張 羿，柯曉霞，蔡振璇，張城煉，吳勇波

0 引言

急性心肌梗死是冠脈內(nèi)發(fā)生急性重度狹窄甚至完全閉塞的嚴(yán)重致死性疾病。隨著我國胸痛中心的不斷推廣，急性心肌梗死患者死亡率較前明顯下降，這得益于急診冠狀動(dòng)脈介入治療，能夠及時(shí)解除冠狀動(dòng)脈狹窄以及開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，挽救瀕死心肌。但是，急診PCI術(shù)后患者發(fā)生急慢性心力衰竭仍是目前棘手的難題，心梗患者出院后1年，近1/4發(fā)展成心力衰竭[1]，而心?；颊咭坏┻M(jìn)展為心衰，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[2]。

沙庫巴曲纈沙坦(Sac/Val)能夠同時(shí)抑制內(nèi)啡肽酶和RAAS系統(tǒng)的激活。PARADIGM-HF研究顯示，Sac/Val可進(jìn)一步降低射血分?jǐn)?shù)，降低心力衰竭患者的心血管病死率及心衰患者的再住院率[3]，其抗心室重構(gòu)較傳統(tǒng)的ACEI類藥物更具優(yōu)越性。基于其藥理作用及既往臨床研究結(jié)果，對于接受急診PCI術(shù)的STEMI患者，早期應(yīng)用Sac/Val可較ACEI類藥物是否能更有效地減小心肌梗死面積、抑制心室重構(gòu)、預(yù)防和延緩心力衰竭的發(fā)生進(jìn)展，改善患者預(yù)后。本研究回顧性地收集了在我院行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者住院及隨訪資料，根據(jù)用藥情況分為ARNI組及ACEI組，ARNI組患者在入院行急診PCI術(shù)后24 h內(nèi)開始口服沙庫巴曲纈沙坦，ACEI組則開始服用ACEI類藥物(培哚普利、貝那普利)，通過回顧統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后CK峰值、院內(nèi)急性心力衰竭發(fā)生率、出院前NT-proBNP水平及左室收縮功能(LVEF)、出院后半年LVEF及再入院率，探究早期應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦對于接受急診PCI術(shù)STEMI患者的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2018年6月至2019年12月于我院因急性ST段抬高型心肌梗死入院行急診PCI術(shù)患者共156例，根據(jù)用藥情況分為ARNI組(55例)與ACEI組(101例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛30 min以上，癥狀不緩解；②相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；③發(fā)病至擬進(jìn)行PCI時(shí)間不多于12 h；④年齡>18歲；⑤術(shù)后24 h內(nèi)能夠耐受相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)作超過12 h；②既往有急性心肌梗死病史；③心臟驟?；蛐脑葱孕菘耍虎芗韧泄诿}搭橋或PCI手術(shù)史

