田春祥，姚惠芳，劉澤宇，呂欣霖，韓曉蓉，寧平

610091成都，成都市婦女兒童中心醫(yī)院 乳腺科(田春祥、劉澤宇、呂欣霖、韓曉蓉、寧平)，放射科(姚惠芳)

乳腺癌是威脅女性健康最主要的惡性腫瘤之一，研究表明，早期診斷和治療可提高乳腺癌患者的生存率，改善預(yù)后[1]。臨床上，有部分癌前病變及早期乳腺癌患者，如非典型增生、導(dǎo)管原位癌和微小浸潤(rùn)性乳腺癌，臨床查體及彩超均是陰性，僅在乳腺X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑鈣化灶。將這些病灶準(zhǔn)確定位后完整切除進(jìn)行活檢，對(duì)乳腺癌及癌前病變的早期診斷和治療有重要意義。我院探索將乳腺X線引導(dǎo)下使用定位導(dǎo)絲穿刺定位鈣化病變后開放切除活檢應(yīng)用于不可觸及腫塊且彩超陰性的乳腺鈣化病變的診斷和治療，并創(chuàng)新性地引入帶刻度的壓迫板，旨在探討該技術(shù)在這類特殊乳腺病變患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院自2017年9月至2021年7月，臨床查體陰性而乳腺X線檢查BI-RADS分級(jí)為4～5級(jí)的可疑鈣化病變，并進(jìn)行乳腺鈣化灶開放手術(shù)切除活檢的病例131例；年齡26～64歲，中位年齡46歲。雙側(cè)均有鈣化病變者7例(雙側(cè)均有可疑病灶并分別取活檢者算兩個(gè)病灶)，最終138個(gè)病灶進(jìn)行分析。其中22個(gè)病灶采用體表定位標(biāo)記后開放切除活檢，116個(gè)病灶采用乳腺X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)開放切除活檢。所有患者均進(jìn)行了乳腺彩超及X線檢查，83例患者接受了乳腺M(fèi)RI檢查。

1.2 方法

1.2.1 體表標(biāo)記法 首先，在影像系統(tǒng)通過X線片測(cè)量鈣化灶距乳頭位置。根據(jù)患者患側(cè)乳房拍攝的X線軸位片(craniocaudal position,CC位)和側(cè)斜位片(mediolateral oblique position,MLO位)，以CC位片上經(jīng)過鈣化灶、與乳腺基底部垂直的線為X軸，測(cè)量乳頭到X軸的距離A(圖1)，在MLO位片上經(jīng)過鈣化灶、與胸大肌垂直的線為Y軸，測(cè)量乳頭到Y(jié)軸的距離B(圖2)。然后，在患者患側(cè)乳房體表定位。以乳腺X線CC位攝片體位，畫出距離乳頭為A的X軸線，以乳腺X線MLO位攝片體位，畫出距離乳頭為B的Y軸線，X軸線和Y軸線兩者交點(diǎn)C即為鈣化灶的體表位置。

圖1 CC位確定鈣化灶與乳頭的距離

圖2.MLO位確定鈣化灶與乳頭的距離

1.2.2 立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)法 首先同體表標(biāo)記法，在患者患側(cè)乳房體表標(biāo)記鈣化灶的位置，設(shè)計(jì)可能的穿刺點(diǎn)和手術(shù)切口,以CC位或側(cè)位(medidateral position,ML)穿刺?；颊呷∽唬訫L位穿刺為例進(jìn)行說明。將乳腺X線機(jī)的壓迫板更換為專用多孔板(圖3)，患側(cè)乳房皮膚及多孔板、攝影平臺(tái)消毒，攝CC位和ML位片(圖4)，患者處于ML位攝片體位固定。通過多孔板上的刻度，確定鈣化灶位于孔板的位置。確定穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉后，于預(yù)穿刺點(diǎn)垂直刺入內(nèi)置導(dǎo)絲的定位穿刺針，到達(dá)預(yù)定鈣化灶深度后，立即攝ML位片(圖5)和CC位片(圖6)，確定針尖位于鈣化灶中央，退出穿刺鞘，再次攝CC位片(圖7)?；颊叽┐滩课辉俅蜗荆羧ミ^長(zhǎng)的導(dǎo)絲，無菌紗布覆蓋固定后等待手術(shù)。在影像系統(tǒng)上確定以導(dǎo)絲尖端為中點(diǎn)的鈣化灶范圍，并告知手術(shù)醫(yī)師，以確定手術(shù)切除范圍。

