張軒暢

摘要：目的：研究PDCA循環(huán)管理模式在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)和培訓(xùn)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析本院2019年6月至2021年7月開展的青少年兒脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)110臺(tái)。2019年6月初由于開展Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行小兒脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的需要而設(shè)立一個(gè)專科護(hù)理組，?？平M設(shè)置一名巡回護(hù)士和一名洗手護(hù)士。在2020年12月初為了解決手術(shù)量日益增加導(dǎo)致的護(hù)理人員不足的問題，設(shè)置了第二個(gè)專科組。在前50臺(tái)手術(shù)中采用的是常規(guī)的“傳”、“幫”、“帶”的方法開展骨科機(jī)器人手術(shù)的新技術(shù)教學(xué)，通過巡回護(hù)士記錄術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置的時(shí)間、注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間、無菌操作的合規(guī)性以及能否熟練配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)來評(píng)價(jià)洗手護(hù)士是否掌握了該項(xiàng)新技術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。在經(jīng)歷50臺(tái)手術(shù)后根據(jù)以往出現(xiàn)的問題匯總后設(shè)立了一套PDCA循環(huán)管理模式。設(shè)立了一套機(jī)器人手術(shù)自檢表與互相評(píng)價(jià)表。通過PDCA質(zhì)量環(huán)對(duì)于每次的機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行Plan-Do-Check-Action的持續(xù)循環(huán)管理。結(jié)果：前50臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置的時(shí)間、注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間總體有所縮短。其后的手術(shù)通過PDCA循環(huán)管理將術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置的時(shí)間、注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間持續(xù)穩(wěn)定地縮短，較之前50臺(tái)手術(shù)各項(xiàng)所消耗的時(shí)間降幅更顯著。通過持續(xù)的PDCA管理醫(yī)生對(duì)于手術(shù)配合的滿意度以及護(hù)士對(duì)于自身護(hù)理質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)均有顯著提升。結(jié)論： PDCA循環(huán)管理模式在?？苹瘡?fù)合型手術(shù)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)培訓(xùn)的方法對(duì)于以后的計(jì)算機(jī)輔助以及機(jī)器人手術(shù)手術(shù)開展以及提高手術(shù)效率具有積極意義，值得在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)管理;計(jì)算機(jī)導(dǎo)航;手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè);小兒脊柱側(cè)彎矯形

脊柱側(cè)彎是一種脊柱的三維畸形，輕度脊柱側(cè)凸無慢性的軀體畸形表現(xiàn)，但若持續(xù)發(fā)展，則會(huì)轉(zhuǎn)為加重的畸形表現(xiàn)，不僅影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)影響心肺及胃腸功能，甚至累及脊髓，導(dǎo)致姿態(tài)不良或癱瘓。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)治療被稱為脊柱外科手術(shù)“皇冠上的明珠”，其難度及技術(shù)要求屬脊柱外科最高水平，也是目前研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。我院通過Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的模式使得椎弓根螺釘?shù)闹萌敫拥陌踩c準(zhǔn)確。而如何建設(shè)好與之相對(duì)應(yīng)的專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的問題是亟需解決的。

Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的模式在國(guó)內(nèi)外尚無相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，此110例手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)于之后開展相關(guān)手術(shù)培訓(xùn)的護(hù)理同仁具有參考借鑒意義。

