童錦，周禮，羅智林，鄧?yán)?/p>

400014 重慶，重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心/重慶市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是世界第五大軟組織肉瘤[1]，亦是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，具有一定的惡變潛能[2]，且約有10%～30%為惡性腫瘤[3]。GIST可發(fā)生在消化道的任何部位，但以胃部最為常見(jiàn)(60%)[4-5],根據(jù)其生長(zhǎng)方式可分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、腔外型以及腔內(nèi)-腔外混合型[6]。由于胃間質(zhì)瘤極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)需行淋巴結(jié)清掃，并且隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高及各種新型內(nèi)鏡縫合設(shè)備和縫合技術(shù)的問(wèn)世及推廣，使得內(nèi)鏡下切除胃間質(zhì)瘤也能夠達(dá)到很好的治療效果[7]。內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFTR)因?qū)嵤爸鲃?dòng)穿孔”全層切除，能完整切除病變，同時(shí)更能實(shí)現(xiàn)對(duì)起源于固有肌深層或與漿膜層緊密相連的腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤的完整切除[8]。國(guó)內(nèi)外的研究均認(rèn)為，EFTR術(shù)切除胃間質(zhì)瘤是安全性有效的方法[9-10]。更有研究認(rèn)為，與外科手術(shù)相比，EFTR術(shù)在出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)，住院時(shí)間及治療費(fèi)用方面有更大的優(yōu)勢(shì)[11]。而與腹腔鏡和消化內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療相比，EFTR術(shù)也有同等的治療效果，但侵入性更小[12]。然而，也有研究并不推薦將EFTR作為胃間質(zhì)瘤的一線治療方式，尤其是當(dāng)瘤體向腔外生長(zhǎng)且瘤體直徑大于3 cm時(shí)[13-14]。腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤的瘤體向漿膜面生長(zhǎng)為主[6]，相比于局限于腔內(nèi)的胃間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡檢查更容易漏診，且內(nèi)鏡下切除具有更大的挑戰(zhàn)。目前行EFTR術(shù)切除腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤國(guó)內(nèi)外研究鮮有報(bào)道。為了探討EFTR術(shù)是否適用于腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤，我科在完成大量?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)上，對(duì)嚴(yán)格挑選的腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤患者開(kāi)展了EFTR術(shù)，并評(píng)價(jià)其治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2018年1月至2021年6月期間，行EFTR術(shù)治療的腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為：1)經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為腔外生長(zhǎng)型胃黏膜下隆起；超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為起源于固有肌層，瘤體小于50%凸出腔內(nèi)，以腔外生長(zhǎng)為主的低回聲灶[15-16];2)腫瘤直徑>2 cm且≤5 cm；3)術(shù)后病理診斷為胃間質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重心肺功能障礙或凝血功能異常，無(wú)法耐受麻醉插管及內(nèi)鏡手術(shù)；2)具有惡性表現(xiàn)者：白光內(nèi)鏡顯示病變不規(guī)則，病變表面合并潰瘍、出血、壞死，或超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤邊界不規(guī)則，表面潰瘍，囊性變或存在強(qiáng)回聲灶，以及具有回聲不均勻等表現(xiàn)；3)術(shù)前評(píng)估有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移。收集患者的性別、年齡、腫瘤的直徑和部位、臨床癥狀、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血情況、術(shù)前檢查結(jié)果(血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、心電圖等)、完整切除率(完整切除指瘤體完全切除且切緣陰性)、術(shù)中和術(shù)后的主要并發(fā)癥[如皮下氣腫、明顯臨床氣腹(診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.腹部膨隆；2.腹部叩診鼓音；3.腹部穿刺有氣體溢出)、急性感染、遲發(fā)性穿孔、遲發(fā)性出血]、住院天數(shù)(入院至出院時(shí)間)，以及腫瘤的病理類(lèi)型等資料。所有患者在接受治療前，被告知內(nèi)鏡治療獲益及風(fēng)險(xiǎn)(內(nèi)鏡手術(shù)失敗需轉(zhuǎn)外科治療)，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)重慶市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus GIF-Q260J 電子胃鏡；Olympus GF-UE260 電子超聲胃鏡；Dual刀；IT刀；HOOK 刀；透明帽；FD-410LR止血鉗；波士頓科技大鈦夾；南京微創(chuàng)小鈦夾；尼龍繩；CO2氣泵；消化內(nèi)鏡用水泵；VIO 300S高頻電切裝置。