圖3 多孔壓迫板示意圖

圖4 在ML位確定鈣化區(qū)域4D

圖5 在ML位于鈣化區(qū)域4D垂直置入穿刺針

圖6 在CC位確認(rèn)穿刺針進(jìn)針深度位于目標(biāo)鈣化區(qū)

圖7 拔除穿刺針鞘后攝片確認(rèn)導(dǎo)絲尖端位于目標(biāo)鈣化區(qū)

1.2.3 手術(shù)方法 單純體表定位組，常規(guī)消毒鋪巾后，以體表定位處做切口，逐層切開皮膚及皮下組織至腺體表面，根據(jù)鈣化灶范圍，柱狀切除鈣化灶及周圍乳腺組織。立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組，常規(guī)消毒鋪巾后，結(jié)合體表定位和導(dǎo)絲位置選擇切口，逐層切開皮膚及皮下組織至腺體表面，以導(dǎo)絲尖端為中心，根據(jù)鈣化灶范圍，柱狀切除鈣化灶及周圍乳腺組織。上述兩組切除病灶后，以絲線標(biāo)記上、下、內(nèi)、外各切緣，標(biāo)本送術(shù)中X線攝片，保證可疑鈣化灶已完整切除，并有足夠的切緣(圖8)。如攝片顯示可疑鈣化灶未完整切除，術(shù)中繼續(xù)擴(kuò)大切除，再次乳腺X線攝片，直至確認(rèn)所有術(shù)前定位的目標(biāo)鈣化灶完全切除。逐層縫合傷口，標(biāo)本送石蠟病理檢查。如病理結(jié)果為良性病變，無需再次手術(shù)；如為惡性病變，根據(jù)患者病情和定位情況，選擇再次手術(shù)方式。

圖8 切除標(biāo)本X線攝片，確認(rèn)目標(biāo)鈣化灶已被切除

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩種定位標(biāo)記方法的定位準(zhǔn)確性和手術(shù)切除便捷性，如術(shù)中二次切除率、保乳率，以比較兩種標(biāo)記方法在臨床推廣的可行性。

2 結(jié) 果

2.1 兩種定位標(biāo)記方法的定位準(zhǔn)確性

所有病灶均在術(shù)中切除，沒有發(fā)生術(shù)中無法找到病灶的情況。單純體表定位組術(shù)中切除標(biāo)本大小為(5.0±1.4)cm，立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組術(shù)中切除標(biāo)本為(5.0±2.3)cm；立體定體導(dǎo)絲引導(dǎo)組的二次擴(kuò)大切除率低于單純體表定位組[1.7%(2/116)vs9.1%(2/22)],其余患者均一次準(zhǔn)確完整切除病灶。立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組在定位過程中無氣胸、血腫形成、定位導(dǎo)絲斷裂、迷走神經(jīng)反應(yīng)導(dǎo)致無法完成定位等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中有6例患者因牽拉導(dǎo)致定位導(dǎo)絲脫落，但不影響繼續(xù)手術(shù)切除病灶。

2.2 兩種定位標(biāo)記方法的術(shù)后病理結(jié)果

單純體表定位組活檢20例患者(2例雙側(cè)病變，共22個(gè)病灶)，其中良性病灶15例，包括腺病7例，纖維腺瘤3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，腺肌上皮瘤1例，導(dǎo)管上皮非典型增生2例；惡性病灶7例，包括導(dǎo)管原位癌3例，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例，粘液癌1例,惡性病灶檢出率為31.8%。3例患者接受了保乳術(shù)，其余患者接受了乳房單純切除術(shù)，保乳率為 42.9%(表1)。

立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組活檢111例患者(5例為雙側(cè)病變，共116個(gè)病灶)，其中良性病灶99例，包括腺病54例，硬化性腺病5例，纖維腺瘤18例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例，導(dǎo)管上皮非典型增生13例；惡性病灶17例，包括導(dǎo)管原位癌9例，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例。惡性病灶檢出率為14.7%；9例患者接受了保乳術(shù)，其余患者接受了乳房單純切除術(shù)，保乳率為52.9%(表1)。

表1 兩組患者病理結(jié)果分析

兩組惡性病灶24例，惡性病灶檢出率為20.7%。其中導(dǎo)管原位癌占50%，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)占8.3%，浸潤(rùn)性癌占41.7%。所有浸潤(rùn)性癌灶均小于1 cm，且腋窩淋巴結(jié)陰性，均為早期癌，總體保乳率為50%。

