李世杰

【摘要】 目的：探討負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)在腹腔開放合并腸瘺中的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年2月-2020年2月于盤錦市中心醫(yī)院行腹腔開放合并腸瘺患者82例作為對象，按照治療方法分為對照組（n=41）和觀察組（n=41）。對照組采用常規(guī)治療，觀察組采用負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療，比較兩組患者一般資料、腹腔開放療效和腹腔干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的植皮時間、腹壁重建時間以及總住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組患者出現(xiàn)感染、結(jié)腸瘺、腹腔出血等并發(fā)癥的概率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在腹腔開放合并腸瘺患者中，采用負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療，能夠有效縮短患者的植皮時間、腹壁重建時間以及總住院時間等指標(biāo)，同時能夠有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生的概率，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹 腹腔開放 腸瘺

Application Effect of Temporary Abdominal Closure Assisted by Negative Pressure in Abdominal Cavity Opening with Intestinal Air Fistula/LI Shijie. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： -143

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of temporary abdominal closure assisted by negative pressure in abdominal cavity opening with intestinal air fistula. Method： A total of 82 patients with severe abdominal infection caused by intestinal fistula line open in Panjin Central Hospital from February 2019 to February 2020 were randomly divided into control group （n=41） and observation group （n=41）. The control group was treated with routine treatment， and the observation group was treated with negative pressure assisted temporary abdominal closure technology. The general data of the two groups， the curative effect and complications after laparotomy were compared between the two groups. Result： The skin grafting time， abdominal wall reconstruction time and total hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidences of complications such as infection， colonic fistula and abdominal bleeding in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： In patients with severe abdominal infection caused by intestinal fistula line open， negative pressure assisted temporary abdominal closure can effectively shorten the skin grafting time， abdominal wall reconstruction time and total hospital stay， and effectively reduce the probability of complications， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Negative pressure assisted temporary abdominal closure Abdominal opening Intestinal fistula

First-author’s address： Panjin Central Hospital， Liaoning Province， Panjin 124010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.035

近年來，腹腔開放作為治療嚴(yán)重外傷、腹腔間室綜合征和嚴(yán)重腹部感染的方法在腹部手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用[1]。臨時腹腔開放屬于腹腔開放治療的關(guān)鍵步驟，腹腔開放器也從波哥大袋和滌綸布發(fā)展到多種負(fù)壓輔助腹腔開放器[2]。但是負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療對腹腔開放合并腸瘺患者研究較少，因此，本研究將腹腔開放合并腸瘺患者作為研究對象，探討負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)在腹腔開放合并腸瘺中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月-2020年2月于盤錦市中心醫(yī)院行腹腔開放合并腸瘺患者82例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸瘺符合《腸外瘺（第二版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）復(fù)雜腹部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國2010年復(fù)雜腹部感染診治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲或>65歲的患者;（2）生命體征不穩(wěn)定，腹腔開放后2 d內(nèi)死亡的患者[3]。按照治療方法分為對照組41例和觀察組41例?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥?，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行一般性治療，統(tǒng)一按照2012年拯救膿毒癥運(yùn)動重癥膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南進(jìn)行抗感染治療和抗休克治療;使用靜脈泵持續(xù)送生長抑素（生產(chǎn)廠家：北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054015，規(guī)格：0.1 μg）0.1 μg/（kg·min）;結(jié)合臨床體征和腹部CT表現(xiàn)，置入雙套管進(jìn)行腹腔沖洗引流;經(jīng)評估后行腹腔開放手術(shù)：對于感染嚴(yán)重、腹壁組織壞死、切口裂開患者，直接拆除切口縫線進(jìn)行腹腔開放手術(shù);在患者的腹壓≥2.793 kPa時進(jìn)行腹腔開放[4];嚴(yán)重腹部或腹膜后感染，清創(chuàng)引流后可能需要再次手術(shù)或關(guān)閉腹腔后可能引起腹內(nèi)高壓并影響臟器功能的患者，應(yīng)采用腹腔開放治療[5]。對照組采用常規(guī)治療，主要材料：Polypropylene Mesh PMLl[生產(chǎn)廠家：強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器械有限公司，30 cm×30 cm]，絲絨編織不可吸收縫線[生產(chǎn)廠家：強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器械有限公司，黑色0號]（1）用0號線縫合切口兩側(cè)皮膚上的貼片，剪去邊緣多余部分，沿切口長軸從中線切開貼片[6-7];（2）腸面覆蓋4層凡士林紗布，暴露腸瘺外翻的腸黏膜，在腸瘺附近長期放置雙套管;（3）凡士林紗布覆蓋

