李花妮 姚培培 陳玉茹 劉明國(guó) 和勁光

【摘要】 目的：研究Ⅲ期未手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者在調(diào)強(qiáng)放療中發(fā)生放射性肺炎的影響因素。方法：本研究采用前瞻性研究，選取2020年1月-2021年3月菏澤市立醫(yī)院收治的90例Ⅲ期未手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象;所有患者均采取調(diào)強(qiáng)放射治療，發(fā)生放射性肺炎患者28例，未發(fā)生放射性肺炎患者62例;對(duì)放射性肺炎進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果：放射性肺炎組與非放射性肺炎組的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;放射性肺炎組與非放射性肺炎組的腫瘤位置、基礎(chǔ)肺疾病、吸煙情況、照射體積、臨床靶體積、雙肺接受5 Gy劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分比（V5）、雙肺接受20 Gy劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分比（V20）、全肺平均劑量（MLD）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，腫瘤位置為周?chē)?、存在基礎(chǔ)肺疾病、吸煙、照射體積（>540 cm3）、臨床靶體積（>186 cm3）、V5、V20、MLD較高均為患者發(fā)生放射性肺炎的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：腫瘤位置為周?chē)?、存在基礎(chǔ)肺疾病、吸煙、較高的照射體積、臨床靶體積、V5、V20、MLD均是Ⅲ期未手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者在調(diào)強(qiáng)放療中發(fā)生放射性肺炎的危險(xiǎn)因素，建議在患者的治療中，及時(shí)對(duì)以上可控性因素進(jìn)行調(diào)整，提升患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌 調(diào)強(qiáng)放療 影響因素 放射性肺炎

Study on Influencing Factors of Radiation Pneumonia in Patients with Stage Ⅲ Non-small Cell Lung Cancer Undergoing Intensity Modulated Radiotherapy/LI Huani， YAO Peipei， CHEN Yuru， LIU Mingguo， HE Jinguang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 0-072

[Abstract] Objective： To study the influencing factors of radiation pneumonia in patients with stage Ⅲ inoperative non-small cell lung cancer during intensity modulated radiotherapy. Method： A prospective study was used， 90 patients with stage Ⅲ non-small cell lung cancer treated in Heze Municipal Hospital from January 2020 to March 2021 were selected as the research objects; all patients were treated with intensity modulated radiation therapy. There were 28 patients with radiation pneumonia and 62 patients without radiation pneumonia; Univariate and multivariate analysis were performed on radiation pneumonia. Result： There were no significant differences in gender and age between radiation pneumonia group and non radiation pneumonia group （P>0.05）; the tumor location， basic lung disease， smoking status， irradiation volume， clinical target volume， lung volume irradiated with 5 Gy dose in both lungs as a percentage of total lung volume （V5）， lung volume irradiated with 20 Gy dose in both lungs as a percentage of total lung volume （V20） and average lung dose （MLD） were compared between radiation pneumonia group and non radiation pneumonia group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that the tumor location of peripheral type， basic lung disease， smoking， irradiation volume （>540 cm3） and clinical target volume （>186 cm3）， high V5， V20 and MLD were the risk factors of radiation pneumonia （P<0.05）. Conclusion： The tumor location of peripheral type， basic lung disease， smoking， high irradiation volume， clinical target volume， V5， V20 and MLD are the risk factors of radiation pneumonia in patients with stage Ⅲ inoperative non-small cell lung cancer during intensity modulated radiotherapy. It is suggested that the above controllable factors should be adjusted in time in the treatment of patients to improve the quality of life of patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer Intensity modulated radiotherapy Influencing factors Radiation pneumonia

First-author’s address： Heze Municipal Hospital， Shandong Province， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.017

