許藝蘭 鄭卓肇

[摘 要] 為了分析影響放射科住院醫(yī)師影像診斷報(bào)告評(píng)核結(jié)果的相關(guān)因素，為完善住院醫(yī)師培訓(xùn)體系和加強(qiáng)住院醫(yī)師日常管理提供重要依據(jù)，通過(guò)回顧性分析日常工作時(shí)間段完成的放射科診斷報(bào)告，分析檢查類(lèi)別、報(bào)告提交時(shí)間、患者來(lái)源、撰寫(xiě)報(bào)告的住院醫(yī)師級(jí)別與報(bào)告評(píng)核結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上/下午前、后半段X線平片報(bào)告評(píng)核不合格率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.023、0.004。住院醫(yī)師級(jí)別、患者來(lái)源與評(píng)核結(jié)果有相關(guān)性。因此，在培訓(xùn)過(guò)程中，應(yīng)將工作時(shí)間段和患者來(lái)源納入考量范圍，為不同級(jí)別住院醫(yī)師分配不同難度的工作內(nèi)容，完善螺旋上升模式的培養(yǎng)體系。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);分級(jí)培養(yǎng);日常管理

[基金項(xiàng)目] 2018年度北京市醫(yī)院管理局青年人才培養(yǎng)“青苗”計(jì)劃項(xiàng)目“磁共振聯(lián)合成像評(píng)估腦小血管病嚴(yán)重程度與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性”（QML20180902）

[作者簡(jiǎn)介] 許藝蘭（1984—），女（朝鮮族），吉林圖們?nèi)耍┦?，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的影像和臨床研究;鄭卓肇（1974—），男，江西臨川人，博士，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院放射科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像診斷和MRI新技術(shù)應(yīng)用研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)] R81 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）03-0013-04 [收稿日期] 2021-06-18

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，近年來(lái)以核心能力為導(dǎo)向的培訓(xùn)已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的新理念。為有效提升住院醫(yī)師崗位勝任力，專(zhuān)家學(xué)者們對(duì)放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式進(jìn)行了探索和實(shí)踐，提出了分層分級(jí)培養(yǎng)概念[1，2]。我科室擬借鑒上述分層分級(jí)培養(yǎng)的成功經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展住院醫(yī)師培訓(xùn)和日常管理工作，但在具體開(kāi)展中仍存在一些疑惑，比如如何合理分配住院醫(yī)師日常臨床工作以最大限度完成培訓(xùn)目標(biāo)、獲得最佳培訓(xùn)效果，同時(shí)有效把握臨床工作質(zhì)量是我們面臨的最關(guān)鍵的問(wèn)題之一。為完善我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層分級(jí)培養(yǎng)體系建設(shè)和提高住院醫(yī)師臨床工作質(zhì)量，為合理分配住院醫(yī)師日常工作提供事實(shí)依據(jù)，本研究回顧性分析了放射科既往影像診斷報(bào)告，分析影響放射科住院醫(yī)師初步診斷報(bào)告評(píng)核結(jié)果的相關(guān)因素。

一、方法

（一）一般資料

回顧性分析2015年9月至2018年8月期間，在日常工作時(shí)間段（8點(diǎn)30分至12點(diǎn)30分，13點(diǎn)30分至17點(diǎn)30分）完成的X線平片、CT和MR檢查的初步報(bào)告。在此階段，本科室尚未實(shí)行分層分級(jí)培養(yǎng)模式，科室尚未執(zhí)行診斷報(bào)告分配制度，各職級(jí)住院醫(yī)師隨機(jī)書(shū)寫(xiě)日常工作時(shí)間段的影像診斷初步報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱(chēng)初步報(bào)告），再由高年資上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行報(bào)告審核。初步報(bào)告評(píng)核結(jié)果是我科住院醫(yī)師日?？己说闹匾罁?jù)之一。

記錄每一份報(bào)告的檢查類(lèi)別、初步報(bào)告提交時(shí)間、患者來(lái)源、初步報(bào)告撰寫(xiě)的住院醫(yī)師級(jí)別及初步報(bào)告評(píng)核結(jié)果。其中初步報(bào)告提交時(shí)間分為4個(gè)工作段：上午前半段為8點(diǎn)30分至10點(diǎn)30分，上午后半段為10點(diǎn)30分至12點(diǎn)30分，下午前半段為13點(diǎn)30分至15點(diǎn)30分，下午后半段為15點(diǎn)30分至17點(diǎn)30分?；颊邅?lái)源分為門(mén)診、住院、急診與體檢。初步報(bào)告評(píng)核結(jié)果分為合格與不合格，上級(jí)醫(yī)師判斷初步報(bào)告不合格的標(biāo)準(zhǔn)如下：誤診典型主要影像診斷、漏診主要影像診斷、漏診危急值（包括急性顱內(nèi)出血、外傷性氣顱、急性氣胸或液氣胸、急性氣腹、動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、急性肺栓塞）、左右混淆及男女混淆等。

