陳陳準(zhǔn)， 陳秋文， 林裕輝， 陳劍洪， 蔡梓凱

揭陽市人民醫(yī)院普通外科一區(qū)(廣東揭陽 522000)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科的常見疾患，目前流行病學(xué)資料顯示近十幾年來我國DVT住院率整體上呈現(xiàn)上升趨勢[1]。急性期DVT患者大塊血栓脫落可導(dǎo)致致死性肺栓塞，且若早期血栓不能有效清除，慢性期血栓機(jī)化可導(dǎo)致血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，患肢可出現(xiàn)反復(fù)水腫、色素沉著甚至靜脈性潰瘍，嚴(yán)重降低患肢生活質(zhì)量[2- 3]。DVT一旦確診，則需要積極、高效地干預(yù)來使阻塞的血管再通、減少血栓復(fù)發(fā)和PTS的發(fā)生。髂靜脈壓迫綜合征是由于各種因素導(dǎo)致髂靜脈受壓而出現(xiàn)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連狹窄，進(jìn)而引起下肢或盆腔靜脈回流障礙，是引起DVT的重要誘因之一[4-5]。對于合并髂靜脈壓迫綜合征的DVT，除了快速減少患者血栓負(fù)荷，同時也需及時解除髂靜脈梗阻，提高DVT治療的有效率和保持通暢率[2，6]。但處理髂靜脈狹窄的時機(jī)目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論[6]，且相關(guān)的對照研究較少。本研究回顧性分析本中心2016年1月至2020年9月收治的合并髂靜脈壓迫綜合征的DVT患者，比較一期或二期開通髂靜脈狹窄對患者治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年9月在揭陽市人民醫(yī)院普通外科一區(qū)收治的合并髂靜脈壓迫綜合征的急性下肢DVT的病例。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲或CT等影像學(xué)檢查明確存在下肢DVT；(2)發(fā)病時間≤14 d；(3)CTV檢查或術(shù)中靜脈造影檢查明確同側(cè)髂靜脈存在狹窄；(4)年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有血栓形成史；(2)3個月內(nèi)曾有顱內(nèi)出血史或1個月內(nèi)曾有消化道出血或其他臟器出血病史；(3)晚期腫瘤患者；(4)預(yù)期存活期<3個月者；(5)不能耐受手術(shù)者；(6)因個人或其他原因拒絕行手術(shù)者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(批號2022001)。共納入56例患者，男21例，女35例，年齡26～85歲，平均(57.9±10.94)歲，病程0.2～7.0 d，平均(3.32±2.02)d，左側(cè)53例，右側(cè)3例。主要臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、活動受限。誘因明確者22例，主要為：長期臥床、外科手術(shù)后、產(chǎn)后、腎病綜合征，不明確者34例。按首次手術(shù)是否干預(yù)髂靜脈狹窄分為一期治療組和二期治療組。一期治療組21例，二期治療組35例，兩組患者的性別,年齡,病程,術(shù)前患側(cè)大、小腿周徑及治療前靜脈通暢評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一期治療組與二期治療組基線資料情況對比

1.2 治療方法 患者入院后常規(guī)接受抗凝治療，利伐沙班 15 mg，2次/d至第21天，第22天開始改為利伐沙班 20 mg/次，1次/d。下肢靜脈造影：通過盲穿或B超定位下穿刺患側(cè)腘靜脈，置入6F鞘管行靜脈造影，明確血栓部位、范圍和血管阻塞情況。下腔靜脈濾器置入：通過健側(cè)股靜脈入路，或頸靜脈入路放置可回收下腔濾器，放置于腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處。

對于術(shù)前CTV檢查已明確存在髂靜脈壓迫，且造影發(fā)現(xiàn)靜脈流出道未見顯影的患者，在首次手術(shù)時對髂靜脈狹窄行同期處理。若造影時發(fā)現(xiàn)靜脈流出道尚可，或髂靜脈存在嚴(yán)重狹窄，評估球囊擴(kuò)張后溶栓治療出血風(fēng)險較大者，則在溶栓治療后再二期處理髂靜脈病變。

