曹琳 陳曉紅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100730；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科 青島 266000)

保護(hù)甲狀旁腺是目前甲狀腺手術(shù)的基本要求之一，甲狀旁腺損傷引起的永久性甲狀旁腺功能減退嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0～43%[1-2]。上位甲狀旁腺位置比較固定，僅有約2%為異位，因此上位甲狀旁腺的保護(hù)有較確切的方法[3]。臨床中應(yīng)用“脫帽法”等可有效原位保留上位甲狀旁腺，但大多數(shù)上位甲狀旁腺的血供來源于甲狀腺下動(dòng)脈上行支[4]，術(shù)中為避免出血行結(jié)扎后甲狀旁腺功能可能受限，所以單純保留上位甲狀旁腺并不能確保甲狀旁腺激素維持在正常水平，而且把每一個(gè)甲狀旁腺當(dāng)作最后一個(gè)來保留也是一致認(rèn)可的原則[5]。因此，保護(hù)每一個(gè)下位甲狀旁腺極其重要。然而，下位甲狀旁腺的位置多不固定，變異性大。為了能更好地辨認(rèn)、尋找并保護(hù)下位甲狀旁腺，我們總結(jié)了部分病例，對下位甲狀旁腺的位置做了分析，并對其在術(shù)中的保護(hù)做了闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年7月～2020年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院頭頸外科行甲狀腺手術(shù)的93例患者，其中男性30例、女性63例；年齡25～76歲，中位年齡49歲。入組標(biāo)準(zhǔn)為初次手術(shù)，手術(shù)方式為甲狀腺側(cè)葉切除或甲狀腺全部切除。術(shù)后病理類型為甲狀腺乳頭狀癌81例、髓樣癌3例、嗜酸細(xì)胞癌1例、濾泡細(xì)胞癌2例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例。詳見表1。本研究均經(jīng)患者及家屬同意，且符合《赫爾辛基宣言》的原則及相關(guān)倫理要求。

表1 93例患者的臨床資料[n(%)]

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中甲狀旁腺的辨認(rèn)：大小為(5～7)mm×(3～4) mm×(1～2) mm，大多呈橢圓形、豆形或球形，部分呈細(xì)長形，顏色多在棕黃及棕褐色之間；大多表面包裹脂肪，呈蛋清蛋黃樣表現(xiàn)；對血供變化敏感，動(dòng)脈損傷后顏色變淺，靜脈損傷后淤血顏色變深[6]；同一個(gè)體兩側(cè)下位甲狀旁腺位置可不對稱。注意與脂肪滴、淋巴結(jié)、迷走胸腺及異位甲狀腺組織相鑒別[7]。

手術(shù)方式：甲狀腺切除范圍為甲狀腺腺葉及峽部切除或甲狀腺全切除；淋巴結(jié)清掃范圍為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和(或)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，甲狀旁腺在辨認(rèn)清楚的前提下盡可能完整保留。

1.3 甲狀旁腺位置的統(tǒng)計(jì) 以往有學(xué)者[7]根據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的相對位置對甲狀旁腺進(jìn)行分型，也有學(xué)者[8]根據(jù)甲狀旁腺的位置及血供對甲狀旁腺進(jìn)行分型。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身研究，我們對下位甲狀旁腺的位置按以下進(jìn)行分型：Ⅰ型，緊密型，腺體整體緊貼甲狀腺表面或者部分亦或完全嵌入甲狀腺內(nèi)；Ⅱ型，非緊密型，腺體附著于甲狀腺表面，二者之間存在間隙，間隙內(nèi)可見脂肪及結(jié)締組織；Ⅲ型，位于胸腺甲狀腺韌帶(以胸腺頸段尖端為起點(diǎn)，韌帶在甲狀腺表面的附著點(diǎn)為止點(diǎn)，中間的脂肪筋膜及結(jié)締組織)內(nèi)或周圍[9-10]；Ⅳ型，腺體在胸腺內(nèi)；V型，腺體缺如或位于其他位置(圖1、2)。

圖1 各型甲狀旁腺位置示意圖 深紅色代表甲狀腺，橙色代表胸甲韌帶，黃色代表胸腺，棕色為甲狀旁腺。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代表甲狀旁腺位置。

圖2 各型甲狀旁腺術(shù)中照片 A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型。箭頭示甲狀旁腺。

2 結(jié)果

93例患者共行132側(cè)甲狀腺切除術(shù)，其中左側(cè)70例、右側(cè)62例；Ⅰ型15例、Ⅱ型48例、Ⅲ型48例、Ⅳ型6例、Ⅴ型15例。行甲狀腺全切除術(shù)39例，其中雙側(cè)下位甲狀旁腺位置左右對稱24例、非對稱15例(表2)。

