唐華燕，姚重華，沈丕安

【摘 要】 生地黃作為最具代表性的養(yǎng)陰藥物，在現(xiàn)代藥理研究中可見其調(diào)節(jié)免疫、抗炎、強(qiáng)心、降壓、補(bǔ)血等作用，具有全方位的治療和保健功效。沈丕安教授治療風(fēng)濕病以祛風(fēng)化濕、溫陽散寒、清熱涼血、養(yǎng)陰潤燥、活血化瘀為主要原則，又重用生地黃并貫穿始終。沈丕安教授創(chuàng)制針對不同風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)方，如治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的紅斑湯、紫斑湯，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的羌活地黃湯，治療干燥綜合征的生蘆潤燥湯，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的生地紅藤湯，治療成人斯蒂爾病的生地石膏湯。經(jīng)驗(yàn)方多以生地黃為君，臨床運(yùn)用，取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;生地黃;養(yǎng)陰;中醫(yī)治療;經(jīng)驗(yàn);沈丕安

沈丕安教授是上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院終身教授，榮獲國務(wù)院政府特殊津貼。曾擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會副主任委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會風(fēng)濕病專業(yè)委員會副會長等。沈丕安教授在50多年的從醫(yī)生涯中，對風(fēng)濕病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并有獨(dú)到見解。

沈丕安教授認(rèn)為風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制為七加一，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰、毒加腎虛。這七種病邪中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最具代表性，七加一貫穿整個病程。有的疾病以熱、瘀、毒為主，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡為三加一;有的疾病以濕、熱、瘀、痰為主，如滑囊炎等。筆者常年跟隨沈丕安教授學(xué)習(xí)，在其指點(diǎn)下，對生地黃的變通運(yùn)用有了新的認(rèn)識，現(xiàn)將管窺之心得總結(jié)如下。

1 風(fēng)濕病的中醫(yī)認(rèn)識

1.1 中醫(yī)病名 風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，有關(guān)痹證的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將痹證按發(fā)病部位分為肢體痹和臟腑痹，結(jié)合不同發(fā)病時間分為皮、脈、肉、筋、骨五痹。歷代醫(yī)家也有根據(jù)不同癥狀特點(diǎn)命名，如濕痹、血痹，歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、鼓縋風(fēng)等;按病因有風(fēng)、寒、濕、熱、燥痹，風(fēng)寒濕、濕熱痹;按病程長短有暴痹、久痹、頑痹等[1]。臟腑痹有五臟痹、腸痹、胞痹之名?！度A氏中藏經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上增加了暑熱致病的因素，最早提出了熱痹的病名。

1.2 病因病機(jī) 《內(nèi)經(jīng)》最早提出由于風(fēng)、寒、濕、熱、燥五種外邪引起痹病?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……或寒、或熱、或燥、或濕?！闭J(rèn)為痹證的發(fā)生與風(fēng)、寒、濕三氣雜至，飲食和生活環(huán)境均相關(guān)，即謂“飲食居處為其病本”。《諸病源候論》強(qiáng)調(diào)體虛感邪是痹證發(fā)病的主要因素，指出正氣虛弱、腠理不密、衛(wèi)外不固，致風(fēng)寒濕外邪侵襲引起痹證的病機(jī)特點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！敝赋霰宰C日久，內(nèi)舍于臟，因痰濁瘀血交阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，使疾病遷延難愈，或氣血耗傷、肝腎虧損致使正虛邪戀、虛實(shí)夾雜，而成頑疾。對癥狀描述為：“痹或痛，或不痛，或不仁?！薄氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！憋L(fēng)濕痹病有不同的臨床癥狀表現(xiàn)及特征，可發(fā)生于不同部位，隨季節(jié)的變化主要臨床表現(xiàn)也會有所不同，是一類既有外感，又內(nèi)舍于臟的復(fù)雜遷延的疾病癥候群。