一期治療組：通過患側(cè)腘靜脈，建立深靜脈導(dǎo)絲通路進(jìn)入下腔靜脈，使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)或?qū)Ч苁謩游āngioJet血栓抽吸：將AngioJet吸栓導(dǎo)管導(dǎo)入至血栓內(nèi)，自血栓遠(yuǎn)心端向近心端緩慢抽吸血栓，速度控制約2 mm/s，重復(fù)多次行血栓清除，總抽吸時間不超過480 s。手動吸栓：通過深靜脈導(dǎo)絲插入8～9F鞘管至血栓處，用30 mL注射器手動負(fù)壓抽吸，保持負(fù)壓將鞘管抽出體外，沖洗導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲重新插至血栓處，反復(fù)抽吸數(shù)次，直至全段血管完全開通。髂靜脈腔內(nèi)成形：吸栓后復(fù)查造影明確血栓殘留情況及髂股靜脈狹窄情況，若髂靜脈狹窄為30%～50%，則使用直徑10～12 mm球囊逐級擴(kuò)張狹窄段行腔內(nèi)血管成形。若髂靜脈狹窄超過50%，則聯(lián)合單純球囊擴(kuò)張及靜脈支架置入來解除靜脈梗阻，根據(jù)血管直徑置入直徑12～16 mm支架，支架近心端進(jìn)入下腔靜脈不超過1 cm。再次復(fù)查造影，若血管內(nèi)無明顯血栓殘留，即結(jié)束手術(shù)。若支架置入后髂靜脈仍有狹窄，視術(shù)中情況予支架后球囊擴(kuò)張。若血管內(nèi)仍有明顯血栓殘留，予留置溶栓導(dǎo)管進(jìn)一步溶栓治療。

二期治療組：造影確認(rèn)血栓位置后，直接通過腘靜脈入路留置溶栓導(dǎo)管，經(jīng)過導(dǎo)管泵入尿激酶，總量25萬U，后按2～4萬U/h的速度持續(xù)微量泵入。溶栓48～72 h或纖維蛋白原<1 g/L時停止溶栓?；蛟谛袡C(jī)械血栓抽吸或手動吸栓后，留置溶栓導(dǎo)管溶栓治療。復(fù)查造影時若仍發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄，再二期行髂靜脈腔內(nèi)成形或支架置入術(shù)，具體方式同一期治療組。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 手術(shù)成功：髂股靜脈血流恢復(fù)通暢，狹窄<30%。即時臨床緩解：24 h內(nèi)患肢疼痛、腫脹顯著緩解或消失。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后嚴(yán)重出血，DVT復(fù)發(fā)、肺栓塞、急性腎功能衰竭、死亡等。靜脈通暢評分：將患肢深靜脈分為下腔、髂總、髂外、股總、股淺近端、股淺遠(yuǎn)端和腘靜脈進(jìn)行評分。完全通暢為0分，部分通暢為1分，不通暢或阻塞為2分。各段依次相加綜合為靜脈通暢評分。靜脈通暢率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前評分×100%。隨訪：出院后繼續(xù)規(guī)律口服利伐沙班抗凝治療(至少3個月)，患肢長期彈力襪加壓治療。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查下肢靜脈彩超或靜脈造影明確患肢深靜脈血流通暢情況及靜脈瓣膜功能情況，通過完成Villalta評分評估患者是否存在嚴(yán)重PTS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量資料若符合正態(tài)分布，則使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)應(yīng)用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。根據(jù)資料是否滿足正態(tài)分布采用t檢驗或秩和檢驗。分類變量以百分?jǐn)?shù)來表示，使用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期療效對比 兩組手術(shù)成功率均為100%，血栓清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一期治療組留置溶栓導(dǎo)管時間短于二期治療組(P<0.05)，尿激酶使用量更少(P<0.05)，住院時間較短(P<0.05)；一期治療組的手術(shù)即時臨床緩解率高于二期治療組(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、治療前后大腿、小腿周徑差，靜脈通暢評分差均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期治療指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥情況 一期治療組圍手術(shù)期14例(66.7%)患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，予對癥處理后可緩解。5例(23.8%)患者出現(xiàn)心率減緩、心前區(qū)不適，予停止吸栓、阿托品靜脈注射后可緩解。2例(9.5%)患者發(fā)現(xiàn)出血，1例為牙齦出血，1例為出現(xiàn)置管處滲血。二期治療組圍手術(shù)期20例(57.1%)患者出現(xiàn)血紅蛋白尿。3例(8.6%)患者發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期出血，1例為鼻出血，2例為置管滲血。住院期間兩組患者均未消化道出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血事件，均未出現(xiàn)致死性肺動脈栓塞，無急性腎功能衰竭發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡。

2.3 隨訪結(jié)果 56例患者全部獲得隨訪。兩組患者術(shù)后3、6、12個月的靜脈通暢率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，一期治療組1例(4.8%)患者出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，二期治療組3例(8.6%)，通過溶栓治療后臨床癥狀均得到緩解。兩組患者6個月和12個月 Villalta評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果對比 例(%)