表2 下位甲狀旁腺位置統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n(%)]

3 討論

下位甲狀旁腺的功能保護(hù)關(guān)鍵在2點(diǎn)：一是準(zhǔn)確尋找、辨認(rèn)并保留；二是保證血供。

下位甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，在以喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1 cm為圓心，直徑2 cm的“甲狀旁腺熱區(qū)”內(nèi)[11]，但這個(gè)范圍對于精準(zhǔn)定位甲狀旁腺意義有限，大部分甲狀旁腺周圍具有脂肪結(jié)構(gòu)，甲狀旁腺的微血管結(jié)構(gòu)隱藏于此，它對甲狀旁腺有支持和保護(hù)作用，所以術(shù)中甲狀旁腺的保留原則是盡可能多地保留其附著性脂肪。對于Ⅰ型甲狀旁腺，血供很難保證，術(shù)中建議完整切除，行甲狀旁腺種植；對于Ⅱ型，注意緊貼甲狀腺腺體表面分離甲狀旁腺，盡量多保留甲狀旁腺周圍的脂肪、血管及結(jié)締組織，呈扇形或錐形，保證甲狀旁腺與周圍供血血管有一個(gè)較為寬大的根蒂；Ⅲ型較容易保留，胸甲韌帶較寬，但注意術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺和區(qū)分淋巴結(jié)，必要時(shí)行術(shù)中冷凍病理檢查確定為甲狀旁腺組織，在不遺留淋巴結(jié)的前提下盡量保留較多的胸甲韌帶組織；Ⅳ型多是在排除上述各型后，在清掃的淋巴組織內(nèi)未見明顯甲狀旁腺組織時(shí)，可于胸腺內(nèi)尋找甲狀旁腺，一般在胸腺保留較多的前提下，甲狀旁腺血供均良好。

根據(jù)我們對下位甲狀旁腺的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型和Ⅲ型甲狀旁腺最多，緊貼甲狀腺腺體表面及胸腺內(nèi)的Ⅰ型和Ⅳ型較少，所以在臨床甲狀腺的切除過程中，根據(jù)下位甲狀旁腺可能位置的概率高低有目的地尋找，合理運(yùn)用精細(xì)解剖法，在盡量保證完整保留下位甲狀旁腺的前提下行甲狀腺切除術(shù)。需要指出的是，在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，在清掃徹底的前提下應(yīng)保留甲狀旁腺及其血供，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅱ型注意在扇形或錐形保留甲狀旁腺血管根蒂的同時(shí)，不要保留過多的脂肪、結(jié)締組織，同時(shí)注意區(qū)分淋巴結(jié)；Ⅲ型可適當(dāng)整體上提甲狀旁腺和胸甲韌帶，沿其間筋膜間隙分離并整塊清掃甲狀旁腺深面的淋巴結(jié)及脂肪、結(jié)締組織[9]。

下位甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動(dòng)脈[12]，少數(shù)病例可來源于甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺最下動(dòng)脈、胸腺、縱隔、氣管及食管等處動(dòng)脈[4]。在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)在保證徹底清掃的前提下，仔細(xì)解剖并盡量保留甲狀腺下動(dòng)脈主干及可能供應(yīng)甲狀旁腺的營養(yǎng)支，從而保證下位旁腺的血供。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，約80%的甲狀旁腺功能減退是由于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干引起的。有學(xué)者[14]比較了甲狀腺下動(dòng)脈不同處理方式對甲狀旁腺的影響，結(jié)果顯示行甲狀腺下動(dòng)脈分支結(jié)扎較甲狀腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎者術(shù)后甲狀旁腺激素平均水平較高。

另外，研究結(jié)果還顯示，約62%的下位甲狀旁腺左右對稱，與之前文獻(xiàn)[3]報(bào)道的結(jié)果接近。我們在做甲狀腺全切除手術(shù)時(shí)，不能想當(dāng)然地認(rèn)為雙側(cè)甲狀旁腺的位置對稱，而應(yīng)該按照上述方法全面、仔細(xì)地尋找，只有遵循每個(gè)甲狀旁腺都是最后一個(gè)甲狀旁腺的原則，才能降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。目前有一些新的技術(shù)和手段有助于辨識(shí)和保護(hù)甲狀旁腺，如運(yùn)用納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)可使甲狀旁腺辨識(shí)率增加約30%[15]，近紅外熒光成像的甲狀旁腺識(shí)別率可達(dá)77%[16]。此外，合理應(yīng)用高能量器械[17]、降低意外切除率[18]、提高自體移植成功率[19]等，都有助于甲狀旁腺的保留，并已經(jīng)在臨床開展，這些手段和方法都降低了永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。