顧護(hù)衛(wèi)氣還需從滋補(bǔ)腎陰開始。

3 分型辨治，八維立法

3.1 熱毒熾盛證 癥狀：面部或四肢、軀干斑疹鮮紅，高熱不退，煩躁，面赤，口干，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，或鼻衄，尿血，或狂躁譫語，皮膚紫斑，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃膩，脈洪或滑數(shù)。治法：清熱解毒，涼血化斑。方藥：犀角地黃湯合化斑湯加減。水牛角、生地、赤芍、紫花地丁、丹皮、玄參、連翹、蒲公英、生石膏、知母。加減：神昏譫語者，加服安宮牛黃丸[13]；驚厥狂亂者，加羚羊角、鉤藤、珍珠母；血尿者，加大薊、白茅根等。

3.2 陰虛血熱證 癥狀：耳鳴脫發(fā)，失眠，腰膝酸軟，足跟痛，關(guān)節(jié)酸楚，手足心熱，口渴喜涼飲，舌紅少津、苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方藥：知柏地黃丸加減。生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、焦黃柏、知母、制龜板。加減：潮熱不退者加青蒿、地骨皮等，口干明顯者加石斛、鮮蘆根，脫發(fā)加何首烏、熟地黃；皮膚發(fā)斑者加蟬蛻、刺蒺藜、白鮮皮、紫草等[14]。

3.3 風(fēng)寒濕痹證 癥狀：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛處固定，晨僵，屈伸不利，遇寒則疼痛加重，受寒后手指變白變紫，舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。治法：祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)[15]。方藥：黃芪防己湯加減。黃芪、防己、桂枝、茯苓、白術(shù)、細(xì)辛、川芎、獨(dú)活、羌活、秦艽、懷牛膝、生姜、大棗、甘草、海桐皮、海風(fēng)藤。濕氣重者，加藿香、豆蔻、砂仁、薏苡仁、佩蘭；并可配用行氣藥利濕，如大腹皮、木香等[17]。

3.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 癥狀：四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，或者多個(gè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，肌肉酸楚難耐，可伴有發(fā)熱，舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，除濕通絡(luò)。方藥：宣痹湯加減。桂枝、赤芍、防風(fēng)、石膏、知母、白術(shù)、木防己、薏苡仁、忍冬藤、豨薟草、焦黃柏、生甘草。加減：關(guān)節(jié)腫痛甚者加細(xì)辛、蘄蛇；熱毒甚者加地丁草、蒲公英等[17]。

3.5 腎虛血瘀證 癥狀：頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴，發(fā)熱，皮膚紅斑，關(guān)節(jié)疼痛，口腔散在潰瘍，脫發(fā)，光敏反應(yīng)，雷諾氏現(xiàn)象，舌紅少苔，脈沉細(xì)澀。治法：滋補(bǔ)肝腎，解毒祛瘀。方藥：解毒祛瘀滋腎方[18]加減。生地黃、制鱉甲、青蒿、赤芍、炒薏苡仁、積雪草、升麻、佛手、丹參、丹皮、制首烏、白花蛇舌草。加減：蛋白尿較多者加玉米須、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子；尿少腹脹加車前草、葶藶子等。

3.6 氣陰兩虛證 癥狀：神疲肢軟，心悸氣短，口干，舌燥，脫發(fā)，腰膝酸軟，盜汗，心煩寐少，舌紅苔少，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎。方藥：黃芪生脈飲合二至丸加味，偏肝腎陰虛證，用六味地黃湯合二至丸加減：黃芪、太子參、女貞子、旱蓮草、麥冬、五味子、酸棗仁、夜交藤、知母、川芎、生甘草。加減：陰虛內(nèi)熱甚者，加知母、黃柏、鱉甲；津虧甚者，加沙參、麥冬、枸杞子；血尿者，加仙鶴草、墨旱蓮等。

3.7 脾腎陽虛證 癥狀：面色少華，神疲，發(fā)力，少氣懶言，脘腹脹滿，納呆，面浮肢腫，腰膝酸軟，便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)沉。治法：健脾益氣，溫腎利水。方藥：真武湯加減，或金匱腎氣丸。真武湯：附片、車前子、澤瀉、炙甘草、白術(shù)、懷牛膝、茯苓、白芍、甘草。金匱腎氣丸：熟地黃、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、山藥、制附片、桂枝。加減：若見畏寒肢冷，加肉桂、熟地黃、山茱萸肉；全身水腫明顯者，加豬苓、赤小豆、萆薢；腹脹、腹大如鼓者，加大腹皮、漢防己等。