3 討論

髂靜脈狹窄是引發(fā)下肢DVT的重要因素之一。急性血栓性髂靜脈狹窄若未能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，可使髂股靜脈血栓反復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管閉塞難以治愈，易發(fā)展為PTS，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。雖然目前對于髂靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓尚無統(tǒng)一高效的治療方案，但多位學(xué)者及指南中均指出，對于血栓性髂靜脈狹窄患者，在接受溶栓或手術(shù)取栓治療后，對髂靜脈狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入等方式來解除梗阻，對減少血栓復(fù)發(fā)、保證靜脈長期通暢、防止嚴(yán)重PTS是發(fā)生發(fā)展有重要的意義[2，6-7]。學(xué)界內(nèi)對處理髂靜脈狹窄的時機(jī)的觀點(diǎn)不一。既往通常認(rèn)為介入取栓或?qū)Ч苋芩p輕血栓負(fù)荷后才是行髂靜脈腔內(nèi)成形或支架置入術(shù)的時機(jī)，這是考慮到血栓清除后相對更有利于明確髂靜脈狹窄的程度和范圍，確定使用的球囊直徑大小以及是否需要置入靜脈支架。近年來也有專家指出，若不一期解除髂靜脈狹窄，改善靜脈回流出道，導(dǎo)管溶栓時溶栓藥物可能難以充分作用于血栓，溶栓往往不能達(dá)到效果，另一方面反而會導(dǎo)致溶栓時間延長、尿激酶使用量增加[8]。應(yīng)用機(jī)械性血栓清除術(shù)可迅速清除或減少血栓負(fù)荷，解除靜脈梗阻，為早期干預(yù)髂靜脈狹窄提供了可能[9-12]。

有研究報道了在AngioJet血栓清除術(shù)后同期處理髂靜脈狹窄可使患者臨床癥狀迅速改善，并可縮短住院時間[13-14]。更有學(xué)者提出了下腔靜脈濾器置入、PMT、髂靜脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)、濾器取出術(shù)同期進(jìn)行的“一站式”治療，可短期減少患者血栓負(fù)荷、改善患者臨床癥狀、減少住院時間，同時近中期隨訪結(jié)果顯示有較好的靜脈通暢率[15]。但目前相關(guān)的文獻(xiàn)報道多為單臂研究。

本研究對比了同期或分期處理DVT及髂靜脈狹窄兩種處理方式的療效，結(jié)果提示同期或分期解除髂靜脈狹窄均能有效改善患者臨床癥狀，Ⅲ級血栓清除率均可達(dá)70%以上，近中期隨訪時間內(nèi)可維持較好的血管通暢率。而一期治療組的即時臨床癥狀緩解優(yōu)于二期治療組，導(dǎo)管溶栓時間和溶栓藥物使用量均小于二期治療組。提示早期行髂靜脈腔內(nèi)成形有利于降低下肢靜脈壓力，同時減少血液通過側(cè)支循環(huán)回流，使得尿激酶等溶栓藥物得以與局部血栓充分接觸，可縮短溶栓時間，盡快改善患者癥狀，減少住院時間，同時也有利于降低溶栓相關(guān)出血的風(fēng)險。

既往有學(xué)者指出，髂靜脈病變合并髂股靜脈血栓，造影時僅能觀察到多發(fā)側(cè)支循環(huán)顯影，難以顯示髂股靜脈真正病變長度，可能會誤判需要置入支架的數(shù)目及長度，同時若流入道血栓清除不滿意會導(dǎo)致血流緩慢，易導(dǎo)致支架內(nèi)再閉塞[16]。故不主張一期對髂靜脈行球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入。本研究的結(jié)果提示，一期干預(yù)髂靜脈狹窄者支架置入的數(shù)目、支架覆蓋的長度均與二期治療組相當(dāng)。提示早期干預(yù)髂靜脈病變未必會導(dǎo)致支架的濫用。但本研究樣本量偏少，可能需要更大樣本量的試驗進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對于急性DVT合并髂靜脈壓迫綜合征的患者，一期處理髂靜脈病變，有利于迅速改善臨床癥狀、減少溶栓藥物用量和溶栓時間、減少住院時間，且在近中期能維持良好的靜脈血流通暢。本研究為回顧性分析，且納入的患者數(shù)量較少、隨訪時間較短，遠(yuǎn)期效果尚未明確，有待進(jìn)一步隨訪完善。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：陳陳準(zhǔn)是本研究的實(shí)驗設(shè)計者和實(shí)驗研究的執(zhí)行人，完成數(shù)據(jù)分析、論文初稿的寫作；林裕輝、陳劍洪、蔡梓凱參與實(shí)驗設(shè)計和結(jié)果分析；陳秋文是本研究的構(gòu)思者及負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)實(shí)驗設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、論文寫作與修改。