王玉琦，辜劉偉，曹洪

(湖北省十堰市人民醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

髕骨脫位是一種常見的膝關節(jié)損傷，在成人中發(fā)病率高達0.43‰[1]，大多與體育運動有關，極少數(shù)情況為膝關節(jié)置換術后繼發(fā)髕骨脫位。兒童髕骨脫位多發(fā)生于9～15歲，這些兒童的骨骼尚未發(fā)育成熟，隨著年齡的增長脫位的概率逐漸下降。據(jù)報道，有上百種治療方法可以解決骨骼發(fā)育不成熟患者的髕骨脫位[2]，但關于治療方案的選擇仍存在爭議。若治療方法選擇不當，可能造成髕骨復發(fā)性脫位、膝關節(jié)軟骨韌帶損傷甚至生長發(fā)育畸形[3-4]。

1 文獻檢索策略及示意圖

主要檢索資料庫：PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：兒童髕骨脫位、兒童髕骨不穩(wěn)、內側髕骨韌帶、軟組織手術。英文檢索詞：Patellar dislocation，Patellar instability in children，medial patellar ligament，Soft tissue surgery。檢索流程以PubMed和中國知網(wǎng)為例(見圖1)。

2 診 斷

2.1 病史特點及脫位分類 常見的髕骨脫位根據(jù)發(fā)病機制及情況可分為：急性創(chuàng)傷性髕骨脫位、復發(fā)性髕骨脫位、先天性(固定性)髕骨脫位和強制性(習慣性)髕骨脫位。(1)急性創(chuàng)傷性髕骨脫位是兒童常見的損傷[1]，占急性膝關節(jié)損傷的9%～16%[5]。急性脫位中，髕骨從股骨滑車溝完全移位，幾乎均為外側移位，伴有廣泛的壓痛、關節(jié)積血和疼痛。大多數(shù)患者會自發(fā)復位，診斷困難。(2)復發(fā)性髕骨脫位可因初次脫位后治療不當導致，30%～60%創(chuàng)傷性髕骨脫位保守治療的患者會出現(xiàn)復發(fā)性脫位、半脫位或功能不穩(wěn)定[6]，更常發(fā)生于伴有一種或多種潛在解剖異常的患者[7]，這些異常使髕骨更易發(fā)生脫位或半脫位。因此，在分析復發(fā)性髕骨脫位患兒時應多考慮各種解剖因素。(3)先天性(固定性)和強制性(習慣性)髕骨脫位屬于較嚴重的分類，多種因素可導致此類髕骨脫位，如髕骨外側軟組織攣縮、股骨外側髁發(fā)育不良、髕骨高位和韌帶松弛等[8]。隨著人們在解剖病理領域對內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)認知的不斷加深，MPFL被認為是髕骨最強的被動內側穩(wěn)定器，提供高達60%的內側約束力。作為髕骨脫位主要損傷的MPFL損傷若未得到妥善處理，會導致脫位復發(fā)及加重。這些脫位在綜合征中更常見，如關節(jié)盂唇炎、拉森綜合征、軟骨硬化癥、魯賓斯坦-塔比綜合征、唐氏綜合征和甲-髕骨綜合征。先天性或強制性脫位的患者可能會出現(xiàn)外翻畸形，這可能是導致髕骨脫位的原發(fā)性畸形，也可能是髕骨脫位伸肌機制的繼發(fā)性畸形。其典型表現(xiàn)是患肢屈曲攣縮和跛行。在強制性脫位患兒中，髕骨隨著膝關節(jié)屈曲而周期性自發(fā)脫位，部分先天性脫位病例可能出現(xiàn)無法行走的情況[9]。大多數(shù)患兒在體格檢查中可發(fā)現(xiàn)膝前疼痛、腫脹、壓痛、股四頭肌萎縮，J征陽性、Q角增大。盡管如此，影像學檢查仍然是診斷兒童髕骨脫位的主要手段[10]。

