李大剛，蘇健，周其璋，陳世忠

(中山市中醫(yī)院骨四科，廣東 中山 528400)

隨著我國人口老齡化程度加劇，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者越來越多見，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療OVCF的常用方法。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)骨水泥的彌散分布情況對術后療效有一定的影響，特別是椎體內(nèi)骨水泥矢狀面分布是否連接上下終板，對術后椎體再塌陷及再發(fā)骨折有一定的影響。為達到骨水泥均勻彌散分布，雙側(cè)分層立體穿刺方法較傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺方法具有一定的優(yōu)勢[2]。但既往的雙側(cè)分層立體穿刺方法技術標準模糊，缺乏前瞻性臨床觀察。本研究采用雙側(cè)分層立體穿刺椎體成形術治療OVCF，并將該方法與傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺椎體成形術進行前瞻性隊列研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥55歲；(2)臨床診斷為新鮮單椎體OVCF，保守治療效果不佳；(3)椎體骨折不愈合等不適合保守治療患者；(4)骨折部位為T11～L5節(jié)段。排除標準：(1)椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、結(jié)核、感染等原因所致椎體病理性骨折；(2)陳舊畸形愈合的OVCF；(3)多發(fā)椎體OVCF；(4)嚴重壓縮骨折，存在椎管占位，不適合PVP。

1.2 一般資料 本研究納入2019年1月至2019年12月在中山市中醫(yī)院行雙側(cè)穿刺入路椎體成形術的OVCF病例共149例。行雙側(cè)分層立體穿刺椎體成形術(雙側(cè)分層立體穿刺組)53例，其中男13例，女40例；年齡58～91歲，平均(73.8±8.5)歲；骨密度T值(-3.44±1.42)；術前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分(6.1±1.1)分。椎體節(jié)段：T113例，T1211例，L121例，L28例，L38例，L41例，L51例。行傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺椎體成形術(傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺組)96例，其中男20例，女76例；年齡57～89歲，平均(73.2±8.2)歲；骨密度T值(-3.74±1.19)；術前VAS評分(6.0±1.1)分。椎體節(jié)段：T112例，T1216例，L135例，L223例，L37例，L48例，L55例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法

1.3.1 雙側(cè)分層立體穿刺椎體成形術 患者取俯臥位。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)透視定位，以雙側(cè)椎弓根體表投影點位外1.0～2.5 cm為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，局部1%利多卡因浸潤麻醉。在DSA透視引導下穿刺，雙側(cè)均在椎弓根外緣與橫突結(jié)合部穿刺，當穿刺針在正位透視下到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，在側(cè)位透視下到達或者剛剛越過椎體后緣。一側(cè)穿刺針朝向椎體上部1/3，另一側(cè)穿刺針朝向椎體下部1/3，兩側(cè)穿刺針可交叉或平行。當穿刺針在正位透視下到達或靠近棘突時，在側(cè)位透視下到達椎體前1/3。調(diào)配好骨水泥，待骨水泥處于拉絲期時緩慢分次推注骨水泥，若骨水泥達到椎體后壁或出現(xiàn)滲漏立即停止推注。待骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，局部按壓止血。

1.3.2 傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺椎體成形術 患者取俯臥位。DSA透視定位，以椎弓根體表投影3點位和9點位外1～2 cm為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，局部1%利多卡因浸潤麻醉。在DSA透視引導下穿刺，雙側(cè)均在椎弓根外緣穿刺，當穿刺針在正位透視下到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，在側(cè)位透視下到達或者剛剛越過椎體后緣。繼續(xù)穿刺，在側(cè)位透視下到達椎體前1/3。調(diào)配好骨水泥，待骨水泥處于拉絲期時緩慢分次推注骨水泥，若骨水泥達到椎體后壁或出現(xiàn)滲漏立即停止推注。待骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，局部按壓止血。

1.4 術后處理 術后患者均常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，口服碳酸鈣/維生素D600 mg，每日1次；阿侖膦酸鈉片70 mg，每周1次，或靜滴唑來膦酸5 mg每年1次。術后第2天及3個月常規(guī)復查X線。

1.5 療效評價 記錄手術時間、透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥滲漏、椎體前壁高度、椎體后壁高度情況，記錄術前、術后3 d以及術后3個月VAS，同時觀察有無肺栓塞、感染、心腦血管并發(fā)癥等不良事件發(fā)生。

1.5.1 骨水泥分布情況評價 在冠狀面上將椎體分為1、2、3、4區(qū)(見圖1a)，矢狀面上分為A(上1/3)、B(中1/3)、C(下1/3)區(qū)(見圖1b)。所有病例均為雙側(cè)穿刺，在冠狀面上均達到了4區(qū)分布，雙側(cè)分層立體穿刺組在矢狀面上均達到3區(qū)分布，傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺組在矢狀面上大部分能達到3區(qū)分布，少部分分布在2個區(qū)。

a 骨水泥冠狀面分區(qū) b 骨水泥矢狀面分區(qū)

