李 強(qiáng)，路 平，嚴(yán) 濤，李鮮寧

(1.陜西省漢中三二〇一醫(yī)院介入科,陜西 漢中 723000；2.陜西省漢中市中心醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 漢中 723000； 3.陜西省西電集團(tuán)醫(yī)院放射科,陜西 西安 710077)

肺結(jié)核是造成患者咯血的主要因素之一，據(jù)統(tǒng)計約有30%左右的肺結(jié)核患者發(fā)生咯血，大咯血是咯血的嚴(yán)重癥狀，大量血塊易導(dǎo)致呼吸氣道堵塞，降低肺功能甚至窒息危及患者生命健康[1]。常規(guī)內(nèi)科治療主要是垂體后葉素、止血敏等止血藥物治療，因其費用較低，是臨床治療咯血的首選方法，但其見效較慢，影響預(yù)后生活質(zhì)量[2]。支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization，BAE)則是通過導(dǎo)管將栓塞材料送至出血部位，進(jìn)行快速止血，從而減少咯血，因其價格昂貴、有創(chuàng)等，臨床主要用來治療經(jīng)常規(guī)內(nèi)科非手術(shù)治療無效的咯血患者，經(jīng)治療后易反復(fù)發(fā)作[3-4]。本研究回顧性分析了BAE對肺結(jié)核大咯血患者肺功能、動脈血氣的影響及探討術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，為后期實施控制咯血復(fù)發(fā)措施提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年1月陜西省漢中三二〇一醫(yī)院收治的經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療無效的肺結(jié)核大咯血患者78例，均給予BAE治療。男性49例，女性29例，年齡28～65歲，平均(42.25±3.65)歲；慢性纖維空洞型例46例，浸潤型32例；雙側(cè)肺結(jié)核41例，左側(cè)肺結(jié)核18例，右側(cè)肺結(jié)核19例；合并高血壓37例，糖尿病41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)影像學(xué)確診；②一次咯血量≥200 mL或者24 h內(nèi)咯血量≥600 mL[6]；③初次發(fā)生的大咯血；④病歷資料完整者；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書；⑥病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е驴┭?；②并發(fā)精神疾病者；③合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；④有治療禁忌證；⑤對治療藥物及栓塞材料過敏者；⑥凝血功能障礙。

1.2方法 常規(guī)內(nèi)科治療：靜脈滴注垂體后葉素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022259，2 mL∶6 U)每次2.5～5 U，止血敏(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057257，2 mL∶0.5 g)每次0.25～0.5 g，1次/d，同時給予抗結(jié)核藥物治療。所有患者在上述治療無效后在此基礎(chǔ)上行BAE：采用 Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，插入5F或4F Cobra導(dǎo)管，行支氣管動脈造影，明確出血部位，根據(jù)供血血管的直徑及病變情況選擇明膠海綿(gelatin sponge，GS)、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)+GS栓塞材料進(jìn)行栓塞，直至病變血管不顯影。成功后行支氣管動脈造影檢查栓塞情況。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效[7]：臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效。治愈，完全止血，72 h 內(nèi)無咯血發(fā)生；顯效，72 h 內(nèi)咯血次數(shù)比治療前顯著減少或者無咯血，咯血量減少超過90%；有效，72 h 內(nèi)咯血次數(shù)比治療前有所減少，咯血量減少超過50%；無效，72 h 內(nèi)咯血次數(shù)與咯血量無明顯改善或者出現(xiàn)新的咯血?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×%。②比較治療前后肺功能及動脈血氣指標(biāo)：分別于治療前、常規(guī)內(nèi)科治療后、BAE治療后采用德國格萊特SPIROSTIK肺功能儀監(jiān)測用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、用力呼氣量(forced expiratory volume,FEV)、FEV/FVC等肺功能指標(biāo)，采用美國貝克曼GEM3000血氣分析儀檢測患者血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)等動脈血氣指標(biāo)。③出院后6個月隨訪，統(tǒng)計性別、年齡、病程、依從性、劇烈咳嗽、肺結(jié)核類型、咯血位置、感染情況、術(shù)后活動、術(shù)后情緒、栓塞材料、支氣管擴(kuò)張、合并高血壓、合并糖尿病等一般臨床資料及復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治愈后6個月內(nèi)，咯血有效或完全控制后再次復(fù)發(fā)，再次咯血量超過初次咯血量的50%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析和LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；危險因素確定采用多因素二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 78例患者治愈16例(20.51%)，顯效30例(38.46%)，有效20例(25.64%)，無效12例(15.38%)，總有效率為86.62%。

2.2治療前后肺功能及動脈血氣指標(biāo)比較 所有患者常規(guī)內(nèi)科治療后FVC、FEV、FEV/FVC、PaO2高于治療前，PaCO2低于治療前；BAE治療后FVC、FEV、FEV/FVC、PaO2高于治療前和常規(guī)內(nèi)科治療后，PaCO2低于治療前和常規(guī)內(nèi)科治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后肺功能及動脈血氣指標(biāo)比較Table 1 Comparison of pulmonary function and arterial blood gas indexes before and after treatment between two groups