2.2 影像學檢查 X線片中可測量外側髕骨角、股骨滑車溝角以評估髕骨關節(jié)匹配度及穩(wěn)定性。可通過測量IS指數(shù)、CD指數(shù)、BP指數(shù)反映髕骨高度從而發(fā)現(xiàn)高位髕骨。膝關節(jié)CT檢查可用來評估是否存在引發(fā)髕骨脫位的解剖因素，如高位髕骨、膝關節(jié)相關發(fā)育不良、髕骨傾斜等，同時測得脛骨結節(jié)股骨滑車溝距離(TT-TG值)協(xié)助確診。MRI可用于評估脫位是否合并軟骨及韌帶損傷，尤其是MPFL損傷情況。MRI是判定患兒髕骨穩(wěn)定性的重要指標，也是在選擇治療方式時需著重參考的因素[11]。

圖1 檢索流程示意圖

3 治 療

3.1 保守治療 過去認為，兒童急性髕骨脫位可采用妥善固定的保守方法治療，大多數(shù)急性單純性髕骨脫位患兒的脫位髕骨可自行復位，或手法復位后疼痛癥狀迅速緩解[12]。但隨著髕骨穩(wěn)定性概念及評估指標的完善和對MPFL研究的不斷深入，保守治療這一治療方式正不斷被邊緣化。有研究報告[13]了100例原發(fā)性急性髕骨脫位患者的臨床結果，這些患者接受了各種非手術治療，在平均13年的隨訪中44%的患者出現(xiàn)再次脫位，另有19%的患者持續(xù)存在髕股關節(jié)疼痛和半脫位，導致63%的患者治療結果不滿意?，F(xiàn)階段認為，只有發(fā)育正常、無解剖畸形的兒童髕骨脫位，且不存在髕骨不穩(wěn)定因素，無軟骨、肌腱尤其是MPFL損傷患者才適宜采用非手術治療[13]。

3.2 手術治療 治療兒童髕骨脫位的手術方式很多，但手術方式的選擇仍是困擾臨床醫(yī)生的一大難題[14]，至今暫無統(tǒng)一選擇標準。手術適應證：在全部髕骨脫位的病例中，只要合并有內側髕骨韌帶損傷或內側支持帶損傷，解剖結構異常，脫位導致膝關節(jié)軟骨破壞，保守治療無效(髕骨未復位或復發(fā)髕骨脫位)等任一項者均應考慮手術恢復髕骨軌跡，增強髕骨穩(wěn)定性，糾正解剖異常。《坎貝爾骨科手術學》[15]將手術分為3類：(1)低風險-低回報：內側軟組織修復和外側軟組織松解等；(2)低風險-高回報：MPFL重建等；(3)高風險-高回報：高位脛骨旋轉截骨術等。治療方式多種多樣，現(xiàn)介紹幾種常用的手術治療方案。

3.2.1 傳統(tǒng)軟組織手術 現(xiàn)階段內外側軟組織的處理主要是處理內外側支持帶，即內側軟組織修復和外側軟組織松解術。(1)內側支持帶重建術：采取髕骨內側邊切口暴露并解剖分離股內側斜肌(vastus medialis oblique，VMO)和髕骨內側支持帶(medial patellar retinaculum，MPR)，在膝關節(jié)屈曲30°時將MPR遠端臨時固定到髕骨上級，將VMO向遠端外側拉至髕骨內側緣在MPR上重疊并臨時固定。手動調節(jié)兩端張力和位置，最后將MPR的遠端縫合在髕骨內側緣，VMO在其旁邊固定。(2)外側支持帶松解重建術：取髕骨外側邊縱行切口暴露髕骨外側支持帶(lateral patellar retinaculum，LPR)，然后在LPR沿髕骨外側上緣至外側股骨髁的1～2cm部分離斷并向后轉移至LPR和闊筋膜張肌的連接處，組織條的方向朝向髕骨外側邊緣的中心，通過臨時縫合調整組織條的張力和位置，評估完善后逐層縫合。國內學者Li Ming等[16]使用內側軟組織修復重建聯(lián)合外側軟組織緊縮術，治療19名髕骨脫位和低級別滑車發(fā)育不良的骨骼未成熟患兒，在至少2年的隨訪中，內外側支持帶成形術后獲得了良好的臨床效果。傳統(tǒng)的內外側軟組織手術大多是在原有損傷的基礎上進行修復，而髕骨脫位患兒其內外側支持帶包括髕骨韌帶的損傷，即使進行修補手術也難以完全恢復原有功能，且復發(fā)移位可能性大。術式優(yōu)點：作為一種新型修復方式，在修復基礎上進行局部重建是近年來此種手術的研究方向之一。術式缺點：該手術進行重建時較大的破壞了生理解剖結構，在患者尤其是正在生長發(fā)育的兒童中存在較大隱患。使用建議：單純的內外側軟組織修補可作為其他手術的聯(lián)合術式，不建議單獨使用。