此次借用的管理模式-PDCA最早是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的，隨后由戴明采納、宣傳，獲得廣泛的認(rèn)同和采納，所以又稱戴明環(huán)、質(zhì)量環(huán)。PDCA由四步組成：1、Plan（計(jì)劃）2、Do（執(zhí)行）3、Check（檢查）4、Action（處置）。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。護(hù)理技術(shù)、業(yè)務(wù)及管理的提高其最終反映在護(hù)理質(zhì)量上，所以護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的核心。在預(yù)防手術(shù)物品不良事件的發(fā)生和術(shù)前物品的準(zhǔn)備方面已經(jīng)有充分的臨床經(jīng)驗(yàn)證明了PDCA循環(huán)管理的可靠性。劉紅衛(wèi)等將質(zhì)量環(huán)管理模式應(yīng)用到了手術(shù)物品安全管理中。通過PDCA質(zhì)量環(huán)管理后手術(shù)物品不良事件發(fā)生率從0.82‰下降到了0.49‰。陳菊珍等將PDCA運(yùn)用到術(shù)前用物的準(zhǔn)備中，通過這一管理模式杜絕了因?yàn)槭中g(shù)器械的準(zhǔn)備不充分或錯(cuò)誤導(dǎo)致的取消手術(shù)或延緩手術(shù)，避免了醫(yī)患護(hù)患之間因此可能發(fā)生的糾紛。在借鑒大量護(hù)理同仁借助PDCA管理模式的經(jīng)驗(yàn)上，我們決定將PDCA管理模式引入到Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)和培訓(xùn)中來。

2019年6月至2021年7月期間通過PDCA循環(huán)管理模式建設(shè)了一支從最初的2人到目前的6人的?？苹瘡?fù)合型護(hù)士隊(duì)伍，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析本院2019年6月～2021年7月開展的Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)110臺(tái)。手術(shù)患者中男性占比為45.5%，女性占比為54.5%，平均年齡為（14.85±3.088）歲。

2019年6月初設(shè)立一個(gè)?？谱o(hù)理組，設(shè)置一名巡回護(hù)士和一名洗手護(hù)士，共計(jì)兩名名護(hù)。我院手術(shù)室護(hù)士人數(shù)為154人，骨科?？谱o(hù)士為67人占比為43.5%，其中工作10年以上的護(hù)士為15人占比為22.38%，工作時(shí)間大于5年未滿10年的護(hù)士為人占比為%。骨科?？谱o(hù)士為巡回護(hù)士在年資大于10年的護(hù)士中隨機(jī)抽取。洗手護(hù)士為年資為年滿5年但未滿10的護(hù)士中隨機(jī)抽取。

1.2方法? 2019年8月初設(shè)置一個(gè)專科組，其中巡回護(hù)士在年資大于10年的護(hù)士中隨機(jī)抽取。洗手護(hù)士為年資為年滿5年但未滿10的護(hù)士中隨機(jī)抽取。在前50臺(tái)手術(shù)中，采用了傳統(tǒng)的“傳”、“幫”、“帶”的方法開展Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的新技術(shù)教學(xué)。并且根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開始初步設(shè)立PDCA質(zhì)量環(huán)。?？谱o(hù)士同醫(yī)生一起參加了對(duì)于BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航和Artis ZeeGo的培訓(xùn)。手術(shù)過程中專設(shè)一名護(hù)士記錄各項(xiàng)護(hù)理操作所花費(fèi)的時(shí)間。?？谱o(hù)士通過PPT教學(xué)培訓(xùn)、手術(shù)回顧性總結(jié)記錄的方法縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置的時(shí)間、注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間。經(jīng)過手術(shù)情景預(yù)演設(shè)計(jì)出了一套評(píng)分表格。該表格包括術(shù)前常規(guī)用物準(zhǔn)備齊全、術(shù)前BRAINLAB耗材選擇正確、術(shù)前camera擺放位置正確、術(shù)前計(jì)算機(jī)顯示屏擺放位置正確、術(shù)前檢測(cè)機(jī)器人工作站軟件、術(shù)前快速正確為導(dǎo)航工具安裝示蹤球、術(shù)前快速準(zhǔn)確注冊(cè)導(dǎo)航工具、術(shù)中正確前饋式選擇導(dǎo)航工具、術(shù)中快速正確將標(biāo)尺移到建模透視區(qū)域、術(shù)后及時(shí)將器械進(jìn)行分類、清洗、消毒共計(jì)10個(gè)類目，每個(gè)類目從1分（非常不滿意）至10分（非常滿意）的區(qū)間進(jìn)行打分。通過每臺(tái)手術(shù)記錄的內(nèi)容避免在下次手術(shù)中出因?yàn)閏amera擺放位置的不正確而導(dǎo)致無法捕捉到示蹤器脊突夾上的信號(hào)球的位置等一系列增加手術(shù)耗時(shí)的情況。在每次手術(shù)結(jié)束后詢問醫(yī)生對(duì)于該臺(tái)手術(shù)配合中有什么不滿意的地方在之后的手術(shù)中進(jìn)行改進(jìn)。最后在?？平M的微信群內(nèi)對(duì)該臺(tái)次的手術(shù)進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。在第50臺(tái)手術(shù)后PDCA質(zhì)量環(huán)日趨完善，將前50臺(tái)手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)和情境預(yù)演評(píng)分表相結(jié)合完成了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)供新組建的第二個(gè)專科組參考和學(xué)習(xí)。再將第二個(gè)?？谱o(hù)理組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置的時(shí)間、注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間同第一個(gè)?？平M進(jìn)行比較。

