劉鴻翔

【摘要】 目的：分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑25～30 mm腎結(jié)石的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法：抽取2019年9月-2021年9月于肇慶市第一人民醫(yī)院接受治療的腎結(jié)石患者56例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方式分成兩組，每組28例。研究組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，參照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、結(jié)石清除率、生活質(zhì)量（QOL）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組患者的術(shù)中出血量少于參照組，住院時(shí)間短于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的結(jié)石清除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者術(shù)后1個(gè)月的QOL評(píng)分均高于參照組（P<0.05）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于參照組的21.43%（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑25～30 mm的腎結(jié)石效果相當(dāng)，但前者可以減少患者術(shù)中出血量與住院時(shí)間，患者術(shù)后的生活質(zhì)量更高，并發(fā)癥更少，值得在直徑25～30 mm的腎結(jié)石患者中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管軟鏡 經(jīng)皮腎鏡 鈥激光

Clinical Analysis of Flexible Ureteroscope Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Kidney Stones with Diameter of 25-30 mm/LIU Hongxiang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 0-019

[Abstract] Objective： To analyze the effect of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in the treatment of kidney stones with diameter of 25-30 mm and its impact on the quality of life of patients. Method： The clinical data of 56 patients who received treatment for kidney stones in the First People’s Hospital of Zhaoqing City from September 2019 to September 2021 were collected for retrospective analysis， and they were divided into two groups according to the operation method， with 28 cases in each group. The study group was treated with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy， and the reference group was treated with percutaneous nephrolithotomy. The surgery-related indicators， stone removal rate， quality of life （QOL） and complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss of the study group was less than that of the reference group， and hospital stay of the study group was shorter than that of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. The QOL scores of the patients in the study group were higher than those of the reference group at 1 month after surgery （P<0.05）. The complication rate of the study group was 7.14%， which was lower than 21.43% of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy are effective in treating kidney stones with diameter of 25-30 mm， but the former can reduce the amount of bleeding and hospital stay in patients， and improve the quality of life of patients after surgery， it is high and has fewer complications， it is worthy of popularization in patients with kidney stones with diameter of 25-30 mm.

[Key words] Kidney stones Flexible ureteroscopy Percutaneous nephroscope Holmium laser

First-author’s address： The First People’s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.004

腎結(jié)石是泌尿外科中常見(jiàn)的疾病之一，主要是由于鈣、草酸、尿酸等物質(zhì)在腎臟不能及時(shí)的完全排泄清除，隨著時(shí)間的推移聚積變大而導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)疾病[1-2]?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為腰痛、腹脹、小便帶血等，該疾病在年輕群體中較為高發(fā)，男性的發(fā)病率高于女性，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石中的主要成分之一有鈣，其中以草酸鈣最為多見(jiàn)[3-4]。腎結(jié)石的治療主要是將腎臟中的結(jié)石清除并防止其復(fù)發(fā)，目前臨床上主要以手術(shù)治療為主?！睹谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》中提到，對(duì)結(jié)石直徑大于20 mm的患者應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)給予治療[5]，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該方法術(shù)后的并發(fā)癥較多且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，手術(shù)的方法也在不斷地更新。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，主要用于治療結(jié)石直徑不足20 mm的患者，用于治療結(jié)石直接大于20 mm患者的相關(guān)報(bào)道較少，本研究選取結(jié)石直徑25～30 mm的腎結(jié)石患者分別給予不用的手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2019年9月-2021年9月于肇慶市第一人民醫(yī)院接受治療的腎結(jié)石患者56例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方法分為兩組，每組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《泌尿系結(jié)石診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）結(jié)石直徑為25～30 mm。（3）年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能嚴(yán)重障礙者。（2）妊娠期或哺乳期婦女。（3）伴有惡性腫瘤者。（4）精神狀況異常者。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）研究組給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療?；颊呷砺樽砗?，取截石位，在膀胱鏡輔助下取出術(shù)前置入的雙J管，然后用7.8F輸尿管硬鏡（wolf）上鏡至患側(cè)輸尿管的中上段位置，然后插入斑馬導(dǎo)絲。沿著斑馬導(dǎo)絲置入Fr12/14輸尿管軟鏡通道鞘，退出導(dǎo)絲與內(nèi)芯，置入纖維輸尿管鏡，認(rèn)真觀察并確定結(jié)石后撤回軟鏡，選用220 μm光纖，功率設(shè)定為30 W，進(jìn)行碎石，用套石籃將碎石取出?；颊咝g(shù)后均于患側(cè)輸尿管放置5F雙J管，術(shù)后2周拔除。（2）參照組給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療?；颊呷砺樽砗螅〗厥?，在膀胱鏡的輔助下置入輸尿?qū)Ч埽瑢⒒颊叩捏w位改為俯臥位，稍微墊高患者的腹部，將適量的生理鹽水由輸尿?qū)Ч茏⑷牖颊叩哪I臟中，在B超的定位下進(jìn)行腎穿刺，如穿刺后有液體流出則表示穿刺成功，穿刺點(diǎn)多在人體第12肋下方。完成穿刺后置入安全導(dǎo)絲，把筋膜擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲置入穿刺通道中，并將通道擴(kuò)張至18F。取出安全導(dǎo)絲，置入斑馬導(dǎo)絲，用超聲彈道擊碎結(jié)石并取出。術(shù)后取出導(dǎo)尿管，留置雙J管（術(shù)后2周拔除）、腎造瘺管（術(shù)后1周移除）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）結(jié)石清除率。術(shù)后1個(gè)月，B超顯示腎內(nèi)石塊直徑≤3 mm為清除成功，結(jié)石清除率=清除成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量（QOL）情況。術(shù)后1個(gè)月采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包含8個(gè)項(xiàng)目：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和心理健康（MH），每項(xiàng)滿分為100分，得分越高提示恢復(fù)越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥。包括發(fā)熱、術(shù)后感染、漏尿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男18例，女10例;年齡最小者26歲，最大者70歲，平均（45.2±5.3）歲;體重44.8～62.5 kg，平均（48.3±7.6）kg;其中左腎結(jié)石12例，右腎結(jié)石14例，雙腎結(jié)石2例;上盞結(jié)石9例，下盞結(jié)石10例，腎盂結(jié)石9例;結(jié)石直徑25～35 mm，平均（28.5±4.2）mm。參照組男17例，女11例;年齡最小者25歲，最大者70歲，平均（44.8±4.9）歲;體重43.1～63.4 kg，平均（47.5±8.1）kg;其中左腎結(jié)石12例，右腎結(jié)石13例，雙腎結(jié)石3例;上盞結(jié)石9例，下盞結(jié)石9例，腎盂結(jié)石10例;結(jié)石直徑25～35 mm，平均（27.8±3.9）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 研究組患者的術(shù)中出血量少于參照組、住院時(shí)間短于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)用時(shí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組結(jié)石清除率對(duì)比 研究組的結(jié)石清除率為92.86%（26/28），參照組的結(jié)石清除率為89.29%（25/28），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.917，P=0.716）。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 術(shù)前，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后1個(gè)月的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE和MH評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于參照組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.611，P=0.000），見(jiàn)表3。