非小細(xì)胞肺癌是臨床較為常見(jiàn)的呼吸道腫瘤，具有較高的發(fā)病率以及死亡率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及生命安全[1]。在對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)患者的放療過(guò)程中，放射性損傷是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在接受根治性放療肺癌患者的治療中，13%～37%的患者會(huì)發(fā)生放射性肺炎[2]。在放射性肺炎疾病的進(jìn)展中，不僅造成患者生活質(zhì)量的下降，同時(shí)較為嚴(yán)重的放射性肺炎在一定程度上限制了治療靶區(qū)的劑量[3]，對(duì)于腫瘤細(xì)胞的殺滅作用具有顯著的負(fù)面影響。在對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的治療中，雖然采用調(diào)強(qiáng)放療能顯著提升腫瘤的治療劑量、縮短治療的時(shí)間，在對(duì)患者的治療中，低劑量增敏情況的發(fā)生加劇了放射性肺炎的發(fā)生[4]。本研究對(duì)Ⅲ期未手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者在調(diào)強(qiáng)放療中發(fā)生放射性肺炎的影響因素進(jìn)行研究，為臨床診斷以及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性研究，選取2020年1月-2021年3月菏澤市立醫(yī)院收治的90例Ⅲ期未手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合文獻(xiàn)[5]非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）診斷標(biāo)準(zhǔn)及TNM分期（tumor node metastasis classification）;（2）所有患者的預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于6個(gè)月;（3）腫瘤大小均可經(jīng)CT進(jìn)行測(cè)量;（4）患者卡氏評(píng)分不低于70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間中斷放療時(shí)間超過(guò)1周及以上;（2）有嚴(yán)重精神障礙無(wú)法配合者;（3）有嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者。其中男57例，女33例;年齡45～75歲，平均（55.47±2.45）歲;平均體重指數(shù)（24.30±2.98）kg/m2。所有患者均采取調(diào)強(qiáng)放射治療，發(fā)生放射性肺炎患者28例，未發(fā)生放射性肺炎患者62例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法 （1）調(diào)強(qiáng)放療：采用多序列平面劑量?jī)x（生產(chǎn)廠(chǎng)家：瑞典ScandiDos公司，型號(hào)：Delta4）進(jìn)行治療，患者采取仰臥位，使用負(fù)壓真空體膜進(jìn)行體位控制，同時(shí)在患者的體表位置以及體膜與治療床位置進(jìn)行標(biāo)記，使用CT（生產(chǎn)廠(chǎng)家：美國(guó)GE，型號(hào)：Revolution HD）對(duì)患者的頸部以及胸部進(jìn)行掃描，同時(shí)使用掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，同時(shí)確認(rèn)病灶部位，勾畫(huà)大體腫瘤位置以及體積。臨床靶體積為大體腫瘤體積向四周擴(kuò)散6～8 mm。計(jì)劃靶體積是在臨床靶體積的基礎(chǔ)上外擴(kuò)5～10 mm。同時(shí)對(duì)周邊的敏感臟器進(jìn)行勾畫(huà)。采用劑量體積直方圖對(duì)患者的放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，要求95%的等劑量面積對(duì)患者的病灶部位計(jì)劃靶體積進(jìn)行覆蓋，重要組織的受照射劑量控制在可接受范圍內(nèi)。在對(duì)患者的照射劑量中，共計(jì)采用4～6個(gè)共面以及非共面視野進(jìn)行照射，總劑量為50～70 Gy，每次劑量為1.8～2.0 Gy[6]，1次/d，5 d/周。（2）治療后放射性肺炎的單因素分析。分別對(duì)放射性肺炎組與非放射性肺炎組患者的年齡、性別、腫瘤位置、基礎(chǔ)肺疾病、吸煙情況、照射體積、臨床靶體積、劑量體積之間的差異進(jìn)行比較。（3）治療后放射性肺炎的多因素分析。研究影響放射性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行匯總分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic分析，本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 放射性肺炎的單因素分析 放射性肺炎組與非放射性肺炎組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;放射性肺炎組與非放射性肺炎組患者的腫瘤位置、基礎(chǔ)肺疾病、吸煙情況、照射體積、臨床靶體積、雙肺接受5 Gy劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分比（V5）、雙肺接受20 Gy劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分比（V20）、全肺平均劑量（MLD）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組V10、V30比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 放射性肺炎的多因素分析 以是否發(fā)生放射性肺炎為應(yīng)變量，否=0，是=1。自變量賦值：腫瘤位置，中央型=0，周?chē)?1;基礎(chǔ)肺疾病，無(wú)=0，有=1;吸煙，無(wú)=0，有=1;照射體積，≤540 cm3=0，>540 cm3=1;臨床靶體積，≤186 cm3=0，>186 cm3=1;V5、V20、全肺MLD為連續(xù)變量。多因素分析顯示，腫瘤位置為周?chē)?、存在基礎(chǔ)肺疾病、吸煙、照射體積（>540 cm3）、臨床靶體積（>186 cm3）、V5、V20、MLD較高均為患者放射性肺炎的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肺癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[7]，非小細(xì)胞肺癌在肺癌患者的比例高達(dá)80%以上[8]，在肺癌患者病灶部位的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)以及轉(zhuǎn)移過(guò)程中，對(duì)于新生血管的依賴(lài)性較強(qiáng)，但是早期非小細(xì)胞肺癌的臨床癥狀不典型，在臨床研究中，一旦確診，多數(shù)發(fā)展為中晚期，嚴(yán)重影響患者的治療[9]。在對(duì)肺癌患者的治療中，針對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者，通常采用放化療。隨著放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展，在胸腹部腫瘤患者的治療中，調(diào)強(qiáng)放射已經(jīng)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。相比常規(guī)的放療，調(diào)強(qiáng)放療對(duì)治療靶區(qū)的適形性進(jìn)行調(diào)整，提升局部病灶部位的放射治療劑量，以此縮短治療時(shí)間以及提升治療效果[10]。但是在對(duì)治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)中，通常規(guī)采用較多的照射視野。一般情況下，隨著照射視野的增加，勢(shì)必會(huì)造成低劑量肺體積的顯著升高[11]。低劑量肺體積造成的低劑量超敏反應(yīng)，在一定程度上影響了調(diào)強(qiáng)放射治療在肺癌患者的治療中的應(yīng)用。