3.2.2 MPFL重建術 重建MPFL的手術方式有很多，目前各研究方式的主要區(qū)別為移植物的選擇不同。最近研究顯示以股薄肌、半腱肌[17]、大收肌[18]為移植物的相關術式取得了不錯的臨床效果。

移植物為股薄肌或半健肌。解剖層面上股薄肌與半健肌鄰近，手術過程中可根據(jù)患兒情況選擇，手術方法：術中獲取半健肌或股薄肌腱后取股骨遠端小切口，露出大收肌遠端。將收獲的股薄肌或半健肌肌腱穿梭到該切口，并從后向前繞過大收肌腱的遠端部分。另在髕骨中間面取一切口放置縫合錨，在膝關節(jié)屈曲30°時將肌腱固定于髕骨內側面上。國外學者Alm等[19]使用股薄肌及半健肌重建治療30膝髕骨脫位，隨訪發(fā)現(xiàn)87%的患者術后評分優(yōu)異且髕骨穩(wěn)定，但仍有4例患兒出現(xiàn)了復發(fā)性脫位(13%)。術式優(yōu)點：該研究使用了改良的內收肌懸吊術，術中使用半腱肌腱進行重建時將股薄肌或半健肌肌腱纏繞在大收肌肌腱周圍，并將其附著在髕骨的內側向平面上，從而無需在尚未發(fā)育完全的骨骼中鉆取骨通道，避免了損傷正常發(fā)育中的骨骼。術式缺點：錨釘?shù)氖褂迷黾恿水愺w植入的風險，難以判斷術后復發(fā)病例與固定方式和肌腱移植之間的關系?，F(xiàn)階段并沒有研究比較兒童患者錨釘及骨隧道兩種固定方式的優(yōu)劣。同時，使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱進行重建與正常MPFL的力學解剖仍有差別，對患兒后續(xù)生長發(fā)育的影響尚未知。使用建議：在沒有TT-TG值升高、高位髕骨或特別嚴重的滑車發(fā)育不良等因素的兒童髕骨脫位，推薦使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱重建MPFL等相關術式，如上述改良內收肌懸吊術(Alm的研究為改良的內收肌懸吊術)。