1.2.1初期PDCA質(zhì)量環(huán)的設(shè)立 Plan-Do-Check-Action的質(zhì)量管理流程，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士在術(shù)前共同認(rèn)真閱片并且做好術(shù)前訪視。Plan：根據(jù)病人脊柱側(cè)彎角度、胖瘦程度、術(shù)中是否需要喚醒及時(shí)與醫(yī)生溝通并且填寫術(shù)前計(jì)劃表格。DO：術(shù)中按照術(shù)前進(jìn)行的手術(shù)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，巡回護(hù)士及時(shí)提醒術(shù)中護(hù)理注意要點(diǎn)。Check：術(shù)中執(zhí)行Plan時(shí)將與之有出入，需要改進(jìn)的部分進(jìn)行詳盡的記錄。Action：對(duì)于需要改進(jìn)的地方記錄在下一份的術(shù)前計(jì)劃表格備注上，并將多次記錄到的相似的需要改進(jìn)的護(hù)理措施進(jìn)行深入的討論提出改進(jìn)的措施，將共性問題永久增加到術(shù)前護(hù)理計(jì)劃中。

1.2.2中期PDCA質(zhì)量環(huán)的優(yōu)化在70臺(tái)手術(shù)后護(hù)理計(jì)劃表格未出現(xiàn)新增計(jì)劃項(xiàng)，確定了最終的手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表。該評(píng)分表較之前設(shè)計(jì)的手術(shù)情景預(yù)演評(píng)分表格多了術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估脊突夾放置的位置以及術(shù)中因?qū)Ш角蛘慈狙E無法使用的情況的評(píng)估。專科組對(duì)于每臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置的時(shí)間、注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。記錄開始的時(shí)間為洗手或巡回護(hù)士開始為手術(shù)準(zhǔn)備用物，結(jié)束記錄時(shí)間為主刀醫(yī)生可以開始手術(shù)的時(shí)間此時(shí)間記為t1。移動(dòng)camera到指定位置并且正確固定機(jī)械臂的時(shí)間為t2，記錄注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間為t3。記錄當(dāng)術(shù)中因?yàn)閏amera擺放位置不合理需要重新調(diào)整而增加的手術(shù)時(shí)間記為A1。當(dāng)術(shù)中因?yàn)樽?cè)導(dǎo)航器械失敗或錯(cuò)誤而增加的手術(shù)時(shí)間記為A2。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)因?yàn)閷?dǎo)航器械器械選擇錯(cuò)誤而需要重新選擇合適的器械而增加的手術(shù)時(shí)間記為A3。時(shí)間超過30s的按照1mins進(jìn)行記錄，未超過30S的按照0.5mins記錄。記錄單位為分鐘。分別記錄并統(tǒng)計(jì) t1、t2、t3、A1、A2、A3的趨勢(shì)。根據(jù)前50臺(tái)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果（見圖1），?？谱o(hù)理組決定在PDCA質(zhì)量環(huán)中增加一套標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理配合流程并且將該配合流程投入到后期的?？谱o(hù)士培訓(xùn)中。術(shù)后對(duì)醫(yī)生護(hù)士發(fā)放滿意度調(diào)查表（見表1）。最后數(shù)據(jù)采用 SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s） 表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比前后醫(yī)生、護(hù)士的滿意度（見表2、3）。第51臺(tái)手術(shù)至110臺(tái)手術(shù)的 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趨勢(shì)見圖2。