2.3患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 78例患者復(fù)發(fā)26例，復(fù)發(fā)率為33.33%。復(fù)發(fā)組依從性差、劇烈咳嗽、空洞型肺結(jié)核、感染、術(shù)后不良活動、術(shù)后緊張焦慮情緒、GS栓塞材料、支氣管擴(kuò)張概率高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組性別、年齡、病程、咯血位置、合并高血壓、合并糖尿病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4肺結(jié)核大咯血術(shù)后復(fù)發(fā)Logistic回歸多因素分析 以肺結(jié)核大咯血是否復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=0，未復(fù)發(fā)=1)作為因變量，以依從性(差=0，良好=1)；劇烈咳嗽(是=0，否=1)；肺結(jié)核類型(空洞型=0，浸潤型=1)；感染情況(是=0，否=1)；術(shù)后活動(不當(dāng)=0，適當(dāng)=1)；術(shù)后情緒(緊張焦慮=0，正常=1)；栓塞方法(GS=0，PVA+GS=1)；支氣管擴(kuò)張(有=0，無=1)為自變量建立二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，治療依從性差、術(shù)后不良活動、栓塞材料是肺結(jié)核大咯血術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 患者術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析Table 2 Univariate analysis of postoperative recurrence of patients (例數(shù)，%)

表2 (續(xù))

表3 肺結(jié)核大咯血術(shù)后復(fù)發(fā)Logistic回歸多因素分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for recurrence of massive hemoptysis after surgery for pulmonary tuberculosis

3 討 論

大咯血是肺結(jié)核的致命并發(fā)癥，肺結(jié)核大咯血主要因病灶周圍肺組織發(fā)生纖維化或者鈣化使毛細(xì)血管通透性增加、肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管破裂，造成出血不止，血液凝結(jié)使支氣管阻塞，可引起失血性休克或窒息，未及時治療可能會導(dǎo)致死亡，因此臨床治療方法極為重要[8-9]。

常規(guī)內(nèi)科治療和BAE都是治療大咯血的有效治療方法，常規(guī)內(nèi)科治療費用低、無不良反應(yīng)，但見效慢；BAE止血快、療效優(yōu)，但治療成本高、有創(chuàng)傷、易復(fù)發(fā)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，BAE具有更好的效果，加快患者肺功能恢復(fù)，促進(jìn)肺氣體交換。臨床上是否優(yōu)選BAE存在爭議，但內(nèi)科非手術(shù)治療無效后，BAE則成為首選方案[12]。栓塞使用的材料對于臨床療效、止血效果、預(yù)后復(fù)發(fā)等具有重要的意義。有報道咯血復(fù)發(fā)的主要因素是栓塞部位出現(xiàn)漏栓[13]。GS是大小為1 mm的顆粒，可進(jìn)入較小病灶進(jìn)行栓塞，分布均勻，是臨床常用的栓塞材料，但GS在幾周或者幾個月內(nèi)被吸收，造成栓塞血管再通，一旦出血部位未完全恢復(fù)，可引起咯血復(fù)發(fā)[14]。PVA是長效栓塞材料，有效期比GS材料更長，有研究報道PVA與GS聯(lián)合使用能夠提高支氣管大咯血患者的中遠(yuǎn)期療效[15]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組使用GS比例高于未復(fù)發(fā)組。

BAE術(shù)后空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、劇烈咳嗽、運動不當(dāng)?shù)膹?fù)發(fā)率高于浸潤型，可能與空洞型肺結(jié)核患者病變局部病理組織受損嚴(yán)重、組織反復(fù)變性、增生，空洞內(nèi)血管變形和動脈瘤瘤的生成，支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致支氣管黏膜毛細(xì)血管病變有關(guān)，同時劇烈咳嗽造成支氣管、呼吸道、空洞內(nèi)壓力增大形成高壓環(huán)境，導(dǎo)致血管破裂，形成復(fù)發(fā)咯血，而運動不當(dāng)導(dǎo)致血液循環(huán)加快，肺部病變組織薄而脆的血管不能支撐血管流動而破裂[16-17]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組依從性差、術(shù)后緊張焦慮情緒概率高于未復(fù)發(fā)組，部分患者因?qū)┭头谓Y(jié)核的恐懼產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)面情緒，對患者心理會產(chǎn)生一定壓力和影響，從而影響患者對治療的信心，降低患者治療依從性，不遵醫(yī)囑按時服用止血藥物及抗結(jié)核藥物、不配合檢查等，而影響出血部位恢復(fù)，造成咯血復(fù)發(fā)[18]。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，治療依從性差、術(shù)后不良活動、栓塞材料是肺結(jié)核大咯血術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

綜上所述,BAE能有效加快止血，減少出血，加快術(shù)后康復(fù)，提高臨床療效。同時BAE前后應(yīng)加強(qiáng)對患者支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核類型、感染情況、咳嗽、術(shù)后情緒的管理，特別是需要注意栓塞材料的使用，提高治療依從性，制定符合患者身體的活動計劃，指導(dǎo)適當(dāng)活動，減少過早活動或者劇烈運動，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。