1.2 研究方法 ①統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：患者基線情況，包括性別、年齡、BMI、心血管病危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病)、發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、入院時(shí)心功能分級(Killip)；術(shù)中情況，包括術(shù)中血栓抽吸、IIb/IIIa受體拮抗劑的使用情況、入門-導(dǎo)絲通過時(shí)間(D2W)、病變累及血管情況(病變血管數(shù)、罪犯血管位置)、支架植入后TIMI血流等情況；術(shù)后資料，包括用藥情況(阿司匹林、替格瑞洛、β-受體阻滯劑、他汀、鈣離子拮抗劑等其他藥物)、CK峰值變化、院內(nèi)急性心力衰竭發(fā)生率、出院前NT-proBNP水平及左室收縮功能(LVEF)、出院后半年LVEF及再入院率。②質(zhì)量控制：統(tǒng)一制定統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和項(xiàng)目的執(zhí)行定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)，雙人錄入，對比查錯(cuò)。隨機(jī)從病例樣本中挑出10%進(jìn)行內(nèi)容復(fù)查，符合率達(dá)95%以上認(rèn)為合格。選擇同期心肌梗死使用相關(guān)藥物的患者控制選擇偏倚；直接調(diào)查住院病案和門診資料及其他可能影響冠心病患者預(yù)后的藥物，避免混雜偏倚。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比例、心血管危險(xiǎn)因素等基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于患者預(yù)后有重要影響的發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(S2FMC)及入院時(shí)心功能分級(Killip)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者基線情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者PCI術(shù)中情況比較 兩組患者入院后行急診PCI術(shù)D2W時(shí)間、術(shù)中所見病變血管數(shù)、罪犯血管位置、PCI術(shù)后TIMI血流、IIb/IIIa受體拮抗劑使用、術(shù)中血栓抽吸比率操作情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)中情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后治療效果及隨訪情況比較 與ACFI組比較，ARNI組患者術(shù)后CK峰值較低，ARNI組院內(nèi)急性心衰發(fā)生率較低、出院前NT-proBNP水平較低、LVEF值較高；出院后半年隨訪結(jié)果顯示，ARNI組患者LVEF值較高、再入院率較低，而兩組患者其他藥物的使用情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后治療效果及隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的日趨成熟，急性心肌梗死患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但心梗后心力衰竭的發(fā)生成為了難題。心肌病理性重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活是心梗后心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素。心肌梗死發(fā)生后，大量心肌細(xì)胞死亡，心肌收縮力降低、心輸出量減少，代償性引起交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)興奮和RAAS激活，使心輸出量增加，短期內(nèi)有益于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但RAAS及SNS長期的持續(xù)激活，則會(huì)分別通過以下機(jī)制對心肌造成損傷：①RAAS持續(xù)活躍，Ang II分泌上調(diào)，外周血管阻力增加，增加心臟的后負(fù)荷，使心肌耗氧量增加；醛固酮分泌增加，引起水鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大；促使心肌細(xì)胞肥厚及成纖維細(xì)胞增殖分化，導(dǎo)致心室重構(gòu)；使組織抑制基質(zhì)金屬蛋白酶降低，增加細(xì)胞基質(zhì)沉積，導(dǎo)致梗死區(qū)延展。②SNS激活使去甲腎上腺素分泌增多，心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流增加，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞壞死、凋亡；同時(shí)，去甲腎上腺素還可促使心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β，誘導(dǎo)心肌重構(gòu)[4]。在心衰進(jìn)一步發(fā)展過程中，對抗RAAS和SNS的利鈉肽系統(tǒng)(NPs)也被激活，它不僅具有減輕水鈉潴留、擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷的生物學(xué)效應(yīng)，同時(shí)還有抗炎、抗心肌肥厚及纖維化的重要作用，是心衰發(fā)展過程中的一種代償性機(jī)制[5]。但心衰患者通常NPs分泌相對不足，難以對抗RAAS過度激活對心肌造成損傷。因此，阻斷RAAS和SNS的激活，提高NPs的濃度，是延緩心肌梗死后心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要突破口。

沙庫巴曲纈沙坦在傳統(tǒng)ACEI/ARB類藥物抑制RAAS的基礎(chǔ)上增加了提高NPs的機(jī)制，使得以上理論在臨床上走向現(xiàn)實(shí)。最新的PIONEER-HF和TRANSITION研究證實(shí)了住院期間發(fā)生急性心衰使用沙庫巴曲纈沙坦的安全性及有效性[6-7]，EVALUATE-HF和PROVE-HF研究則進(jìn)一步顯示，Sac/Val較ACEI能夠更加顯著地持續(xù)抑制心臟重構(gòu)[8-9]。因此，歐洲最新心力衰竭專家共識(shí)推薦沙庫巴曲纈沙坦可替代ACEI/ARB作為心力衰竭的起始治療[10]。我國最新的《急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識(shí)》也提出將ARNI作為心肌梗死后抑制心室重構(gòu)的常規(guī)應(yīng)用藥物[11]。但該藥物對于心肌梗死后心力衰竭的防治效果目前尚無完善的大規(guī)模臨床研究結(jié)果[12]，本研究對沙庫巴曲纈沙坦對心梗后心衰防治作用進(jìn)行初探。

本研究采用的方法是回顧性地觀察沙庫巴曲纈沙坦與常用ACEI類藥物對于STEMI患者急診PCI術(shù)后的保護(hù)作用差異。結(jié)果顯示，使用沙庫巴曲纈沙坦的患者術(shù)后CK峰值較低，提示早期應(yīng)用該藥物能夠減少心梗后心肌的急性損傷。使用沙庫巴曲纈沙坦的心?；颊咴簝?nèi)急性心衰發(fā)生率較低、出院前NT-proBNP水平較低、LVEF值較高，提示該藥物在心梗急性期具有保護(hù)作用。出院后半年隨訪結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦組患者的心功能指標(biāo)較好、再入院率較低，提示該藥物對心梗后慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展具有延緩作用。結(jié)果顯示，STMEI患者急慢性心力衰竭的防治作用。

本研究為單中心回顧性研究，納入的研究對象樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，MACCE事件等硬終點(diǎn)指標(biāo)并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且納入對象均為接受急診PCI術(shù)的STEMI患者，藥物對于其他心肌梗死患者是否具有類似保護(hù)作用，仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。

綜上所述，對急性ST段抬高型心肌梗死患者，在急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦能夠減少患者心肌損傷、延緩心力衰竭發(fā)展進(jìn)程，其作用有待進(jìn)一步大樣本、長期臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。