朱超華，李佳，劉國彬，董威，賈國興，黃野

(1.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050031；2.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是嚴重影響老年人群生活質(zhì)量的慢性退行性疾病之一，隨著物質(zhì)生活水平和骨科疾病治療理念的提高，老年人對生活質(zhì)量的要求也越來越高。脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎由美國學者Coventry[1]于1965年提出，通過脛骨近端截骨，將人體負重力線由內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對“健康”的外側(cè)間室，從而保留自身膝關(guān)節(jié)。當前將3D打印技術(shù)應(yīng)用于脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中的報道較多[2-7]，但多數(shù)截骨導板利用自身的3D曲率和骨骼的解剖形態(tài)進行“貼合”，由于術(shù)中不可能將導板放置處軟組織完全剝離，因此上述設(shè)計存在不可避免的缺陷。本團隊將脛骨平臺后內(nèi)側(cè)半膜肌肌腱止點遠端的骨性凸起命名為“H”點，并利用“H”點作為錨定點進行截骨導板的設(shè)計，提高了截骨準確率。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有文獻并未對“H”點進行詳細的解剖學描述，本研究通過對該骨性凸起進行詳細解剖研究，豐富了膝關(guān)節(jié)周圍解剖內(nèi)容，同時為3D打印截骨導板提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實驗標本 納入標準：(1)皮膚及各層完整、未曾切開的雙下肢或膝關(guān)節(jié)標本，其上自骨盆或股骨中段，下至脛骨中段或足部；(2)膝關(guān)節(jié)外觀正常，無膝關(guān)節(jié)損傷史，無取送過程破壞。排除標準：嚴重下肢發(fā)育不良、畸形、任何膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)、膝周組織壞死者。最終本研究共納入冰凍成人尸體雙下肢標本4具，經(jīng)10%甲醛溶液浸泡固定的膝關(guān)節(jié)標本1具，所有標本由河北醫(yī)科大學解剖教研室提供。其中男性4具，女性1具；年齡57～73歲，平均(64.6±5.5)歲；左膝關(guān)節(jié)3具，右膝關(guān)節(jié)2具。

1.2 實驗器材 手術(shù)刀、組織剪、組織鉗、拉鉤、有齒鑷、無齒鑷等解剖器械；黑色記號筆；普通量角器及尺子；長度37 mm的定位針；精確度為0.01 mm數(shù)顯游標卡尺；數(shù)碼相機。

1.3 實驗方法 (1)脛骨高位截骨手術(shù)切口：采用縱行切口，切口位于脛骨內(nèi)側(cè)面后1/3處，起自關(guān)節(jié)面水平，下至鵝足，切口長約8 cm。(2)依次切開皮膚、皮下及筋膜，分離顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，將其松解，進而顯露鵝足肌腱，將其分離保護，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開骨膜，向后、內(nèi)側(cè)分離至脛骨內(nèi)側(cè)，顯露“H”點，“H”點是一處骨性突起，位于半膜肌肌腱止點的遠端，目視或沿半膜肌肌腱走行觸摸即可確認，將定位針自皮外插入“H”點(見圖1)，并測量“H”點距手術(shù)切口的垂直距離。(3)以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)為解剖中心將HTO手術(shù)接口向上及向下延長，切口近端止于股骨內(nèi)側(cè)髁上方約10 cm處，遠端達脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下約5 cm處，顯露膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)。直視下暴露“H”點插入定位針，并沿“H”點向上分離部分半膜肌肌腱，后將“H”點處半膜肌肌腱部分剝除，徹底顯露“H”點進行確認(見圖2)。(4)確定內(nèi)側(cè)脛骨平臺位置，將定位針插入內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)腔(見圖3)，將“H”點完全暴露并將附著軟組織剔除干凈，用游標卡尺測量“H”點距脛骨平臺距離、“H”點橫徑等解剖學參數(shù)，對于同一結(jié)構(gòu)進行3次測量，結(jié)果取其平均值。

圖1 “H”點在體外投影位置大體圖 圖2 半膜肌肌腱附著位置及“H”點在骨面位置大體圖 圖3 內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)腔及“H點”大體圖

2 結(jié) 果

2.1 “H”點周圍軟組織分布(半膜肌肌腱止點/肌溝) 5具成人下肢及膝關(guān)節(jié)標本中均發(fā)現(xiàn)了“H”點的存在，但各“H”點解剖形態(tài)及位置各不相同。

2.2 “H”點相關(guān)解剖參數(shù) “H”點位于脛骨后內(nèi)側(cè)，接近脛骨內(nèi)側(cè)嵴位置。5具膝關(guān)節(jié)標本中，“H”點距脛骨平臺表面的距離不一，分布于1.39～1.66 cm之間，平均距離為(1.53±0.09)cm。由于手術(shù)切口的位置可變性，“H”點距離手術(shù)切口的垂直距離變化較大，平均距離為(3.53±0.19)cm。個體解剖差異性的存在，導致各標本中“H”點的形態(tài)不一，多呈不規(guī)則橢圓形，其橫徑位于0.52～0.71 cm之間，平均為(0.62±0.07)cm(見表1)。