1.5.2 椎體前壁及后壁高度測量 利用影像PACS系統(tǒng)的測量功能，在側(cè)位X線片上測量椎體前壁及后壁的高度值。

1.5.3 骨水泥滲漏情況評價 根據(jù)骨水泥滲漏途徑不同，分為4型[3-4]：經(jīng)椎基底靜脈型(B型)、經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型(S型)、經(jīng)骨皮質(zhì)型(C型)和椎間盤內(nèi)滲漏型(D型)。

1.5.4 疼痛評價 采用VAS評估患者術前、術后3 d和術后3個月隨訪時的腰痛情況。

2 結(jié) 果

兩組患者手術過程均順利，未發(fā)生肺栓塞、感染、心腦血管并發(fā)癥等不良事件。兩組手術時間、骨水泥注射量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者至少隨訪3個月，術后3 d VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，雙側(cè)分層立體穿刺組術后3個月VAS評分低于傳統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者椎體前、后壁高度在術后3d無明顯差異(P>0.05)，術后3個月雙側(cè)分層立體穿刺組椎體前、后壁高度優(yōu)于傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～2)。

雙側(cè)分層立體穿刺組共7例骨水泥滲漏，C型4例，D型3例。傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺組共24例骨水泥滲漏，C型8例，D型8例，S型5例，B型3例。兩組總體骨水泥滲漏差異無統(tǒng)計學意義，但雙側(cè)分層立體穿刺組B型及S型無一例滲漏。

表1 兩組患者術中情況

表2 兩組患者術后情況

傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺組典型病例為一72歲女性患者，平地跌倒致腰痛、活動受限1 d入院，骨密度-4.0，診斷為OVCF。采用傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺PVP方法治療，術后腰痛明顯緩解，術中及術后發(fā)現(xiàn)骨水泥在椎體矢狀面A區(qū)分布不良，術后3個月復查骨折椎體進一步壓縮。手術前后影像學資料見圖2～5。

雙側(cè)分層立體穿刺組典型病例為一64歲女性患者，平地跌倒致腰痛、活動受限9 d入院，骨密度-4.1，診斷為OVCF。采用雙側(cè)分層立體穿刺PVP方法治療，術后腰痛明顯緩解，術中及術后發(fā)現(xiàn)骨水泥在椎體內(nèi)分布良好，術后3個月復查骨折椎體高度維持良好。手術前后影像學資料見圖6～9。

3 討 論

PVP是治療OVCF的重要方法，特別適合高齡OVCF患者。該類患者基礎疾病多、不適宜長期臥床保守治療，PVP可以達到快速止痛、恢復日?；顒拥哪康?。既往曾有研究[5]認為，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺的近期臨床療效相近，但單側(cè)穿刺手術時間短、費用低，從而推薦單側(cè)穿刺；但近年來研究[6]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)穿刺的遠期臨床療效優(yōu)于單側(cè)穿刺，在維持椎體高度、脊柱后凸角度等方面均優(yōu)于單側(cè)穿刺，從而推薦雙側(cè)穿刺。有單側(cè)穿刺后臨床效果不佳，需要二次手術對側(cè)穿刺治療的報道[7]，結(jié)果均顯示雙側(cè)穿刺具有一定的臨床需要。

圖2 術前核磁提示L1新鮮壓縮骨折，骨髓水腫為主要表現(xiàn)

圖3 術中圖像示骨水泥在椎體矢狀面A區(qū)彌散不佳 圖4 術后3 d X線片示骨水泥在椎體矢狀面A區(qū)分布不良 圖5 術后3個月X線片示椎體高度再壓縮

圖6 術前核磁提示L3新鮮壓縮骨折，骨髓水腫為主，椎體下緣見骨折線

圖7 術中圖示穿刺針在椎體內(nèi)交叉分布，骨水泥在椎體內(nèi)彌散良好

圖8 術后3 d X線片示骨水泥分布良好 圖9 術后3個月X線片示椎體高度維持良好

單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺的選擇，實際上反映出骨水泥在椎體內(nèi)的分布具有重要影響。既往曾有研究[5]認為，少量骨水泥注射即可達到止痛作用，并且骨水泥滲漏率低，從而推薦少量骨水泥注射方法。但骨水泥量過少會導致骨水泥分布不良，無法穩(wěn)定骨折椎體，對核磁顯示骨髓水腫為主的OVCF患者效果較好，但對椎體明顯斷裂或椎體骨折不愈合患者，容易出現(xiàn)臥床時疼痛緩解，起床活動時仍然疼痛的臨床現(xiàn)象，后期椎體再壓縮率高，甚至出現(xiàn)椎體塌陷。大量研究表明[8-11]，PVP術后臨床療效與骨水泥分布密切相關，特別是T11～L5節(jié)段，若椎體高度較大，單側(cè)穿刺或傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺難以達到骨水泥矢狀面良好分布。本研究的臨床結(jié)果與之類似，術后3 d兩組椎體前、后壁高度無明顯差異(P>0.05)，但術后3個月雙側(cè)分層穿刺組椎體前、后壁高度優(yōu)于傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