1.2.2 EFTR手術(shù)操作過(guò)程 EFTR手術(shù)由我院1位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師主刀，助手1名協(xié)助完成。所有患者術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，術(shù)前30 min靜脈使用抗生素。在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)全過(guò)程使用醫(yī)用CO2氣體作為內(nèi)鏡氣源，內(nèi)鏡前端戴透明帽。用無(wú)菌生理鹽水沖洗胃腔，沖洗后充分吸盡胃腔內(nèi)液體。在瘤體邊緣用HOOK刀或Dual刀分層逐次切開(kāi)胃壁全層(包括胃壁黏膜層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層)，切口長(zhǎng)約0.3～0.5 cm。胃壁全層切開(kāi)后，立即換用IT刀由腔外沿瘤體漿膜層完整切除瘤體。術(shù)中若有出血，用止血鉗電凝止血。在瘤體切除即將完畢時(shí)使用帶線鈦夾夾持瘤體上方的黏膜組織輔助牽引保證瘤體不會(huì)掉入腹腔引起種植轉(zhuǎn)移。瘤體完整切除后，胃壁缺損創(chuàng)面用大鈦夾或小鈦夾聯(lián)合尼龍皮圈行內(nèi)鏡下縫合(圖1)。

圖1 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤過(guò)程

1.3 術(shù)后處理及隨訪

切除標(biāo)本用10%福爾馬林溶液浸泡固定后送病理檢查。術(shù)后患者禁食48～72 h，所有患者放置胃腸減壓管48 h，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素2～3 d，同時(shí)給予抑酸、止血、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。出院后繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑4～6周。對(duì)于危險(xiǎn)度分級(jí)為中?；颊咝g(shù)后追加口服伊馬替尼片輔助治療1年，劑量為400 mg/d，高危患者術(shù)后輔助治療至少維持3年[8,17]。內(nèi)鏡治療術(shù)后1、3、6、12個(gè)月后復(fù)查胃鏡，此后每年復(fù)查胃鏡。中高危的患者每6個(gè)月復(fù)查腹部CT及胃鏡檢查。隨訪過(guò)程中觀察創(chuàng)面愈合情況、有無(wú)病變殘留、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。

1.4 病理診斷及危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

病理學(xué)診斷應(yīng)包括腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子診斷,免疫組化檢測(cè)CD34、 CD117、DOG-1、SDHB、Ki67等標(biāo)記分子。危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health,NIH)危險(xiǎn)度分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有患者資料采用計(jì)量資料或計(jì)數(shù)資料表示,采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以百分比表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料和手術(shù)結(jié)果

2018年1月至2021年6月期間，共27例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤患者在我院接受EFTR術(shù)治療。其中男性患者10例，女性患者17例，年齡26～75歲，平均(53.67±12.37)歲；16例瘤體位于胃底(59.26%)，11例瘤體位于胃體(40.74%)，均為單發(fā)病例(表1)。20例(74.07%)臨床表現(xiàn)為上腹部腹脹、腹部隱痛等非特異性消化道癥狀，7例(25.93%)無(wú)任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。27例腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤均經(jīng)EFTR術(shù)完整切除，R0切除率100%，平均手術(shù)時(shí)間(58.07±19.67)min，切除的病灶直徑1.7～3.6cm，平均(2.72±0.51)cm。所有患者術(shù)后胃壁全層缺損創(chuàng)面均經(jīng)內(nèi)鏡下用鈦夾及尼龍皮圈縫合。1例(3.70%)術(shù)中出血>200 mL，均內(nèi)鏡下止血鉗止血成功。16例(59.26%)患者術(shù)中出現(xiàn)明顯臨床氣腹癥狀，經(jīng)腹壁穿刺抽氣后癥狀消失。