3 討論

腎結(jié)石是臨床上的多發(fā)疾病之一，主要是人體中的鈣、草酸等晶體物質(zhì)不能及時(shí)的排出體外，逐漸累積而形成結(jié)石。結(jié)石主要發(fā)生在腎盞、腎盂之中，患者大多表現(xiàn)為腰部疼痛、血尿等，嚴(yán)重影響人們的身體健康[6-7]。隨著生活節(jié)奏的加快，生活環(huán)境的改變，該病有年輕化的趨勢(shì)且以男性居多[8]。目前，臨床上治療腎結(jié)石以手術(shù)為主，手術(shù)方法的選擇與患者結(jié)石的直徑有著密切的關(guān)系，結(jié)石越大治療難度則越大[9]。結(jié)石直徑大于30 mm者以往多采用傳統(tǒng)的腎盂切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，雖然該方法可以有效地清除結(jié)石，但對(duì)人體的創(chuàng)傷極大且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者后期的康復(fù)[10-12]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式不斷地向“微創(chuàng)”轉(zhuǎn)變。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可在腎鏡的指引下對(duì)患者腎內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行清除，有效地提高了結(jié)石的清除率。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)[13]。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的提高，可以有效地提高腎結(jié)石患者的早期確診率。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，約80%的腎結(jié)石患者初次確診的結(jié)石直徑不足30 mm[14-15]。如何改善直徑不足30 mm腎結(jié)石患者的治療方法是泌尿科醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn)[16]。

目前臨床上治療直徑不足20 mm的腎結(jié)石主要采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。直徑大于20 mm的腎結(jié)石則采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。黃建林等[17]指出，隨著研究的不斷深入與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于結(jié)石直徑超過(guò)20 mm的腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療也能取得令人滿意的效果。本次研究結(jié)果顯示，研究組的結(jié)石清除率為92.86%，與參照組的89.29%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明對(duì)于結(jié)石直徑在25～30 mm的患者，兩種手術(shù)方法都取得較為理想的效果。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)主要是在輸尿管軟鏡的指引下，用軟光纖將鈥激光的高能量傳導(dǎo)結(jié)石處，在高能的作用下，結(jié)石中的水分瞬間氣化，形成小球，小球裂解對(duì)結(jié)石造成巨大的沖擊，達(dá)到碎石的目的。該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。有學(xué)者指出，傳統(tǒng)的鈥激光碎石術(shù)不宜用于治療結(jié)石直徑較大的患者，是因?yàn)橐酝蠖嗍褂玫氖禽斈蚬苡茬R進(jìn)行碎石[18-19]。在碎石過(guò)程中，會(huì)受到碎石角度、碎石難排除等因素的影響而導(dǎo)致手術(shù)失敗。輸尿管軟鏡的應(yīng)用有效地解決了這一難題，擴(kuò)大了其適應(yīng)證范圍。在本次研究中，研究組患者的術(shù)中出血量少于參照組、住院時(shí)間短于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療結(jié)石直徑為25～30 mm的腎結(jié)石，可以有效地減少術(shù)中出血量、減少患者的住院時(shí)間。研究結(jié)果還顯示，研究組的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康評(píng)分均高于參照組（P<0.05），說(shuō)明研究組患者術(shù)后的生活質(zhì)量高于參照組。本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P<0.05），該結(jié)果與左玉良等[20]研究結(jié)果基本相符。

綜上，治療腎結(jié)石的手術(shù)方法較多，選擇手術(shù)方法時(shí)需要根據(jù)患者的結(jié)石直徑大小來(lái)決定。對(duì)于直徑25～30 mm的腎結(jié)石，使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果相當(dāng)，但前者可以減少患者術(shù)中出血量與住院時(shí)間，患者術(shù)后的生活質(zhì)量更高，并發(fā)癥更少，可推廣使用。

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（收稿日期：2021-11-08） （本文編輯：占匯娟）