移植物為大收肌。選擇以大收肌作為移植物不存在肌腱繞轉導致的不牢靠的問題，同時大收肌作為內收肌群中最寬大者，止點位于股骨上段內側，毗鄰內側髕骨韌帶的股骨止點。手術方法：術中取髕骨中間切口切開深筋膜和支持帶，股內側肌向前抬高后顯露大收肌肌腱并從肌腱連接處切開，遠端保持完整。在髕骨中形成一個隧道并通過該隧道，在適當?shù)膹埩ο孪ドw屈曲30°縫合肌腱，移植物放置在滑膜和關節(jié)囊的纖維膜之間。國外學者Malecki等[20]使用大收肌肌腱重建MPFL治療33名復發(fā)性髕骨脫位的患兒，其中4例患兒(10.3%)術后復發(fā)，但再脫位前髕骨軌跡正常且患者未表現(xiàn)出任何癥狀。過去有學者使用大收肌肌腱重建MPFL，但近年對該肌腱的研究又成為相關領域的一大熱點，究其原因作者認為使用大收肌肌腱除上述可避免免疫排斥反應外，還有以下優(yōu)點：(1)大收肌止點位于股骨上段內側，在MPFL等距問題的研究中發(fā)現(xiàn)，在鄰近大收肌止點的位置韌帶受應力改變最小也最穩(wěn)定，即MPFL股骨起源處毗鄰大收肌止點。(2)大收肌肌腱位于股內斜肌下，其長度和直徑可滿足縱向劈裂后取半側作為移植物，保留剩余半側繼續(xù)維持大收肌功能。另外大收肌長度可滿足進行骨隧道固定的研究，為后續(xù)研究對比兩種不同固定方式提供可能。大收肌肌腱是現(xiàn)階段自體肌腱類移植物的最佳選擇。

3.3 相關手術的改良術

3.3.1 改良Grammont和Langenski?ld技術 除單純內外側軟組織修補和MPFL重建外，還有一些手術方式從其他角度進行髕骨的復位及固定。國外學者Musielak等[21]報道了Grammont和Langenski?ld技術的改進版本治療15膝習慣性髕骨脫位。Grammont術是在保留股四頭肌肌腱和髕腱的基礎上充分解除周圍軟組織對髕骨的約束，然后在滑膜內取一個新的開口將髕骨復位到股骨凹槽，之后再將滑膜縫合到髕骨上。Langenski?ld術是將髕腱從脛骨結節(jié)抬高，肌腱遠端連接保持完整，內側骨膜向內側抬高1～5 cm，根據(jù)髕骨的實際位置將髕腱向中間移位，移至升高的骨膜下再用不可吸收縫線縫合固定，然后將帶有股內側肌的內側囊拉至髕骨頂端并跨過髕骨連接至其外側邊緣。所有患兒最終只有1膝仍表現(xiàn)為恐懼實驗陽性，髕骨研磨試驗陽性，其余各膝無異常陽性體征，且所有患兒膝關節(jié)關節(jié)活動度良好。術式優(yōu)點：這種手術方法的使用為兒童髕骨脫位的治療提供了一種新的思路，即除開內外側支持帶及髕骨韌帶，主要使用股四頭肌及髕韌帶進行髕骨的力學穩(wěn)定，同樣可提高髕骨脫位患兒膝關節(jié)穩(wěn)定性。術式缺點：此手術破壞了髕骨周圍大部分軟組織結構，雖然術中給予修復，但這些損傷無疑會加大患兒膝關節(jié)及周圍結構創(chuàng)傷的可能性。使用建議：此種手術雖然可以復位固定患兒脫位的髕骨，但建議僅在股四頭肌角(Q角)>20°時作為骨骺未閉患者遠端重排列時脛骨結節(jié)移位術等骨性手術的替代治療。

3.3.2 改良Roux-Golthwait手術 Q角>20°時一般需要進行遠端重排。成人及骨骺閉合的青少年往往采用骨性手術將髕韌帶及其附著點共同移位，但對于骨骺未閉合的兒童，這種方式不被考慮。因此有學者提出替代方案，除上文提到的手術方式，國外學者Sever等[9]對Roux-Golthwait手術進行改良，并運用到12例(15膝)患兒的臨床治療中。其手術方法為：將髕韌帶從中間縱行切開，將外側1/2從止點處切斷，拉至內側插入到髕腱內側部分的上方(而不是下方)。術式優(yōu)點：這種方式可消除髕骨傾斜，減小Q角。同時，此種方式與骨性手術相比，更好地保護骨骺，同時達到遠端重排的效果，僅切開髕韌帶也減少了對周圍軟組織的破壞。術式缺點及建議：改良Roux-Golthwait手術作為一種替代方案，Ronen Sever等[9]的研究僅僅涉及3例患兒，行髕韌帶再固定時如何確定再固定位置及固定時韌帶張力仍需要更多的研究論證。

