張鑫婷 汪迪 曹萍 鄧澤義

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 廣州 510282；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科 廣州 510282)

喉鱗狀細胞癌(laryngeal squamous cell carcinoma，LSCC)是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一。其中，2015年我國新增病例26 300 例，死亡病例14 500 例[1]；2020 年美國預(yù)計LSCC 新增病例12 370 例，死亡病例3 750 例[2]。手術(shù)治療、放射化學(xué)治療(簡稱放化療)仍是主要的治療手段[3-4]。然而，無論采用何種方法治療，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)依然是目前頭頸外科醫(yī)師需要關(guān)注和克服的問題[4]。因此，尋找基于解剖學(xué)基礎(chǔ)的臨床分期之外的預(yù)后指標，體現(xiàn)了對腫瘤免疫學(xué)特征及患者全身狀況的關(guān)注。

有研究[5-7]表明，血小板淋巴細胞比值(plateletto-lymphocyte ratio，PLR)、中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細胞單核細胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)等炎癥相關(guān)預(yù)后指標可作為結(jié)直腸癌、卵巢癌、甲狀腺癌和鼻咽癌等多種實體瘤的預(yù)后指標。但目前，國內(nèi)關(guān)于PLR、NLR 和LMR 與LSCC 臨床特征、總生存率(overall survival，OS)和無復(fù)發(fā)生存率(recurrentfree survival，RFS)等預(yù)后指標的關(guān)系，特別是評估3 個指標組合后預(yù)后價值的研究還較少。本文探討了PLR、NLR和LMR炎癥標志物與LSCC多項臨床特征、預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013 年7 月18 日～2019 年1 月30日于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的LSCC 患者116 例，其中男性108 例、女性8 例；年齡54～68 歲，中位年齡60 歲。根據(jù)病灶情況和相關(guān)指南[3]，所有患者都接受了根治性治療，包括單純手術(shù)、手術(shù)加放射治療(簡稱放療)等。納入標準：病理學(xué)確診，術(shù)前1 周內(nèi)有血液學(xué)檢查，臨床資料完整，初次治療即臨床緩解的患者。排除標準：在外院已進行治療的患者和合并重癥感染的患者。1.2 臨床數(shù)據(jù)收集 錄入患者臨床資料：年齡、性別、身高、體重；術(shù)前1 周內(nèi)血液學(xué)檢查結(jié)果包括中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平、血小板計數(shù)、白蛋白(albumin，Alb)水平、腫瘤原發(fā)部位、手術(shù)方式、TNM 分期(依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟制定的第8 版分期標準)。

隨訪截止日期為2020 年1 月16 日，采用門診復(fù)查和電話聯(lián)系的方式，記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)及生存情況。116 例患者的總生存期規(guī)定為從手術(shù)日到死亡日或隨訪截止日，計算參數(shù)包括PLR、NLR 和LMR 等炎癥相關(guān)預(yù)后指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差(x±s)表示，不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，對各項炎癥指標繪制受試者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲 線)，界值，采用Kaplan-Meier 生存分析比較不同組間的生存率，以患者死亡為終點事件，進行單因素分析，應(yīng)用Cox模型篩選有意義的變量。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 116例患者中，聲門型108例(93.1%)、聲門上型7例(6.0%)、聲門下型1例(0.9%)。T1、T2、T3、T4期的例數(shù)分別為49(42.2%)、28(24.2%)、20(17.3%)、19(16.3%)例。病理分化程度包括高分化45 例(38.7%)、中分化68 例(58.7%)、低分化3 例(2.6%)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25 例。116 例患者均按臨床分期行腫瘤根治術(shù)，包括單純手術(shù)89 例，手術(shù)加術(shù)后放療17 例。

術(shù)前血常規(guī)顯示，單核細胞0.52(0.40～0.72)×109/L，中性粒細胞4.49(3.26～5.46)×109/L，淋巴細胞1.98(1.55～2.50)×109/L，血小板233.00(199.00～282.00)×109/L。