2.2 術(shù)后結(jié)果

27例患者術(shù)后病理均為梭形細(xì)胞腫瘤。免疫組化提示CD117陽(yáng)性率74.07%,DOG-1陽(yáng)性率59.62%，CD34 陽(yáng)性率88.89%，CD117和DOG-1陽(yáng)性率48.15%(表1、圖2)。4例(14.81%)為中危險(xiǎn)度，5例(18.52%)為低危險(xiǎn)度，18例(66.67%)為極低危險(xiǎn)度(表1)。4例(14.81%)術(shù)后出現(xiàn)頸部及胸部皮下氣腫，經(jīng)保守治療后恢復(fù)。術(shù)后患者常規(guī)使用抗生素2～3天，5例(18.52%)患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀(體溫超過(guò)38℃，伴有白細(xì)胞的升高)，經(jīng)抗生素治療72 h后好轉(zhuǎn)。無(wú)患者出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔表現(xiàn)或遲發(fā)性出血。術(shù)后住院時(shí)間(5.89±1.15)天。

表1 患者的基本資料、手術(shù)結(jié)果和病理結(jié)果

圖2 免疫組化染色陽(yáng)性圖(×200)

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

27例患者術(shù)后第1年第1、3、6月及每年復(fù)查胃鏡，術(shù)后隨訪(15.26±13.28)個(gè)月(范圍：1～42個(gè)月)，均提示手術(shù)創(chuàng)面愈合良好,未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。4例中危險(xiǎn)度患者服用伊馬替尼,在隨訪期間未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