3.4 錨釘在修復MPFL時的應用 在眾多治療方法中錨釘?shù)氖褂么蠖嘣谟谝浦参锏闹亟ü潭斑h端重排的骨性手術[22]。Askenberger等[23]在一項對比膝關節(jié)支架理療和關節(jié)鏡輔助修復MPFL，治療兒童首次急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的研究中使用錨釘固定修復MPFL。手術在關節(jié)鏡輔助下對髕骨部位的MPFL損傷進行可視化修復，在修復過程中將克氏針穿過髕骨放入滑車中以固定位置。MPFL修復后根據(jù)髕骨損傷程度選用2～4個錨釘將MPFL固定至髕骨。經(jīng)過2年的隨訪，手術組患者再脫位率明顯低于支架固定保守治療組。優(yōu)點：術中錨釘?shù)氖褂脽o疑增加了MPFL修復的穩(wěn)定性及牢固性，且借助關節(jié)鏡減小了對局部的損害。缺點及建議：此術式極大考驗術者的操作技術及手法，對兒童解剖結構了解不充分、手術操作不嫻熟者不建議推行此種術式。

3.5 聯(lián)合手術的應用

3.5.1 三聯(lián)手術 作者認為在聯(lián)合手術應用領域，外側支持帶松解、大收肌肌腱重建聯(lián)合遠端結構非骨性重排是最佳的治療選擇。這種治療方式具有可靠的固定穩(wěn)定性和較少的解構紊亂，同時還可恢復力線。國內學者馮超等[24]在治療15例(17膝)兒童復發(fā)性髕骨脫位時，使用外側支持帶松解、髕腱遠端止點重排和經(jīng)大收肌重建MPFL的三聯(lián)手術。術中首先經(jīng)髕骨髕腱內側切口行外側支持帶松解，然后遠端重排，髕腱止點外側半內移下移，使用5.5 mm可吸收錨釘固定移位髕腱，最后以大收肌為移植物重建MPFL。術后隨訪時所有患兒均未出現(xiàn)髕骨再脫位，也沒有髕骨錯位或半脫位的感覺，Lysholm評分也得到了改善。術式分析及建議：該手術過程較復雜，術前應充分評估患兒髕骨脫位及內側副韌帶損傷程度，是否存在生理發(fā)育上的促使髕骨脫位的因素存在。同時，三聯(lián)手術還需長時間的隨訪，遠期效果有待進一步觀察。

3.5.2 四聯(lián)手術 對于術前評估預計三聯(lián)手術仍無法達到滿意的預后效果時可采用四聯(lián)手術，這也是現(xiàn)階段最為復雜的軟組織手術。Mittal等[8]在治療6例習慣性髕骨脫位的兒童時，將外側支持帶松解、部分髕腱移位、股內斜肌前移、MPFL重建四種術式相結合。在上述三聯(lián)手術的基礎上(使用股薄肌肌腱作為移植物與上述不同)，在股外側肌腱遠端也開一個或兩個橫向切口，向遠端和側面推進并固定，以減少髕骨的側向拉力。術后2周行膝關節(jié)漸進運動訓練和漸進負重訓練。術后患兒未發(fā)生髕骨骨折和感染等并發(fā)癥，kujala評分得到顯著改善。術式分析及建議：四聯(lián)手術對髕骨的固定穩(wěn)定性無疑是最強的，但手術復雜，涉及解剖結構眾多，只推薦用于患兒對預后效果要求高且有強烈從事高強度活動的愿望，如體育活動、舞蹈等。

