楊乾方，潘立民，葉 婷，劉繼虹

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)是婦女在絕經(jīng)前后時(shí)期常見(jiàn)的疾病之一，臨床以烘熱汗出、煩躁易怒、倦怠乏力、腰酸耳鳴等為主要證候特點(diǎn)(又名更年期綜合征)[1]。研究發(fā)現(xiàn)PMS與人體自身神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，是一系列綜合系統(tǒng)病變的產(chǎn)物，其發(fā)病主要原因是卵巢功能衰退[2]。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道大多數(shù)女性在圍絕經(jīng)期都會(huì)出現(xiàn)PMS的各種癥狀，發(fā)病率約為68%[3-4]。近年來(lái)，由于社會(huì)的快速發(fā)展，人們壓力也隨之而來(lái)，導(dǎo)致我國(guó)PMS患者逐年增加，治療上刻不容緩。西醫(yī)治療PMS主要是使用激素類(雌、孕激素等)，雖然在短期內(nèi)療效顯著，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，后期不良反應(yīng)較多，安全性低[5-6]。中醫(yī)治療PMS與西醫(yī)相比優(yōu)勢(shì)顯著且方法多樣，如：中藥、針灸、耳穴等方法，具有安全性高、副作用小的特點(diǎn)。本文通過(guò)查詢近10年來(lái)資料庫(kù)(知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普等)就中西醫(yī)對(duì)PMS的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展的相關(guān)文獻(xiàn)，具體綜述如下。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)PMS的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于PMS的認(rèn)識(shí)更加豐富，雖在中醫(yī)古籍中未找到相同的病名記載，但根據(jù)PMS發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為PMS與中醫(yī)古籍所記載的的“經(jīng)斷前后諸證”、“郁證”、“百合病”、“臟燥”類似。韓氏等[7]研究發(fā)現(xiàn)PMS患者年齡多在45～55歲之間，發(fā)病根本原因責(zé)之于腎，與腎精不足有關(guān)?！端貑?wèn)上古天真論》認(rèn)為女性在49歲前后，天癸枯竭，腎中精氣虧虛，氣血調(diào)節(jié)失常，臟腑功能失調(diào)，故月事紊亂。陳氏[8]認(rèn)為PMS主要病機(jī)在于肝失疏泄。女子以肝為先天，若肝失疏泄則肝主藏血功能紊亂，血量不足，不能濡養(yǎng)諸臟，則發(fā)為PMS。彭氏[9]認(rèn)為脾虛為PMS的主要病機(jī)，治療上應(yīng)按照不同時(shí)期而采用不同治療方法(青春期補(bǔ)腎，壯年疏肝，絕經(jīng)期以及絕境后期著重健脾)。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)PMS的治療

2.1 中藥湯劑 彭靜靜等[10]采用六味地黃湯加減酌加滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血補(bǔ)血藥物，如：旱蓮草，女貞子等煎汁口服，42例患者作為觀察組口服中藥湯劑加替勃龍片，42例患者口服替勃龍片作為對(duì)照組。服用8周后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(95.2%、85.7%)，并且觀察組患者改良Kupperman量表總評(píng)分與肝腎陰虛證候總積分減低均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示六味地黃湯在治療PMS療效確切，臨床上值得推廣。唐昌麗等[11]采用丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方，配以合歡皮、生牡蠣、生龍骨(先煎)、小麥煎汁口服，以7d為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程，在治療的192例PMS患者中，顯效、有效和無(wú)效的例數(shù)分別為101例、75例和16例，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后得出總有效率高達(dá)91.7%。張?jiān)絒12]采用當(dāng)歸六黃湯為基礎(chǔ)方，若汗多者加浮小麥、麻黃根；睡眠差者加合歡皮、首烏藤與酸棗仁；四肢痛者加杜仲、牛膝、桑寄生，煎汁口服。28例患者作為治療組口服中藥湯劑，28例患者作為對(duì)照組口服婦復(fù)春膠囊，連服4周后，治療組總效率顯著高于對(duì)照組(85.71%、75.00%)。

2.2 中成藥 韓愛(ài)等[13]用養(yǎng)心定悸動(dòng)膠囊治療PMS59例，任?；ǖ萚14]用坤寶丸治療PMS32例，最后總有效率分別為86.67%和90.63%。張枬[15]治療PMS，將56例患者作為觀察組口服逍遙丸合六味地黃丸，42例患者口服倍美力片作為對(duì)照組，服藥時(shí)長(zhǎng)(12周)2組均相同，12周后，在總有效率方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 針灸 臨床上利用針灸治療PMS，有文章[16]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)多取膀胱經(jīng)、任、督脈、脾腎二經(jīng)，腧穴多取俞穴(心、肝、脾、腎俞、)三陰交、命門等。姚氏[17]治療PMS30例，主穴分別選取(頭部腧穴：百會(huì)等；下肢腧穴：三陰交等)。配穴方面，陽(yáng)虛明顯者加申脈，陰虛加照海。手法為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，1次/d，留針30 min，8周后30例PMS患者治療總有效率為88.67%。李宛擇等[18]將35例PMS患者作為治療組采用溫針灸治療(主穴：三陰交、子宮等穴，1周為1療程，連續(xù)治療4周)，將35例患者口服尼爾雌醇片(2周1次，1次1片，連續(xù)治療4周)作為對(duì)照組治療，治療4周后2組總有效率分別為治療組88.57%，對(duì)照組77.14%，提示溫針灸治療PMS療效優(yōu)于口服尼爾雌醇片治療。