3 討 論

隨著人口老齡化程度加重以及各類疾病治療理念的不斷提升，退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療方案急需完善。精細的解剖研究是膝關(guān)節(jié)疾病診治的基礎(chǔ)，當前關(guān)于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)副韌帶等解剖結(jié)構(gòu)的報道使得骨科醫(yī)師對膝關(guān)節(jié)有了更深的認識[8-10]。本研究對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)“H”點進行了新鮮冷凍標本的解剖和相關(guān)參數(shù)測量，以此解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)設(shè)計了一款新型的HTO個性化3D打印導板。

表1 5具成人尸體膝關(guān)節(jié)標本“H”點相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測量值

半腱肌、半膜肌均為腘繩肌的重要組成部分，半腱肌位于大腿后內(nèi)側(cè)淺層，其肌腱細而長，約占肌肉長度的1/2；半膜肌位于半腱肌的深層，起于坐骨結(jié)節(jié)，上部為扁薄的腱膜，幾乎占肌肉的一半，遠端止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后面，其主要作用為伸髖關(guān)節(jié)、屈膝關(guān)節(jié)，并使小腿微內(nèi)旋，半膜肌受坐骨神經(jīng)支配[11-12]?！癏”點即作為半膜肌肌腱止點，位于脛骨后內(nèi)側(cè)，接近脛骨內(nèi)側(cè)嵴位置，該點距離脛骨平臺表面約1.53 cm，其形態(tài)各異，橫徑約為0.62 cm?！癏”點距離標準HTO手術(shù)切口的垂直距離約為3.53 cm。

“H”點作為一肌腱止點，日常臨床及解剖研究中并未引起重視，但作為一個位置相對恒定的“標定點”，其可在術(shù)中發(fā)揮作用。本研究團隊利用“H”點作為解剖錨定點，設(shè)計出了一款3D打印的個體化截骨導板，該導板已在多個臨床中心進行應(yīng)用。此導板主要包括骨科定位片及填充塊兩部分，依照術(shù)前數(shù)字化力線矯正計劃進行定位片及填充塊的設(shè)計打印。骨科定位片后內(nèi)側(cè)有一根據(jù)“H”點位置設(shè)計的按壓點(見圖4)，此按壓點能與“H”點解剖貼合，且定位片內(nèi)側(cè)面整體呈“V”形立體結(jié)構(gòu)，上述兩種設(shè)計特征使得該定位片能夠快速推放于其唯一的貼合位置；同時定位片上有三處預留克氏針固定孔，其中平行的2枚克氏針引導水平截骨，近端的克氏針用于指示接骨板上B孔的位置。在骨科定位片的基礎(chǔ)上進行填充塊的設(shè)計，填充塊后側(cè)曲面與撐開區(qū)后側(cè)骨面吻合，便于術(shù)者將填充塊放置到位；另外填充塊上設(shè)置有3個限位塊，限制其旋轉(zhuǎn)與偏移，同時填充塊前側(cè)平面術(shù)中與接骨板接觸，為接骨板放置提供位置參考。以人體位置相對固定的骨性標志物作為截骨導板的定位“基石”，有效避免了軟組織對導板放置位置的影響，保證了截骨導板位置的“唯一性”和“真實性”，可使術(shù)前力線矯正計劃獲得完美實現(xiàn)。

圖4 “H”點位置三維示意圖及其在截骨導板中的位置

脛骨高位截骨術(shù)常規(guī)手術(shù)入路位于脛骨內(nèi)側(cè)前1/3～2/3處，由關(guān)節(jié)面水平至鵝足止點之間，切口長度約4～6 cm，切開皮膚和皮下組織，暴露鵝足肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層，為釋放截骨時撐開的內(nèi)側(cè)間室壓力，需切斷或者松解內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層，部分內(nèi)側(cè)副韌帶淺層會移行至后內(nèi)側(cè)，此處需松解徹底；緊貼脛骨后緣朝腓骨方向插入圓撬，用尖撬撬開髕腱顯露脛骨結(jié)節(jié)近端，顯露整個脛骨內(nèi)側(cè)面[13]。由于“H”點的存在，以該點作為截骨導板放置的標記物，顯露脛骨內(nèi)側(cè)面后，不用過多剝離術(shù)區(qū)軟組織便可將導板放置準確，使得微創(chuàng)化的“保膝”手術(shù)更加微創(chuàng)化。

本研究的局限性：(1)納入標本數(shù)量較少，“H”點橫徑、距關(guān)節(jié)面距離等解剖參數(shù)可能存在選擇性偏倚；(2)HTO手術(shù)切口位于一定區(qū)域內(nèi)，存在較大的可變性，本實驗中“H”點距離手術(shù)切口的垂直距離同質(zhì)性較差；(3)“H”點相關(guān)解剖參數(shù)較少，未能詳細描述其位置及形態(tài)特征。

綜上所述，“H”點位于脛骨后內(nèi)側(cè)，接近脛骨內(nèi)側(cè)嵴位置，距離關(guān)節(jié)面約1.53 cm；以“H”點這一相對固定的骨性凸起作為HTO中脛骨截骨導板設(shè)計和放置的“錨定點”可最大程度降低術(shù)區(qū)軟組織對截骨導板位置的影響，保證了術(shù)后下肢力線的準確性，并使得復雜的HTO手術(shù)標準化和制式化。