4 總結與展望

髕骨脫位是兒童和青少年中較常見的疾病，其特征是髕骨外側脫位(多數(shù)為外側)、急性創(chuàng)傷性(短暫性)，可伴有自發(fā)性復位[25]。誘發(fā)因素包括滑車發(fā)育不良、髕骨外側過度傾斜、高位髕骨和脛骨結節(jié)偏移等[26]。相關損傷包括髕骨和股骨外髁的骨挫傷、內側髕股韌帶在內的內側支持帶撕裂、股內側斜肌撕裂、關節(jié)軟骨損傷和關節(jié)內體損傷[27]。保守治療難以達到治療效果、軟骨缺損較大或有復發(fā)性脫位風險的兒童可行預防再次脫位的手術治療。

診斷兒童髕骨脫位并不困難，但其治療手術復雜多樣[28]。現(xiàn)如今，脛骨結節(jié)轉位術等骨性手術被認為是治療成人髕骨脫位的有效方式，但考慮到兒童并非成人的簡單縮影，因此在臨床治療過程中不涉及骨骼損傷的軟組織手術成為兒童髕骨脫位的首選[2]。現(xiàn)階段軟組織手術有兩種處理思路：其一是針對MPFL損傷的MPFL修復和重建，其二是針對髕骨脫位的位置改變所采取的股四頭肌和髕韌帶的重建及遠端重排。兩種方式的選擇有限性是臨床爭論的焦點。上述提及的軟組織手術均為近期國內外取得良好治療效果的手術方式，在單純軟組織手術中尚以MPLF重建更受國外學者青睞。究其原因是人們對MPFL的不斷認知[29]。MPFL被認為是髕骨最強的被動內側穩(wěn)定器，提供高達60%的內側約束力[30]，若損傷未能及時處理將會帶來極大的脫位復發(fā)率[31]?；谏鲜鲈蜃髡哒J為可根據(jù)患兒病情選擇單獨或聯(lián)合應用MPFL重建術，目的為恢復或改善髕骨內側的穩(wěn)定性和正確的髕骨排列位置[32]。外側支持帶松解可作為MPFL重建或其他手術的輔助手段，以減少股骨的外側張力[33]。

重建的適應性包括復發(fā)性不穩(wěn)定、先天性軟組織松弛、骨穩(wěn)定不足和更為嚴重的MPFL撕裂等。在選擇使用MPFL重建術時如何選擇移植物及移植路徑，從而降低對原有解剖結構和生理破壞是現(xiàn)階段面臨的一大難題。研究表明，MPFL股骨止點毗鄰大收肌肌腱股骨止點，因此使用大收肌作為移植物，術中保留其股骨止點可極大彌補MPFL的生理力學結構，同時避免了使用其他肌腱時需繞轉導致不牢靠的問題[34]。

固定移植物的方法通常有兩種：骨隧道法和錨釘固定法[35]。兩種固定方式的選擇仍存在較大爭議。骨隧道法可避免植入異體異物但不可避免的會對髕骨造成較大損傷。錨釘固定法雖造成的創(chuàng)傷小，但異物的植入無疑增大了移植物排斥反應的可能，并且可能面臨錨釘松動內固定失敗的風險。到目前為止，還沒有任何研究分析MPFL重建術后的長期隨訪結果，患兒生長期間可能出現(xiàn)的長期發(fā)育障礙仍不明朗。兒科外科的其他研究表明，當骨骺受損時生長障礙的發(fā)生率很高。

綜上所述，近年來各方面研究傾向于以自體肌腱移植重建MPFL為基礎聯(lián)合其他手術方式治療兒童髕骨脫位。展望未來，鑒于兒童生性活潑、喜動，MPFL重建術后制動固定和康復訓練實施困難。相關領域在肌腱移植后促進骨骼和肌腱之間腱骨愈合的材料和技術的發(fā)明發(fā)現(xiàn)，可能會大大縮短恢復時間，提高恢復質量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。同時對不同固定方式的深入對比研究，也會使以自體肌腱移植物重建MPFL為代表的軟組織手術對治療兒童各型髕骨脫位得到更為廣泛的開展。