全組共83例患者接受MRI檢查，38例為BIRADS 3級(jí)，其中只有1例為導(dǎo)管原位癌，其余均為良性病灶；45例為BI-RADS 4級(jí)，其中13例為惡性，其余均為良性。以MRI BI-RADS 3級(jí)及以下為陰性，BI-RADS 4級(jí)及以上為陽(yáng)性，病理結(jié)果良性為陰性，惡性為陽(yáng)性，則本研究中MRI對(duì)鈣化灶的陰性預(yù)測(cè)值為97.4%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為28.9%。體表定位組9例接受了MRI檢查，8例為BI-RADS 4級(jí)，占比為88.9%，立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組74例接受MRI檢查，37例4級(jí)以上，占比為50%。

3 討 論

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，隨著乳腺癌發(fā)病率的上升，乳腺癌已成為全球第一大癌種。我國(guó)2020年新增乳腺癌42萬例，死亡12萬例，乳腺癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)[2-3]。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家雖然乳腺癌發(fā)病率高，但是死亡率呈下降趨勢(shì)，這得益于乳腺癌篩查帶來的早期診斷和早期治療[4-5]。在歐洲，基于乳腺X線檢查的乳腺癌篩查能降低34%的乳腺癌特異性死亡[6]。研究發(fā)現(xiàn)70%的臨床觸診陰性的導(dǎo)管原位癌是由乳腺X線攝片發(fā)現(xiàn)的[7]。早期乳腺癌腫塊不明顯，臨床查體可能陰性，主要表現(xiàn)可能為乳腺鈣化灶。乳腺X線攝片對(duì)早期乳腺癌微小鈣化成像清晰、靈敏度高，有利于發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀、以微小鈣化為主要表現(xiàn)的早期乳腺癌，尤其是導(dǎo)管原位癌。因此歐美國(guó)家乳腺癌篩查多以乳腺X線檢查為基礎(chǔ)。

鈣化是乳腺X線影像的常見征象，也是乳腺癌重要的表現(xiàn)，甚至是某些早期乳腺癌唯一的征象[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)臨床查體陰性的乳腺癌中，55%的患者以乳腺X線上的鈣化為主要表現(xiàn)[10]。而導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)為鈣化的比例更高，多表現(xiàn)為粗細(xì)不均、形態(tài)不規(guī)則、簇狀或線段狀分布的鈣化。Oligane等[10]對(duì)494例乳腺鈣化活檢，檢出了52例(10.5%)乳腺癌，其中導(dǎo)管原位癌35例(67.3%)，浸潤(rùn)性癌17例(32.7%)，而且浸潤(rùn)性癌的平均腫瘤直徑為0.3cm，腋窩淋巴結(jié)陰性，均為早期乳腺癌。本研究對(duì)138例乳腺鈣化活檢，檢出了惡性病灶24例，惡性病灶檢出率為20.7%。其中導(dǎo)管原位癌占50%，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)占8.3%，浸潤(rùn)性癌占41.7%。所有浸潤(rùn)性癌灶均小于1cm，且腋窩淋巴結(jié)陰性，均為早期癌。由此可見，重視對(duì)可疑乳腺鈣化灶的活檢，可以提高早期乳腺癌的檢出率，特別是對(duì)那些臨床查體陰性、以鈣化為首要表現(xiàn)的早期乳腺癌極為重要。

對(duì)于臨床查體陰性、以鈣化為主要表現(xiàn)的病變，如何精準(zhǔn)定位是完整切除進(jìn)行活檢活檢的關(guān)鍵。既要準(zhǔn)確切除病變，還要盡量減少切除正常組織。因超聲對(duì)鈣化相對(duì)不敏感，主要的活檢方式是在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，包括空芯針穿刺活檢(stereotactic core needle biopsy，SCNB)、真空輔助活檢(stereotactic vacuum-assisted biopsy，SVAB)、X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)開放活檢(stereotactic wire localized biopsy，SWLB)[11-13]。SCNB損傷小，但獲取組織量小，存在活檢失敗和病理低估的風(fēng)險(xiǎn)。Wahab等[14]的Meta分析顯示，SCNB結(jié)果為平坦上皮非典型增生的患者，有5%最終活檢結(jié)果為乳腺癌。SVAB獲取組織量大，結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確，但是仍存在較高病理低估風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。Huang等[16]的Meta分析比較了SCNB和SVAB對(duì)鈣化病變活檢的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示，對(duì)鈣化病變活檢時(shí)，SCNB對(duì)導(dǎo)管原位癌的低估率為22.98%，明顯高于SVAB 的低估率11.05%。SCNB和SVAB的低估率較高，存在二次活檢的風(fēng)險(xiǎn)，另外兩者需要專用設(shè)備，且價(jià)格昂貴，限制了在低收入地區(qū)和基層醫(yī)院的應(yīng)用。