2.4 耳穴 耳穴治療歷史久遠(yuǎn)，《靈樞口問(wèn)篇》記載“耳者，宗脈之所聚也”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳朵與人體經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，刺激耳朵能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)暢通，從而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，達(dá)到治療疾病的目的。王旭[19]采用耳穴貼壓療法治療40例PMS患者，治療過(guò)程中把消毒好的王不留行籽粘附在紗布上，把紗布粘于耳穴上(區(qū)域：心、內(nèi)分泌、腎、皮質(zhì)下、脾、肝)。囑患者5次/d，1次/30-60 s，15 d為1療程，3個(gè)療程后，總有效率為87.5%，并且發(fā)現(xiàn)病程越長(zhǎng)，治療的效果越差。王春華[20]采用耳穴貼敷治療PMS，將50例PMS患者作為治療組給予耳穴貼敷(耳穴：腎、肝、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、皮質(zhì)下、心、脾，3～5次/d，每次不少于20 s，1周2次，連續(xù)4周)；將50例PMS患者作為對(duì)照組口服谷維素治療(10 mg/次，3次/d，連服4周)。結(jié)果治療組在加強(qiáng)血管收縮、改善失眠等方面優(yōu)于對(duì)照組。綜上，中醫(yī)在治療PMS方面有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是中藥湯劑、中成藥、針灸還是耳穴均能起到良好的治療效果。中醫(yī)對(duì)PMS治療方式值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PMS的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(西醫(yī))認(rèn)為PMS發(fā)病的主要原因是由于女性在中年階段卵巢功能減退所引起的性激素分泌紊亂(雌激素水平下降)而導(dǎo)致的一系列體質(zhì)及心理精神癥狀[21]。在治療方面若不予重視，則會(huì)引起機(jī)體其他系統(tǒng)失衡而逐漸演變?yōu)榇x性疾病，從而引起心腦血管意外、內(nèi)分泌功能失常引起的糖尿病，影響骨密度，甚至造成老年癡呆等神志疾病的發(fā)生[22]。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PMS的治療

4.1 一般治療 對(duì)于初發(fā)的輕癥PMS患者，心理疏導(dǎo)尤為重要。對(duì)于患者的焦慮情緒應(yīng)予以適當(dāng)安撫，加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)掌握患者的心理發(fā)展動(dòng)態(tài)。張紅梅等[23]將56例PMS患者，采用中醫(yī)聯(lián)合心理干預(yù)的治療方法，連續(xù)治療3個(gè)療程，結(jié)果顯示痊愈37例、顯效10例、有效6例和無(wú)效3例，總有效率為94.6%。其次應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，飲食上，食物要合理搭配。焦慮時(shí)可以通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方法治療，如：運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、找人傾訴或參加聚會(huì)等方式。