我們通過(guò)分析27例行EFTR術(shù)切除直徑在2～5 cm腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)該治療的安全性及有效性。27例腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤患者發(fā)病平均年齡在(53.67±12.37)歲，女性發(fā)病率多于男性，區(qū)別于既往流行病學(xué)研究胃間質(zhì)瘤平均發(fā)病年齡約60～65歲，男女發(fā)病率基本相同[18]，部分原因可能是由于樣本量相對(duì)較小的原因所致，另一部分則可能是隨著胃鏡及超聲內(nèi)鏡的普及，越來(lái)越多腔外生長(zhǎng)型間質(zhì)瘤被早期發(fā)現(xiàn)，且?guī)Я鰻顟B(tài)會(huì)給患者帶來(lái)巨大的心理學(xué)壓力，故而越來(lái)越多的患者選擇早期進(jìn)行處理，導(dǎo)致患者的發(fā)病平均年齡更年輕。我們的研究發(fā)現(xiàn)16例(59.26%)瘤體的位置位于胃底，既往研究也顯示胃底為好發(fā)部位[19]，并有研究發(fā)現(xiàn)胃底間質(zhì)瘤容易向腔外生長(zhǎng)[20]。該部位對(duì)操作者的要求較高，因?yàn)槲傅尊つけ∪酰菀状┛?，而且需倒鏡觀察下進(jìn)行操作，相對(duì)于正鏡，操作難度較大，同時(shí)胃底部外為膈肌和脾臟，周?chē)┴S富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦，對(duì)于>2 cm的局部生長(zhǎng)而未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤，首選外科手術(shù)作為根治手段及標(biāo)準(zhǔn)治療[8，21]。隨著內(nèi)鏡下縫合技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，患者微創(chuàng)意識(shí)的提高及內(nèi)鏡醫(yī)師水平的提高，醫(yī)源性的穿孔不再需要外科干預(yù)，內(nèi)鏡下治療也成為胃間質(zhì)瘤切除的重要選擇[22]。EFTR技術(shù)可以完整切除固有肌深層或與漿膜層緊密相連的腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤，但該術(shù)式適用的病變最大直徑目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)意見(jiàn)，且存在爭(zhēng)議。日本一項(xiàng)研究認(rèn)為胃間質(zhì)瘤適合行EFTR術(shù)需滿足的條件是腫瘤表面無(wú)潰瘍，病變直徑小于3 cm[23]。我國(guó)有研究報(bào)道,對(duì)于直徑小于等于3 cm胃間質(zhì)瘤，行EFTR術(shù)對(duì)比外科手術(shù)在技術(shù)成功率、完全切除率及腫瘤破裂發(fā)生率及病理R0切除率方面相當(dāng)，是安全有效的方法[24]。我們的研究通過(guò)EFTR術(shù)完整切除的腔外生長(zhǎng)型為間質(zhì)瘤，病變平均直徑(2.72±0.51) cm，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似。對(duì)于病變直徑大于3 cm且有腔外生長(zhǎng)的胃間質(zhì)瘤，為了防止并發(fā)癥，目前建議行腹腔鏡輔助胃鏡的雙鏡聯(lián)合的治療[25]。我們納入的有10例腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤瘤體最大直徑3～3.6 cm，未使用腹腔鏡輔助，行EFTR術(shù)成功完整切除。目前國(guó)內(nèi)部分內(nèi)鏡治療專(zhuān)家認(rèn)為局限且無(wú)轉(zhuǎn)移直徑≤5 cm 的黏膜下腫物均可行EFTR術(shù)[25-27],甚至有研究認(rèn)為EFTR術(shù)能完整切除大于5 cm的胃黏膜下病變[11]，但相關(guān)報(bào)道較少。雖然從技術(shù)層面上來(lái)說(shuō)這種方法是可行的，但需考慮是否可完整取出病變。既往研究顯示，直徑小于3.5 cm的病灶標(biāo)本可順利通過(guò)食道的3個(gè)狹窄處從口咽部取出，而超過(guò)4.5 cm的標(biāo)本完整通過(guò)賁門(mén)較困難[28]，并且分塊取出可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤破裂，增加腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。因此我們的研究結(jié)果顯示，在考慮行EFTR術(shù)治療腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤時(shí)，需充分權(quán)衡病變直徑的問(wèn)題；病變直徑小于等于3 cm時(shí)該技術(shù)可能是安全可行的，而直徑超過(guò)3 cm的病灶還需長(zhǎng)期的大樣本多中心臨床研究進(jìn)一步探索是否可采用EFTR。

腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤在行EFTR切除過(guò)程中關(guān)鍵問(wèn)題是：1)避免瘤體假包膜的破裂，完整切除瘤體；2)主動(dòng)穿孔后如何保持清晰的手術(shù)野；3)防止瘤體掉入腹腔形成腹腔種植；4)對(duì)胃壁缺損創(chuàng)面完全閉合。本研究中27例患者腔外生長(zhǎng)型的胃間質(zhì)瘤全部采用EFTR術(shù)完整切除，R0切除率100%，手術(shù)時(shí)間平均(58.07±19.67)分鐘，住院時(shí)間(5.89±1.15)天，隨訪期間未觀察到腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。手術(shù)完整切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與既往國(guó)內(nèi)行EFTR術(shù)切除胃間質(zhì)瘤的研究類(lèi)似[29-31]。我們對(duì)于胃壁缺損創(chuàng)面處理與既往研究相同[11]，采用鈦夾聯(lián)合尼龍皮圈成功縫合，對(duì)于大于2 cm的胃壁缺損，選擇使用內(nèi)鏡荷包線縫合方法，無(wú)遲發(fā)性穿孔，遲發(fā)性出血發(fā)生。術(shù)后有5例(18.52%)出現(xiàn)急性感染，均可予以內(nèi)科保守治療處理，該5例患者切除的病變直徑大于3 cm，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，閉合難度更高，考慮主動(dòng)穿孔后胃內(nèi)的氣體，液體會(huì)溢出腹腔造成腹膜炎的可能?；趪?guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[32]，我們采用在瘤體切除即將完畢時(shí)使用帶線鈦夾夾持瘤體上方的黏膜組織輔助牽引，其優(yōu)點(diǎn)在于既可以充分暴露手術(shù)視野，提供腫瘤漿膜側(cè)的直接視圖，最小面積化切除漿膜側(cè)的黏膜，同時(shí)更好地顯露血管，提前預(yù)防或有效止血，又可以防止腫瘤在完整切除后掉入腹腔。我們的研究結(jié)果顯示瘤體均未破裂，病變均完整切除，術(shù)中出血率低，僅1例(3.70%)術(shù)中出血>200 mL，考慮為術(shù)中損傷動(dòng)脈血管所致，予以內(nèi)鏡下止血鉗止血成功。