SWLB是在乳腺X線立體定位引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲定位于可疑鈣化灶中，引導(dǎo)開放手術(shù)活檢。SWLB將不可捫及的鈣化灶變成了可見的導(dǎo)絲，引導(dǎo)精準(zhǔn)定位切除活檢，可完整切除鈣化病灶，獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果。SWLB實(shí)現(xiàn)了對(duì)鈣化病變的定位、活檢、切除，集診斷和治療為一體，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[13,17-19]。X線立體定位一般需要專用的定位裝置，我們創(chuàng)新性地使用了一個(gè)帶刻度的多孔板，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠地解決了定位裝置問題。但是立體定位放置導(dǎo)絲過程中存在迷走神經(jīng)反射問題，定位導(dǎo)絲存在移位、脫落的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過程中勿過度牽拉導(dǎo)絲[19]。我們立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組在定位過程中無定位導(dǎo)絲斷裂、迷走神經(jīng)反應(yīng)導(dǎo)致無法完成定位等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中有6例患者因術(shù)中牽拉導(dǎo)致定位導(dǎo)絲脫落，但不影響繼續(xù)手術(shù)切除病灶。

本研究在體表定位的基礎(chǔ)上采用X線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)的方法指導(dǎo)鈣化病變的開放手術(shù)切除活檢，而且創(chuàng)新性地采用了帶刻度的壓迫板，解決了立體定位裝置問題，為該技術(shù)在基層的推廣應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。該方法在準(zhǔn)確的立體定位下可取得非常高的活檢成功率，二次擴(kuò)大切除率低。我們?cè)谠缙诓±捎皿w表定位切除活檢，雖然也取得了較高的準(zhǔn)確性和惡性病灶檢出率，但是立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組結(jié)合了體表定位及導(dǎo)絲引導(dǎo)，因有導(dǎo)絲引導(dǎo)，術(shù)中操作更加方便簡(jiǎn)捷，且術(shù)中二次切除率更低。因此后期我們主要采用了立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)的方式來進(jìn)行鈣化病變的切除。因立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)組納入了更多的MRI BIRADS 3級(jí)患者，故其總體惡性檢出率較體表定位組低，提示了MRI在鈣化病變活檢中的指導(dǎo)作用。在臨床操作過程中，乳腺外科醫(yī)生需與放射科醫(yī)生充分溝通，定位前確定需要定位的病灶、選擇穿刺點(diǎn)和手術(shù)切口、確定穿刺體位和深度，定位后確定鈣化病變與定位導(dǎo)絲尖端的距離和病變范圍，在術(shù)前對(duì)切除范圍有準(zhǔn)確的立體感，從而達(dá)到術(shù)中精準(zhǔn)切除的目的。

對(duì)于臨床查體可及的鈣化病變，或超聲可見腫塊伴鈣化，因病灶“可見”，診斷和處理都相對(duì)簡(jiǎn)單。而對(duì)于臨床查體陰性、彩超檢查也陰性的鈣化灶，因常規(guī)手段的“不可見性”，診斷和處理相對(duì)困難很多。在X線定位床的引導(dǎo)下，進(jìn)行SVAB，應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但是定位床和SVAB相對(duì)價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院難以實(shí)施。我們通過改進(jìn)乳腺X線定位設(shè)備，引入多孔板，并進(jìn)行X線引導(dǎo)下的導(dǎo)絲穿刺，可精準(zhǔn)定位可疑鈣化病變，將臨床醫(yī)師不可見的鈣化，變?yōu)榭梢姷膶?dǎo)絲，準(zhǔn)確切除，是適合在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣的一種診斷和治療手段。由于本研究納入的樣本量較小，我們將在后續(xù)研究中納入更多患者開展進(jìn)一步驗(yàn)證。

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