（二）研究方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

描述性分析三年來(lái)報(bào)告總數(shù)量和報(bào)告評(píng)核結(jié)果中不合格率的變化。用卡方檢驗(yàn)比較不同檢查類(lèi)別在不同工作時(shí)間段的分布情況，用Logistic多因素回歸分析住院醫(yī)師級(jí)別、報(bào)告提交時(shí)間、患者來(lái)源對(duì)報(bào)告評(píng)核結(jié)果的影響。

二、結(jié)果

自2015年9月至2018年8月，放射科X線平片、CT和MR檢查報(bào)告共計(jì)233398份，報(bào)告數(shù)量呈上升趨勢(shì)，但報(bào)告評(píng)核不合格率無(wú)明顯規(guī)律性，圖1顯示每月診斷報(bào)告總共數(shù)量與報(bào)告評(píng)核不合格率的變化。

CT、MR和X線平片檢查的診斷報(bào)告評(píng)核不合格率在不同工作時(shí)間段的分布不同。其中CT和X線平片的報(bào)告評(píng)核不合格率在不同時(shí)間段的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p值分別為0.002、<0.001，而MR報(bào)告評(píng)核不合格率在4個(gè)工作時(shí)間段的分布較均勻，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

上午前、后半段之間X線平片的報(bào)告評(píng)核不合格率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p值為0.023，χ2為5.182;下午前、后半段之間X線平片的報(bào)告評(píng)核不合格率的差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p值為0.004，χ2為8.208。但CT和MR的報(bào)告評(píng)核不合格率在上午前、后半段之間的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;CT和MR的報(bào)告評(píng)核不合格率在下午前、后半段之間的分布差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

住院醫(yī)師級(jí)別與CT、MR和X線平片檢查的報(bào)告評(píng)核不合格率有相關(guān)性（表1、表2、表3），p值均<0.001，住院醫(yī)師級(jí)別與報(bào)告不合格率呈負(fù)相關(guān)。

CT、MR和X線平片的報(bào)告評(píng)核不合格率與患者來(lái)源具有相關(guān)性，門(mén)診患者與住院患者之間的報(bào)告評(píng)核不合格的率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p至分別為<0.001、0.032、0.037。

工作時(shí)間段與X線平片檢查的報(bào)告評(píng)核不合格率具有相關(guān)性，但在CT和MR檢查中未發(fā)現(xiàn)不同工作時(shí)間段之間報(bào)告評(píng)核不合格率的差異。

三、討論

考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中重要的組成部分，考核規(guī)范化是住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量保證體系的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而日?？己俗鳛檫^(guò)程考核中不可或缺的一部分，有著非常重要的意義[3，4]。放射科上級(jí)醫(yī)師對(duì)每一份初步報(bào)告的評(píng)核是日?？己说闹匾M成部分，上級(jí)醫(yī)師通過(guò)審核初步報(bào)告可以了解住院醫(yī)師對(duì)影像診斷知識(shí)的掌握程度，住院醫(yī)師也可以隨時(shí)查詢?cè)u(píng)核不合格的報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的診斷錯(cuò)誤或漏診情況，并及時(shí)糾正和改進(jìn)，有助于提升專(zhuān)業(yè)技能水平，已有相關(guān)研究證實(shí)了日常報(bào)告評(píng)分對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的提升有效[5]。

本研究回顧性分析我科三年來(lái)所有的CT、MR與X線平片的初步影像診斷報(bào)告，結(jié)果顯示我科診斷報(bào)告總數(shù)量3年來(lái)總體呈上升趨勢(shì)。在第一年報(bào)告評(píng)核不合格率較高，隨著年資增加，住院醫(yī)師職級(jí)升高，即使有新住院醫(yī)師加入的情況下，每月報(bào)告評(píng)核不合格率控制在0.60%以下。

本研究發(fā)現(xiàn)日常工作時(shí)間分為四段后，X線平片檢查的報(bào)告評(píng)核不合格率在上午前后半段之間與下午前后半段之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為后半段時(shí)報(bào)告評(píng)核不合格率更高，且與不同工作時(shí)間段的報(bào)告數(shù)量總數(shù)無(wú)相關(guān)性，這可能與X線平片的報(bào)告數(shù)量較CT或MR明顯多（3倍左右），且X線平片報(bào)告必須2小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成撰寫(xiě)和審核有關(guān)，工作量較大且報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)間有限，對(duì)住院醫(yī)師工作能力有較高要求，也可能導(dǎo)致住院醫(yī)師工作不仔細(xì)、易疲勞，后半段工作時(shí)間更容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

