高練兵 余偉民

(1.陜西省渭南市第二醫(yī)院骨科，陜西 渭南 714000；2.商洛市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，陜西 商洛 726000)

股骨頸骨折是一種臨床常見骨折，多發(fā)病于老年女性，該病多數(shù)患者的本身狀況比較差，多伴有骨質(zhì)疏松及其它各種內(nèi)科疾病，因此對(duì)治療的要求較高[1]。手術(shù)治療已成為股骨頸治療的主要方法，因股骨頸血供的特殊性，常規(guī)內(nèi)固定術(shù)后患者易發(fā)生缺血性壞死、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨頭旋轉(zhuǎn)中心指標(biāo)-股骨偏心距偏心距(femoral offset，F(xiàn)O)的重建關(guān)系到外展肌張力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且其對(duì)假體的松動(dòng)、磨損以及平衡雙下肢長(zhǎng)度會(huì)發(fā)揮重要作用[5-6]。本文具體分析了全髖關(guān)節(jié)置換股骨頭旋轉(zhuǎn)中心變化對(duì)股骨頸骨折預(yù)后療效的影響，以為臨床上合理掌握股骨頭旋轉(zhuǎn)中心變化提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料 選取2015年3月至2019年3月在我院診治的78例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床結(jié)合X線及CT、MR檢查明確診斷為股骨頸骨折，所有患者均有手術(shù)指征；患者年齡20～70歲，性別不限，知情同意本研究；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；Garden分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者依從性佳，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次內(nèi)固定手術(shù)失敗者；病理性骨折者；妊娠與哺乳期婦女；具有精神病者；拒絕人工關(guān)節(jié)置換者。

1.2方法 采用標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線方法，使用兩弦法確認(rèn)健側(cè)股骨頭中心及患側(cè)假體的旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)前與術(shù)后測(cè)量健側(cè)股骨頸干角口、偏心距及股骨頭中心到大粗隆頂點(diǎn)的距離，評(píng)定患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距的差距。按患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距分為兩組，其中差距≦4 mm為重建組，差距>4 mm為非重建組。全髖關(guān)節(jié)置換方法：所有患者均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者區(qū)健側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，采用后外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，部分切除關(guān)節(jié)囊。測(cè)量股骨頭直徑，選擇比測(cè)量值小1 mm的股骨頭假體，擴(kuò)髓后沖洗髓腔，清除髓腔內(nèi)脂肪組織、松質(zhì)骨碎屑、血凝塊等。用骨水泥槍從股骨髓腔遠(yuǎn)端注入骨水泥，同時(shí)將股骨柄插入股骨髓腔，持續(xù)加壓直至骨水泥完全凝固，清理溢出的骨水泥。所有患者術(shù)后常規(guī)輸液應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第3 d起可在輔助進(jìn)行床邊運(yùn)動(dòng)，3～4周后離床活動(dòng)。觀察指標(biāo)：(1)觀察與記錄兩組圍手術(shù)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；(2)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：兩組患者均于術(shù)前1 d與術(shù)后7 d空腹抽取靜脈血5 mL，抗凝后采用全自動(dòng)血流變分析儀檢測(cè)血液血小板聚集指數(shù)、血漿比粘度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；(3)記錄兩組術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括假體脫位、切口感染、靜脈血栓等；(4)在術(shù)后術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，>90分為優(yōu)，80-90分為良，70～79為中，<70分為差，(優(yōu)+良)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1股骨頭旋轉(zhuǎn)中心變化 在78例患者中，健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離平均為(47.53±2.49)mm，術(shù)后測(cè)量健側(cè)股骨偏心距平均為(37.29±2.19)mm，患側(cè)股骨偏心距平均為(38.47±2.55)mm。其中重建組50例，非重建組28例，重建率為64.1%。

2.2一般資料對(duì)比 重建組與非重建組的性別、年齡、Garden分級(jí)、受傷到手術(shù)時(shí)間、體重指數(shù)等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.3圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.4血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比 重建組與非重建組術(shù)后7 d的血小板聚集指數(shù)、血漿比粘度都顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，重建組也顯著低于非重建組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化

2.5并發(fā)癥情況對(duì)比 重建組術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%低于非重建組28.6%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n)

2.6髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比 重建組術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.0%，顯著高于非重建組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比(n)

3 討 論

當(dāng)前我國(guó)股骨頸骨折的發(fā)病率不斷上升，特別是很多女性患者伴隨有不同程度的骨質(zhì)疏松，在外力的作用下很容易發(fā)生骨折[7]。手術(shù)為股骨頸骨折的主要治療方法，但是常規(guī)內(nèi)固定治療對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大，常無法恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，且患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折的一種比較理想的選擇方式，具有解除疼痛、糾正畸形、恢復(fù)功能的效果。其中骨水泥可滲透至松質(zhì)骨的骨小梁中，使假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體，凝固后能立即獲得機(jī)械性穩(wěn)定效果和有效的長(zhǎng)期固定，且松質(zhì)骨可擴(kuò)大應(yīng)力傳導(dǎo)范圍，使假體與骨之間的應(yīng)力分布均勻[9]。股骨頭旋轉(zhuǎn)中心認(rèn)為是重建髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重要參考指標(biāo)，其中股骨偏心距的重建關(guān)系到外展肌張力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度[10]。

本研究顯示在78例患者中，患側(cè)股骨偏心距平均為38.47±2.55 mm，重建組50例，非重建組28例，重建率為64.1%；所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組的圍手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇合適的患側(cè)假體，可通過術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離與健側(cè)一致。本研究顯示重建組與非重建組術(shù)后7 d的血小板聚集指數(shù)、血漿比粘度都顯著高于術(shù)前1 d，重建組也顯著低于非重建組；重建組術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%低于非重建組28.6%。表明股骨偏心距重建能改善患者的術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)是身體重力和外展肌的作用支點(diǎn)，兩者的動(dòng)力平衡維持著骨盆的平衡及正常的行走步態(tài)，重建股骨偏心距可減少對(duì)外展肌的能耗，使外展力矩得以恢復(fù)或增加。本研究顯示重建組術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.0%，顯著高于非重建組的75.0%，表明股骨偏心距重建能改善患者的預(yù)后。本研究也存在一定的缺陷，比如隨訪時(shí)間短，病例數(shù)少，其長(zhǎng)期效果需要更長(zhǎng)期的隨訪分析。

總之，全髖關(guān)節(jié)置換股骨頭旋轉(zhuǎn)中心變化對(duì)股骨頸骨折預(yù)后療效有一定的影響，股骨偏心距重建能改善機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)功能。