1.2.3后期PDCA質(zhì)量環(huán)的試推行：擬將成熟的PDCA質(zhì)量管理環(huán)模版運(yùn)用在新加入機(jī)器人護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人員培訓(xùn)中。之前的PDCA質(zhì)量環(huán)中的評(píng)價(jià)表與計(jì)時(shí)評(píng)價(jià)體系將在之后的手術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。

2 結(jié)果

在如實(shí)記錄前50臺(tái)手術(shù)t1、t2、t3、A1、A2、A3統(tǒng)計(jì)成曲線圖后發(fā)現(xiàn)如下：

2.1在1臺(tái)手術(shù)至第50臺(tái)手術(shù)期間的各項(xiàng)數(shù)據(jù)有所降低在前50臺(tái)的手術(shù)中t1、t2、t3、A1、A2、A3各項(xiàng)數(shù)值雖然有隨著臺(tái)數(shù)的增加有所降低但是效果并不顯著并且各項(xiàng)數(shù)值總體并不穩(wěn)定。傳統(tǒng)的“傳、幫、帶”以及傳統(tǒng)的口述經(jīng)驗(yàn)以及初期不完善的PDCA質(zhì)量環(huán)對(duì)于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量提升效果并不顯著。在前50臺(tái)手術(shù)期間醫(yī)師滿意度的均值為1.88，護(hù)士滿意度為2.20。

2.2在第51臺(tái)手術(shù)至第110臺(tái)手術(shù)期間各項(xiàng)數(shù)據(jù)較之前50臺(tái)手術(shù)變化顯著在之后的手術(shù)中t1、t2、t3、A1、A2、A3各項(xiàng)數(shù)值隨著臺(tái)數(shù)的增加有了非常明顯的降低并且數(shù)值保持相對(duì)穩(wěn)定。在PDCA質(zhì)量環(huán)質(zhì)檢完善并且經(jīng)過多元化的培訓(xùn)介入后醫(yī)師滿意度均值最終為1.05，護(hù)士滿意度為1.05，提升顯著。

3討論

PDCA質(zhì)量環(huán)對(duì)于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量提升有著顯著的提升。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、移動(dòng)camera到指定位置并且正確固定機(jī)械臂的時(shí)間和注冊(cè)導(dǎo)航器械的時(shí)間經(jīng)過PDCA的質(zhì)量環(huán)持續(xù)改進(jìn)后都得到了大幅的降低。因?yàn)閏amera擺放位置不合理需要重新調(diào)整而增加的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中因?yàn)樽?cè)導(dǎo)航器械失敗或錯(cuò)誤而增加的手術(shù)時(shí)間記為和當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)因?yàn)閷?dǎo)航器械器械選擇錯(cuò)誤而需要重新選擇合適的器械而增加的手術(shù)時(shí)間在經(jīng)過PDCA的質(zhì)量環(huán)持續(xù)改進(jìn)后也同樣得到了降低并且在后期保持了長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定。

由于時(shí)間地域的限制PDCA質(zhì)量環(huán)有一定的限制，且此PDCA質(zhì)量環(huán)只針對(duì)于術(shù)中的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)并未涵蓋術(shù)前與術(shù)后的質(zhì)量環(huán)。后續(xù)將在此質(zhì)量環(huán)上持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)。

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