2.2 炎癥指標ROC 曲線的繪制和臨界值的確定 以患者死亡為終點，使用ROC 曲線分析116 例患者資料，PLR 曲線下面積(area under the curve，AUC)值為0.683，P<0.001。根據(jù)約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1，取最大值為最佳臨界值，確定PLR、NLR和LMR 臨界值分別131.24、2.68、4.88，并根據(jù)臨界值將患者分為PLR 高值組(>131.24)和低值組(<131.24)、NLR 高值組(>2.68)和低值組(<2.68)、LMR 高值組(>4.88)和低值組(<4.88)。

將PLR、NLR、LMR 組合成PLR+LMR、PLR+NLR、LMR+NLR、PLR+NLR+LMR 進行回歸分析后繪制ROC 曲線。聯(lián)合指標的診斷效能優(yōu)于單獨指標，由高到低依次為PLR+LMR、PLR+NLR、PLR+NLR+LMR、PLR、NLR、LMR、LMR+NLR。其中，PLR+NLR、PLR+LMR、PLR+NLR+LMR 的診斷效能差異顯著(P＜0.001)，AUC 值均＞0.8，尤其是PLR+NLR，具有最佳的靈敏度和特異度。詳見表1。

2.2 PLR、NLR、LMR 與LSCC 征的關(guān)系 治療前PLR 與患者年齡、性別、T 分期、腫瘤原發(fā)部位均不相關(guān)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)；治療前NLR 與患者年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位均不相關(guān)，與T 分期(P<0.05)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05)相關(guān)；治療前LMR 與患者年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤原發(fā)部位均不相關(guān)，與T 分期(P<0.01)相關(guān)(表2)。PLR、NLR、LMR 均與腫瘤分化程度無關(guān)(P>0.05)。

表2 術(shù)前PLR、NLR、LMR 與LSCC 臨床特征的關(guān)系

2.3 治療后RFS 的生存因素分析 116 例患者中復(fù)發(fā)30 例，包括死亡19 例，其中非本病死亡3 例。平均隨訪時間為(78.98 ± 4.20)個月。總生存率為83.62%，RFS 為74.13%。T 分期、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PLR、NLR與喉癌術(shù)后5 年RFS 相關(guān)(表3)。

Durbin-Watson 檢驗值為2.034，數(shù)據(jù)間互相獨立；方差膨脹系數(shù)(variance inflation factor，VIF)均<5，數(shù)據(jù)不存在共線性。對經(jīng)單因素分析有意義的變量進行Cox多因素分析。T 分期(P＜0.01)、PLR (P＜0.05)和NLR (P＜0.05)為影響喉癌術(shù)后RFS 的獨立因素，模型檢驗總體有意義(P＜0.001，圖1)。

圖1 不同組別LSCC患者的生存曲線 A.PLR高值組與PLR低值組患者生存曲線；B.NLR高值組與NLR低值組患者生存曲線；C.其他組與PLR高值組+NLR高值組患者生存曲線；D.PLR低值組+NLR低值組、PLR高值組+NLR低值組、PLR低值組/NLR高值組和PLR高值組/NLR高值組4個組別患者生存曲線。

3 討論

以手術(shù)為主，結(jié)合放化療和靶向治療是LSCC 的主要治療方式[3]。尋找能對預(yù)后進行有效預(yù)測的檢測指標，是當前的探討重點之一。關(guān)于炎癥反應(yīng)[8]在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、侵襲等方面的作用得到了越來越廣泛的認識。PLR、NLR、LMR、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等都是常見的反映機體整體和炎癥反應(yīng)的指標，且創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、便捷[9]，近幾年得到越來越多的關(guān)注。