4.2 藥物治療

4.2.1 非激素類藥物 對(duì)于臨床癥狀較輕或本身對(duì)于激素類藥物過(guò)敏的患者，建議使用非激素類藥物治療。如：失眠或焦慮嚴(yán)重者可給予舒樂(lè)安定、利眠靈等中樞抑制劑，對(duì)于自主神經(jīng)功能紊亂者谷維素可以加入[24]。老年人骨質(zhì)疏松者應(yīng)堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉，注意飲食結(jié)構(gòu)，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑等。鼓勵(lì)患者服用豆類食物，因?yàn)辄S豆中所含的異黃酮為生物活性物質(zhì)，作用與雌激素類似。遲曉星等[25]在哈爾濱地區(qū)篩選出90例PMS患者，將45例患者作為劑量組給予大豆異黃酮90mg/d，45例患者作為對(duì)照組給予安慰劑；連續(xù)給藥6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)劑量組Kupperman評(píng)分中服藥前和服藥后的12項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)和血清堿性磷酸酶均顯著下降，另一發(fā)現(xiàn)為骨密度顯著增加，提示大豆異黃酮能夠減輕PMS癥狀和提高骨密度，對(duì)于改善骨質(zhì)疏松有非常好的效果。薛曉歐等[26]發(fā)現(xiàn)大豆異黃酮膠囊能夠升高血清中的雌二醇水平，降低黃體生成素水平，但對(duì)PMS臨床癥狀及癥狀積分改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2.2 雌激素類 雌激素類能夠使子宮內(nèi)膜能夠發(fā)生增生期變化，子宮頸黏液分泌增加，對(duì)于調(diào)整月經(jīng)紊亂，緩解潮熱、出汗等癥狀方面具有促進(jìn)作用。研究表明激素替代治療能夠明顯減少PMS癥狀，預(yù)防糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病的發(fā)生[27]。目前雌激素作為治療PMS臨床常用藥，所使用的藥物有倍美力、戊酸雌二醇、補(bǔ)佳樂(lè)等。薩日娜[28]用低劑量雌激素治療PMS，將25例患者口服甲羥孕酮片作為對(duì)照組，25例患者作為實(shí)驗(yàn)組在口服甲羥孕酮片的基礎(chǔ)上搭配雌激素戊酸雌二醇，2組均服用12周(1療程/12周)，1療程后實(shí)驗(yàn)組患者的激素水平明顯高于照組，提示低劑量雌激素替代療法能促進(jìn)患者體內(nèi)激素的分泌，彌補(bǔ)圍絕經(jīng)期患者本身激素分泌的不足。羅媛華[29]用低劑量雌激素治療PMS，將40例PMS患者作為對(duì)照組口服甲羥孕酮片(1次/d，1次4 mg)，40例在口服甲羥孕酮片(1次/d，1次4 mg)的基礎(chǔ)上口服戊酸雌二醇片(1次/d，1次0.65 mg)作為觀察組，2組以7d為1療程，連續(xù)服藥12個(gè)療程，結(jié)果顯示觀察組(甲羥孕酮片)Kupperman評(píng)分、卵泡刺激素和黃體生成素水平均低于對(duì)照組(甲羥孕酮片+戊酸雌二醇片)，提示低劑量雌激素替代療法治療PMS效果明顯提高。舒俊俊等[30]用小劑量戊酸雌二醇治療PMS，43例患者作為對(duì)照組口服醋酸甲羥孕酮片(1d/次，1次4 mg)，43例患者作為實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組服藥(方法：1d/次，1次4 mg)的基礎(chǔ)上口服戊酸雌二醇片(1次/d，1次1 mg)，2組均連續(xù)治療12周，12周后實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.02%，對(duì)照組總有效率72.09%，提示戊酸雌二醇片能有效改善體內(nèi)雌激素水平，治療PMS效果佳。

4.2.3 孕激素類 此類藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩類，一種為醋酸甲孕酮、安宮黃體酮等，這類藥物由黃體酮衍生而來(lái)；另一種為甲孕酮等，歸屬于19-去甲睪丸酮類[31]。張亞琴等[32]用黃體酮聯(lián)合雌激素治療PMS，40例患者作為對(duì)照組給予雌激素片，0.3 mg/d，連續(xù)用藥12 d后口服地屈孕酮片(用量：10 mg/d；天數(shù)：18d)，40例患者作為觀察組給予雌激素片0.3 mg/d，連續(xù)用藥12 d后口服黃體酮軟膠囊(用量：100 mg/d；天數(shù)：18 d)，以30 d為1個(gè)周期，2組均治療3個(gè)周期，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析得出觀察組總有效率為85.00%，高于對(duì)照組的77.50%，提示黃體酮相比于地屈孕酮更加能夠減慢患者卵巢功能衰退，改善患者體內(nèi)激素及卵巢功能水平。楊靜等[33]用小劑量戊酸雌二醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療PMS，69例患者作為對(duì)照組在常規(guī)治療的同時(shí)給予小劑量戊酸雌二醇，68例患者作為觀察組在給予對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用醋酸甲羥孕酮(1 d 1次，1次8 mg，連續(xù)用藥24周)，2組基礎(chǔ)藥物(戊酸雌二醇)的服藥周期及頻次相同(1 d 1次，1次1 mg，連續(xù)用藥3周)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析得出觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示小劑量戊酸雌二醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮能夠明顯緩解PMS患者的臨床癥狀。

5 小結(jié)

PMS是圍絕經(jīng)期間婦女常見(jiàn)的疾病之一，臨床上以烘熱汗出、煩躁易怒、倦怠乏力、腰酸耳鳴等為主要證候特點(diǎn)。在治療方面，西醫(yī)主要以藥物治療適當(dāng)聯(lián)合心理干預(yù)，藥物方面以雌孕激素為主，雖在短期內(nèi)療效顯著，但隨訪發(fā)現(xiàn)激素類藥物有著不良反應(yīng)多且不可避免的缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)在治療PMS上，具有方案多樣、副作用小和安全性高的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，不斷得到患者的支持。所以我們應(yīng)該在綜合分析后，結(jié)合患者的實(shí)際情況，采取因人制宜的方法，針對(duì)不同的患者開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合診治。相信隨著醫(yī)學(xué)研究與科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，PMS的發(fā)病機(jī)制會(huì)更加明確，治療方案會(huì)更加透徹，療效更能達(dá)到最好。