針對骨水泥分布類型，各項臨床研究的評價標準不一。王芳芳等[10]的研究根據(jù)術中或術后X線片將骨水泥彌散分布分為3級，1級彌散等級組(正位骨水泥投影≤1/2，側(cè)位≤1/2，骨水泥彌散≤25%)、2級彌散等級組(正位或側(cè)位任一個體位骨水泥≤1/2，另一個體位>1/2，骨水泥彌散25%～50%)及3級彌散等級組(正位或側(cè)位骨水泥彌散均>1/2，骨水泥彌散>50%)。結(jié)果表明骨水泥彌散分布等級越高，術后疼痛程度越輕，功能障礙指數(shù)越低，骨丟失量越小。這種評價方法雖然簡單易行，但評價較粗糙、不夠準確。謝輝等[12]的研究根據(jù)椎體解剖學形態(tài)在脊柱正位X線片將椎體進行解剖學分型，以過雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣垂線、脊柱正中垂線將椎體分為4區(qū)，根據(jù)分區(qū)將骨水泥在正位片X線上的彌散分布情況分為5型，Ⅰ型為1～4區(qū)，Ⅱ型為2～3區(qū)，Ⅲ型為1區(qū)和4區(qū)，Ⅳ型為1區(qū)和2區(qū)或3區(qū)和4區(qū)，V型為1區(qū)或4區(qū)。結(jié)果表明，骨水泥在椎體內(nèi)呈Ⅰ～Ⅲ型彌散分布可更好地緩解疼痛。這種評價方法更加簡單易行，但主要評價骨水泥在椎體內(nèi)的冠狀位分布，未評價骨水泥在椎體內(nèi)的矢狀位分布。唐沖等[13]的研究運用CT三維重建觀察高黏度骨水泥的彌散情況，分為單側(cè)彌散分布、雙側(cè)不對稱彌散分布及雙側(cè)對稱彌散分布。結(jié)果表明，骨水泥對稱的彌散至椎體前柱兩側(cè)以及椎體上下終板，可獲得更好的生物力學性能，增加傷椎剛度和強度，減少手術椎體再骨折風險。這種評價方法比較詳細，但需要術后復查CT，輻射較高、費用較高，難以臨床推廣。本研究是在4區(qū)分布基礎上，增加了矢狀位骨水泥分布評價，對骨水泥的分布評價相對全面、簡單。

雖然各研究的骨水泥分布評價標準不一，但各研究均認為骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散的病例臨床療效較好。為達到骨水泥在椎體內(nèi)的均勻彌散效果，雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺具有明顯優(yōu)勢，傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺未注重穿刺針在椎體矢狀面位置，導致骨水泥在冠狀位分布較好，矢狀位有時分布不佳，無法連接椎體上下終板。近年來，已經(jīng)有研究表明[1]，骨水泥連接椎體上下終板可取得更好的臨床療效，減少后期骨折椎體塌陷及相鄰椎體再骨折風險。作者的雙側(cè)分層立體穿刺方法，技術標準明確，強調(diào)雙側(cè)穿刺針在冠狀面上盡量達到棘突，矢狀面位于椎體上1/3及下1/3，這樣可以達到骨水泥冠狀面及矢狀面均彌散較好，既保證了短期臨床療效，又有利于遠期維持椎體高度，減少椎體進一步塌陷。而且由于椎基底靜脈位于椎體中央，穿刺針在矢狀面上避開椎體中央，有利于減少骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎管內(nèi)風險，從臨床結(jié)果來看兩組總體骨水泥滲漏差異無統(tǒng)計學意義，但雙側(cè)分層立體穿刺組B型無一例滲漏。

當然，本研究雖然為前瞻性隊列研究，但并未限定OVCF椎體骨折類型，可能導致研究結(jié)果存在一定的偏倚。盡管如此，本研究為雙側(cè)分層立體穿刺椎體成形術的前瞻性研究，有明確的技術標準，具有一定的臨床價值。

綜上所述，與傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺椎體成形術相比，雙側(cè)分層立體穿刺椎體成形術骨水泥彌散更加均勻，減少骨水泥B型及S型滲漏，更有利于維持椎體高度，適合T11～L5節(jié)段OVCF，值得進一步探索研究。