4層濕潤的碘伏紗布墊，用0號線連續(xù)縫合貼片，關(guān)閉腹腔;（4）補(bǔ)片使用3 L袋覆蓋住，以減少傷口水分蒸發(fā)[8-9]。12～24 h內(nèi)根據(jù)傷口污染情況更換敷料，冷凍腹腔形成后3 d內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面植皮。觀察組采用負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療，主要材料：閉合創(chuàng)面負(fù)壓引流包（生產(chǎn)廠家：山東威高鑫盛醫(yī)療器械有限公司，Ⅱ型PU）、電動負(fù)壓吸引器（生產(chǎn)廠家：江蘇育悅醫(yī)療器械有限公司，7a-23d）;（1）用生理鹽水清洗切口和創(chuàng)面，碘伏對周圍皮膚進(jìn)行消毒;（2）用4層凡士林紗布覆蓋腸面，暴露腸瘺外翻的腸黏膜;（3）將PU海綿剪成傷口狀，蓋上凡士林紗布，在瘺口處切出相應(yīng)大小的孔[10];（4）用透氣膜覆蓋整個傷口，通過吸盤連接負(fù)壓吸引器，將壓力調(diào)節(jié)到-19.95～-15.96 kPa;（5）在瘺管處切開薄膜，暴露腸瘺，蓋住造口并收集消化液。72 h更換整個負(fù)壓封閉引流器，冷凍腹腔形成后3 d內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面植皮[11]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計比較，包括年齡、性別及體重指數(shù)（BMI）。（2）對兩組患者的腹腔開放療效進(jìn)行統(tǒng)計比較，包括兩組患者在冰凍腹腔形成后3 d內(nèi)植皮時間、腹壁重建時間以及總住院時間。（3）對兩組患者的腹腔開放后的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計比較，其中包括感染、結(jié)腸瘺、腹腔出血等多種并發(fā)癥[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別及BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者腹腔開放療效比較 觀察組患者的植皮時間、腹壁重建時間以及總住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腹腔開放后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者出現(xiàn)感染、結(jié)腸瘺、腹腔出血等并發(fā)癥的概率低于對照組（字2=3.886，P<0.05），見表3。

3 討論

隨著損傷控制理論的發(fā)展，腹腔開放被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重腹部感染、腹腔間室綜合征、急性腸系膜血管疾病等的治療。腹腔開放可顯著減少嚴(yán)重外傷性和非外傷性疾病導(dǎo)致患者死亡的概率[13-14]。如果腹腔開放后不能及早關(guān)閉腹部，可能會給患者帶來一系列并發(fā)癥，其中最復(fù)雜的是腸瘺[15]。研究報道，腹腔開放后腸瘺的發(fā)生率為5%～75%。同時還有腹部感染、結(jié)腸瘺及腹腔出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率[16]。目前腹腔開放的措施很多，大致可分為三類：直接皮膚縫合、不可吸收貼片輔助筋膜縫合和迷走神經(jīng)技術(shù)，目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的是負(fù)壓輔助關(guān)腹技術(shù)[17]。不同的臨時腹腔開放技術(shù)影響腹腔開放并發(fā)癥的發(fā)生[18]。對于腹腔開放后的腸瘺，目前的治療方法有：（1）使用生長抑素和質(zhì)子泵抑制劑控制腸瘺的流量;（2）停止負(fù)壓輔助關(guān)腹并使用聚丙烯補(bǔ)片暫時關(guān)閉腹部;（3）腸外營養(yǎng)支持。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，傷口頻繁換藥導(dǎo)致肉芽組織生長緩慢，易引起腸瘺復(fù)發(fā)[19]。因此，在臨床工作中，可嘗試使用改良的負(fù)壓輔助關(guān)腹技術(shù)治療腸瘺，72 h更換一次敷料，減少對傷口的損傷，通過腸液收集和回輸實現(xiàn)完整的腸內(nèi)營養(yǎng)支持[20]。研究表明，與傳統(tǒng)的聚丙烯補(bǔ)片臨時腹腔開放方法相比，顯著縮短了腹腔開放到創(chuàng)面植皮的時間，減少了ICU時間和總住院時間，提高了遠(yuǎn)期筋膜腹腔開放率[21]。

如何盡快閉合腹筋膜是腹腔開放后必須面對的一個重要問題。研究表明，及時腹腔開放和早期二、三級腹部探查是早期筋膜閉合的有利因素[22]。早期筋膜閉合失敗的危險因素有外傷的嚴(yán)重程度、腹部發(fā)育后繼發(fā)的腹部感染和腸瘺。腹腔開放早期體液負(fù)荷>20%也是影響筋膜閉合的獨立因素[3]。由于身體狀況較差，局部感染嚴(yán)重，多發(fā)腸瘺，早期難以閉合腹筋膜。因此，采用腹腔開放、凍腹成形、創(chuàng)面植皮三步法，來解決長期保護(hù)腹腔器官的問題[10]。在感染控制和營養(yǎng)恢復(fù)后進(jìn)行消化道重建和腹壁重建[23]。本研究中，觀察組患者的植皮時間、腹壁重建時間以及總住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），提示腹腔開放合并腸瘺患者中，采用負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療，能夠有效縮短患者的植皮時間、腹壁重建時間以及總住院時間。本研究中，觀察組患者出現(xiàn)感染、結(jié)腸瘺、腹腔出血等并發(fā)癥的概率低于對照組（P<0.05），提示腹腔開放合并腸瘺患者中，采用負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療，能夠有效減少患者并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

綜上所述，在腹腔開放合并腸瘺患者中，采用負(fù)壓輔助臨時關(guān)腹技術(shù)治療，能夠有效改善患者的各項臨床指標(biāo)，同時能夠有效減少患者并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-12-02） （本文編輯：占匯娟）