住院醫(yī)師職級(jí)與報(bào)告評(píng)核不合格率呈負(fù)相關(guān)，符合隨著住院醫(yī)師年資增長(zhǎng)報(bào)告規(guī)范化書(shū)寫(xiě)及影像診斷水平的提高，報(bào)告評(píng)核不合格率呈下降趨勢(shì)?；颊邅?lái)源中以門(mén)診患者為基準(zhǔn)，門(mén)診患者與住院患者的報(bào)告評(píng)核不合格率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而門(mén)診與急診、門(mén)診與體檢患者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果也符合住院患者病情相對(duì)復(fù)雜，診斷較為困難的實(shí)際情況。

綜上所述，初步影像診斷報(bào)告評(píng)核作為日?？己说闹匾M成部分，較好地反映了住院醫(yī)師診斷水平的提升，其中X線平片的報(bào)告評(píng)核不合格率在上/下午后半時(shí)間段較高，住院患者的報(bào)告評(píng)核不合格率較高。針對(duì)上述情況，可考慮在后半段工作時(shí)間在X線平片崗位增加住院醫(yī)師，或根據(jù)檢查時(shí)間段分配不同的住院醫(yī)師，執(zhí)行“分班”制度，保證報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。對(duì)于患者來(lái)源的問(wèn)題，遵循循序漸進(jìn)的原則，低年資住院醫(yī)師從門(mén)診、體檢、急診等來(lái)源的報(bào)告開(kāi)始入手，暫時(shí)不分配復(fù)雜的住院患者，待積累一定的報(bào)告書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)第一輪的X線、CT、MR出科考核后，再考慮分配住院患者的報(bào)告，符合螺旋式上升的培養(yǎng)模式，有助于住院醫(yī)師夯實(shí)基礎(chǔ)。

本研究中的發(fā)現(xiàn)為完善我科室住院醫(yī)師分層分級(jí)培養(yǎng)體系、住院醫(yī)師日常管理工作提供了重要依據(jù)。在日常工作時(shí)間段的工作分配過(guò)程中，針對(duì)不同職級(jí)住院醫(yī)師，不僅根據(jù)其培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容分配工作，還參考本研究的結(jié)果將工作時(shí)間段、患者來(lái)源等因素納入考量范圍，目前我科室正修訂住院醫(yī)師日常工作分配制度，努力做到合理安排不同級(jí)別住院醫(yī)師臨床工作內(nèi)容和工作量，使其臨床工作與住院醫(yī)師培訓(xùn)級(jí)別相匹配，優(yōu)化培訓(xùn)過(guò)程，完善日常管理，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

參考文獻(xiàn)

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[2]張景峰，阮凌翔，熊兵，等.新時(shí)期放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37（10）：1491-1495.

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[4]衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）的通知：國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2014〕49號(hào)[A/OL].（2014-08-22）[2021-03-01].http：//www.gov.cn/gongbao/content/2015/content_2806023.htm.

[5]劉穎，郎寧，袁慧書(shū).放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基于網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)的過(guò)程性評(píng)價(jià)研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2018，38（6）：916-920.

Analysis of Radiology Imaging Diagnosis Reports Evaluation and Its Influencing Factors

XU Yi-lan， ZHENG Zhuo-zhao

（Department of Radiology， Beijing Tsinghua Changgung Hospital Affiliated to Tsinghua University， Beijing 102218， China）

Abstract： This study is to explore the influencing factors affecting the evaluation results of the imaging diagnosis reports， to provide basis for improving our residential doctors training system， and and to strengthen the daily supervision of residential doctors. The evaluation results of imaging diagnosis reports of the daily work in our department are retrospectively analyzed in this paper. The correlations between the examination type， the report submission time， the patient source， the level of residential doctors and the report evaluation results are analyzed. It is found that the proportion of unqualified reports is related to the report submission time， and higher proportion is found in the second half time of the working time in the morning and afternoon with the p value of 0.023 and 0.004 respectively. The level of residential doctors and the patient source are also found to be correlated with the report evaluation results. Therefore， in the training process， working hours and patient sources should be taken into account， and different work should be assigned to different residential doctors of different levels， so as to improve the training system of spiral model.

Key words： residential doctors; standardized training; classified training; daily supervision