在本研究中，通過(guò)對(duì)放射性肺炎的單因素以及多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的腫瘤位置為周?chē)?、存在基礎(chǔ)肺疾病、吸煙、照射體積、臨床靶體積以及劑量體積較高均是造成患者放射性肺炎的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，腫瘤位置為周?chē)停趯?duì)計(jì)劃靶體積的設(shè)計(jì)中，勢(shì)必會(huì)增大照射面積[12]，基礎(chǔ)肺疾病以及吸煙均會(huì)造成局部肺組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)的顯著升高，隨著基礎(chǔ)肺疾病的進(jìn)展，局部病灶部位的內(nèi)皮功能相對(duì)下降，在接受放射治療后，氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)會(huì)呈現(xiàn)顯著的放大效應(yīng)，進(jìn)一步造成放射性肺炎的發(fā)生。所以在臨床對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者的治療，本研究建議對(duì)患者的基礎(chǔ)肺疾病進(jìn)行緩解后，再對(duì)患者開(kāi)展調(diào)強(qiáng)放療，對(duì)于臨床降低不良反應(yīng)具有顯著的意義[13-14]。王靜等[15]通過(guò)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的調(diào)強(qiáng)放療中的危險(xiǎn)因素的分析指出，基礎(chǔ)肺疾病以及吸煙均可造成患者的放射性肺炎的產(chǎn)生，與本研究結(jié)果一致。而隨著照射體積以及臨床靶體積的顯著升高，患者發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。在以往的研究中提出，患者的MLD在17 Gy以下以及V20在31%以下，患者發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較低[16-18]，而在本研究中通過(guò)對(duì)患者的V5、V20、MLD水平分析，較高的V5、V20、MLD均是發(fā)生放射性肺炎的危險(xiǎn)因素 。但是本研究還存在一定的局限性，由于本研究采用的一些指標(biāo)為定性研究，針對(duì)在基礎(chǔ)肺疾病的類(lèi)型、吸煙數(shù)量以及照射體積的量化指標(biāo)，還有待進(jìn)一步研究分析[19-20]。

綜上所述，腫瘤位置為周?chē)?、存在基礎(chǔ)肺疾病、吸煙、較高的照射體積、臨床靶體積、V5、V20、MLD均是Ⅲ期未手術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者在調(diào)強(qiáng)放療中發(fā)生放射性肺炎的危險(xiǎn)因素，建議在對(duì)患者的治療中，及時(shí)對(duì)以上可控性因素進(jìn)行調(diào)整，提升患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）