3.8 氣血虧虛證 癥狀：神疲乏力，懶言少氣?；蛐误w虛弱，汗出畏寒，面色無華，時(shí)感心悸，納呆。尿多，便溏。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉細(xì)而緩。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)中健脾。方藥：補(bǔ)中桂枝湯加減，或黃芪桂枝五物湯加減。補(bǔ)中桂枝湯加減：黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、白芍、陳皮、炙升麻、柴胡、細(xì)辛、獨(dú)活、透骨草、川芎、淫羊藿、巴戟天、懷牛膝、大棗、甘草。黃芪桂枝五物湯：黃芪、桂枝、生姜、白芍、大棗。加減：白細(xì)胞減少為主者，加女貞子、茜草；以紅細(xì)胞減少為主者，重用當(dāng)歸、紅棗；血小板減少為主者，加花生衣、羊蹄根；手足麻木者，加雞血藤等。

4 典型病案

患者，女，48歲，2020年11月12日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛5年加重伴紅斑1周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱及雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛，后又出現(xiàn)手足關(guān)節(jié)及面部紅斑癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并確診為SLE，尿常規(guī)提示尿蛋白(+++)，后間斷服用潑尼松及環(huán)磷酰胺，癥狀略有改善。1周前患者因勞累后出現(xiàn)發(fā)熱及雙手掌指、雙肘關(guān)節(jié)疼痛，面部散在紅斑皮疹，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予口服強(qiáng)的松片，每片5mg，每次2片，1次/d；硫酸羥氯喹片，每片0.2 g，1片/d，每天2次；效果不佳。實(shí)驗(yàn)室檢查示：抗dsDNA抗體陽性、補(bǔ)體C30.5 g/L，補(bǔ)體C40.2 g/L，24 h尿蛋白0.5 g，肌酐199 μmol/L，血沉42 mm/h。刻下癥：雙手掌指及雙肘關(guān)節(jié)腫痛伴面部紅斑皮疹，低熱，口干口苦，雙下肢輕度水腫，納少眠可，泡沫尿，大便可，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證為腎虛血瘀，治以滋補(bǔ)肝腎，解毒祛瘀，方用解毒祛瘀滋腎方加減化裁。處方：生地黃20 g，制鱉甲(先煎)10 g，青蒿(后下)15 g，炒薏苡仁30 g，黃芪30 g，赤芍10 g，升麻10 g，佛手15 g，金櫻子30 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，白茅根10 g，仙鶴草30 g，玉米須10 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑其清淡飲食。

11月28日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛及紅斑較前有所改善，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，自汗盜汗，舌暗紅，苔白，脈弦滑。延用前方，加入浮小麥30 g，糯稻根30 g，續(xù)服10劑。

12月10日三診，關(guān)節(jié)已無明顯疼痛，紅斑接近消失，汗出狀況已改善，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦，上方有效，故效不更方?；颊叻幵掠嗪螅瑥?fù)查尿常規(guī)未見明顯異常，舌淡白苔薄白脈弦，隨后予中成藥調(diào)理善后。

按：本案例患者中年女性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5 a，初診時(shí)服用潑尼松及硫酸羥氯喹片，病情控制不佳，癥見雙手掌指關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)腫痛伴面部紅斑皮疹，低熱，口干口苦，雙下肢輕度水腫，納少眠可，泡沫尿，大便可，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。腎主水，溫化功能減退，故出現(xiàn)腎陽虛而水腫，進(jìn)而阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀，辨為腎虛血瘀證?！稖匾哒摗分杏校骸靶傲粞?，里氣壅閉，則伏邪不得外透而為斑……或出表為斑，則毒邪亦從而外解矣”。方中生地黃、白茅根、赤芍清熱涼血，升麻、白花蛇舌草解毒透熱，半枝蓮、仙鶴草活血化瘀，黃芪、金櫻子、佛手利水消腫，炒薏苡仁祛濕除痹，兼調(diào)補(bǔ)脾胃，《本草經(jīng)疏》言：“主筋急拘攣不可屈伸及風(fēng)濕痹，除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫令人能食”。制鱉甲、青蒿起到滋陰退熱的作用。諸藥配伍，共奏涼血祛瘀、清熱利水之效。二診時(shí)患者汗出較多，故予以浮小麥、糯稻根起到益氣斂汗的作用。三診患者病情已明顯改善，原方奏效，故續(xù)用。

5 小結(jié)

彭師基于古代醫(yī)籍的經(jīng)典論述，并結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病核心病位在血脈，與心、脾、腎關(guān)系密切，可侵及肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)，遍及全身多個(gè)部位及臟腑，發(fā)病屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本；熱毒、瘀血、痰飲為標(biāo)。故彭師提出，疾病初期以解毒涼營(yíng)、活血化瘀、滋陰清熱為其主要治法，緩解期以養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣血為要，并提倡早期防治，愈后調(diào)養(yǎng)，辨證施治，隨癥加減。