本研究中27例腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤術(shù)后病理均為梭形細(xì)胞腫瘤。既往流行病學(xué)研究顯示，胃間質(zhì)瘤組織學(xué)形態(tài)大部分梭形細(xì)胞腫瘤，小部分為上皮樣細(xì)胞[8]。我們的免疫組化結(jié)果提示CD117陽(yáng)性率74.07%,DOG-1陽(yáng)性率59.26%，CD34陽(yáng)性率88.89%，CD117和DOG-1共陽(yáng)性率48.15%，而既往該結(jié)果顯示CD117陽(yáng)性率94%～98%，CD117和DOG-1陽(yáng)性率85%～95%[33]。我們的結(jié)果不同于既往的研究，考慮與樣本量小有一定的關(guān)系。大部分患者為極低危或低危，其中4例(14.81%)為中危，予以術(shù)后口服伊馬替尼藥物輔助治療1年，隨訪期間無(wú)腫瘤的轉(zhuǎn)移。既往對(duì)于中危胃間質(zhì)瘤患者是否真正從術(shù)后伊馬替尼輔助治療中獲益還存在爭(zhēng)議，但目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦中高?；颊咝g(shù)后使用該藥物作為輔助分子靶向藥物治療[8，34]。

針對(duì)EFTR治療腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤，我們的經(jīng)驗(yàn)是：1)術(shù)前的評(píng)估非常重要。需通過(guò)超聲內(nèi)鏡或CT檢查仔細(xì)評(píng)估，包括腫瘤的大小、邊界、位置、生長(zhǎng)方式、有無(wú)惡性征象或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者的意愿等，針對(duì)個(gè)體選擇適合的手術(shù)方式；2)切除瘤體時(shí)需在瘤體邊緣一定距離下(>5 mm)將瘤體切除，以保證不破壞瘤體包膜；3)瘤體切除即將完畢時(shí)，可用帶線鈦夾牽引瘤體，充分暴露手術(shù)視野，減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)保證瘤體不會(huì)掉入腹腔引起種植轉(zhuǎn)移；4)胃壁創(chuàng)面用鈦夾聯(lián)合尼龍皮圈緊密縫合，若胃壁缺損創(chuàng)面較大，可行間斷縫合以減小胃壁張力，避免遲發(fā)性穿孔；5)對(duì)直徑大于3 cm的病變，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者的腹部體征及生命體征，術(shù)前30 min及術(shù)后24～72小時(shí)使用抗生素，術(shù)后禁食，予以抑酸劑，胃腸減壓48小時(shí)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥如感染、遲發(fā)性出血的發(fā)生，同時(shí)降低胃壁張力，有利于創(chuàng)面愈合；6)因EFTR手術(shù)需部分胃壁全層切除，內(nèi)鏡氣源需選擇CO2氣體，有利于術(shù)后體內(nèi)殘留氣體快速的吸收，降低氣體相關(guān)并發(fā)癥，減少術(shù)后腹脹腹痛等不適感。

EFTR能夠在保證瘤體完整的基礎(chǔ)上切除腔外生長(zhǎng)型胃間質(zhì)瘤，近期臨床效果顯著，是安全且有效的替代手術(shù)方式。但本研究樣本量較小，單中心，隨訪時(shí)間較短且沒(méi)有對(duì)照，該術(shù)式后期還需通過(guò)大樣本量，多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步證實(shí)其安全性及有效性。

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