中性粒細胞和血小板均為腫瘤增殖的重要正向因子。中性粒細胞作為吞噬細胞的一種，能釋放基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等具有強大促血管生成的活性因子[10]。而血小板源于骨髓巨核細胞，參與止血、細胞炎性反應(yīng)、非特異性免疫、腫瘤侵襲增殖等多種重要的病理生理過程。血小板不僅能促進血管生成，而且能通過干擾免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的識別，建立對吞噬細胞的物理屏障[11]，促進腫瘤細胞擴增，而腫瘤的生長又進一步活化血小板，從而形成惡性擴增循環(huán)。淋巴細胞降低是機體免疫力下降的重要信號[8]。因此，PLR、NLR 升高往往意味著腫瘤增殖、侵襲能力上升或機體免疫力下降[12]。與之相一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)，PLR、NLR 升高與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，而NLR 升高更多出現(xiàn)在T 分期較晚的患者中。此外，PLR、NLR、LMR 均與腫瘤分化程度無關(guān)，這提示PLR 等炎性因子和腫瘤分化影響預(yù)后的機制不同。PLR 在很多實體瘤中作為炎癥反應(yīng)的標志物，其增高意味著血小板相對增多，淋巴細胞相對減少，是提示預(yù)后不良的獨立因素[12]。與PLR 一樣，NLR 升高意味著中性粒細胞相對增多，淋巴細胞相對減少，增加了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[13]。一項納入549 例大腸癌患者的回顧性研究認為，NLR 是比PLR 更好的預(yù)測預(yù)后的血清標志物[14]。有研究[15]指出，KRAS突變與低NLR、高LMR 有關(guān)；PIK3CA突變與高LMR、高PLR 有關(guān)；TP53突變與低PLR、高LMR 有關(guān)；微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI) 與 高PLR、高NLR相關(guān)。KRAS、PIK3CA、TP53和MSI 都是與腫瘤預(yù)后、免疫治療效果相關(guān)的因素[16]。前文提到的中性粒細胞釋放的VEGF 亦受腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等多個因子的調(diào)控[17]，為后續(xù)研究調(diào)控PLR、NLR 的分子生物學(xué)機制提供了方向。在我們的研究中，高PLR 和高NLR 的LSCC 患者均有著更差的預(yù)后。本研究與相關(guān)文獻[12,18]報道一致，Cox單因素及多因素回歸分析均顯示，LSCC 患者在治療前的PLR、NLR 和T 分期均與預(yù)后有關(guān)。

單核細胞可分泌多種炎性因子，促進腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲。LMR 降低的原因常為單核細胞升高或淋巴細胞相對降低，降低常提示預(yù)后不良[18]。本研究中，LMR 降低且與LSCC 患者預(yù)后無相關(guān)性，這與一篇納入285 例喉癌、下咽癌、口咽癌患者的回顧性分析[19]和一篇納入979 例LSCC患者[18]的研究結(jié)果不太一致，可能是前者納入患者并非全為LSCC，而后者納入患者更多為晚期患者，具體有待進一步研究。

根據(jù)AUC 值，得出3 個炎癥相關(guān)指標的診斷效能依次為PLR、NLR、LMR，前兩者敏感度和特異度與其他有關(guān)LSCC 的研究一致[12,18,20]。聯(lián)合診斷的效能優(yōu)于單獨指標診斷，由高到低依次為PLR+LMR、PLR+NLR、PLR+NLR+LMR、LMR+NLR，前三者的AUC 值均＞0.8。尤其以聯(lián)合PLR+NLR 值作為預(yù)后指標具有最佳的靈敏度和特異度。我們發(fā)現(xiàn)，PLR值和NLR 值均偏高的患者有著更差的預(yù)后，也提示PLR 值和NLR 值聯(lián)合具有很好的預(yù)后價值。

總之，PLR、NLR 可用于預(yù)測LSCC 患者的預(yù)后，值越高提示預(yù)后越差；LMR 可用于預(yù)測LSCC 患者的分期，值越高提示分期越晚。隨著近年LSCC 發(fā)病率逐年升高，通過檢測血清標志物來預(yù)測LSCC具有方便、快捷、可重復(fù)性強的優(yōu)點，在臨床上，特別是在腫瘤的監(jiān)控中占據(jù)重要地位。未來可通過多中心、大樣本研究來減少誤差，進一步提高診斷臨界值的敏感度和特異度。