2 生地黃的中醫(yī)經(jīng)典記載與沈丕安教授從現(xiàn)代藥理學(xué)角度對生地黃的認(rèn)識

2.1 中醫(yī)經(jīng)典對生地黃的記載 地黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，上品，有記載：“干地黃一名地髓。”自《神農(nóng)本草經(jīng)》始，生地黃一直以“干地黃”為使用名稱，尤其是唐宋以前。生地黃味甘寒，文獻(xiàn)記載功效“填骨髓，長肌肉”“除寒熱積聚，除痹”“生者尤良……久服輕身、不老”[2]。生地黃列于《神農(nóng)本草經(jīng)》干地黃條目下，功效記載“主折跌、絕筋、傷中”“逐血痹，填骨髓……”，用于跌打損傷、外感內(nèi)傷等病癥，強(qiáng)調(diào)“生者尤良”，藥用歷史悠久。在《中國藥典》中記載生地黃有“清熱涼血、養(yǎng)陰生津”功效，這與歷代本草中總結(jié)的功效相吻合[3]。

《本草綱目》認(rèn)為，古代的生地黃是鮮地黃，干地黃是熟地黃。沈丕安教授在《中藥藥理與臨床運(yùn)用》[4]一書中提到清代醫(yī)案中，地黃有鮮地黃、生地黃、熟地黃3種。沈丕安教授認(rèn)為，鮮地黃應(yīng)為新鮮生地黃，曬干之地黃則為生地黃，現(xiàn)代所說的干地黃應(yīng)為生地黃。生地黃根據(jù)其體形大小又分為大生地黃、小生地黃和細(xì)生地黃。并從經(jīng)典醫(yī)案記載中，我們也多能見到重用生地黃之處。《肘后備急方》記載“治療高處墜落致瘀血……折傷內(nèi)損”“用生、干地黃二兩……或用生地黃搗汁服一升或二升”?！秱摗分烁什轀猩攸S用量為一斤，是炙甘草（四兩）4倍，為全方之首。

現(xiàn)代醫(yī)家多繼承古方經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理，根據(jù)不同疾病、不同證型、不同分期選擇生地黃配伍，以期提高臨床療效，并通過臨床或?qū)嶒?yàn)研究論證其效用[5]。

2.2 沈丕安教授從現(xiàn)代藥理學(xué)角度對生地黃的認(rèn)識 地黃為玄參科植物，主要存在3種形式分別為鮮地黃、生地黃和熟地黃。生地黃主要有清熱涼血、養(yǎng)陰生津等功效，多用于陰虛發(fā)熱等證[6-7]。在沈丕安教授《中藥藥理與臨床運(yùn)用》[4]一書中將生地黃歸為補(bǔ)陰藥。沈丕安教授認(rèn)為，許多慢性病，或慢性感染性疾病，如慢性免疫性疾病，陰虛之證是最常見的證型，尤以慢性疾病活動期臨床上常見表現(xiàn)有低熱、面紅、口干、多飲、心悸、煩躁等內(nèi)熱之象，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，臨床多加用激素又加重了內(nèi)熱和亢奮的癥狀。沈丕安教授在數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)認(rèn)為，風(fēng)濕病的總體治療原則以養(yǎng)陰為法，包括滋養(yǎng)陰氣陰液、滋養(yǎng)陰津陰血，以養(yǎng)陰生津潤燥等。養(yǎng)陰藥性味多甘寒或平，具甜味則與多糖、黏多糖等成分有關(guān)，大多具有清熱涼血、降體溫的作用。生地黃作為最具代表性的養(yǎng)陰藥物，在現(xiàn)代藥理研究中可見其調(diào)節(jié)免疫、抗炎降溫、強(qiáng)心、降壓、利尿，及保肝、降糖、補(bǔ)血等作用，具有全方位的治療和保健功效。

沈丕安教授根據(jù)《金匱要略》“風(fēng)濕相搏”理論，《諸病源候論》“風(fēng)濕搏于陽氣”理論，認(rèn)為風(fēng)濕病多為風(fēng)濕、風(fēng)血相搏之因;又以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病在陽者命曰風(fēng)，病在陰者命曰痹，陰陽俱病命曰風(fēng)痹”“邪入于陰則痹”“邪入于陰則血痹”理論，認(rèn)為風(fēng)濕病大多既有傷陰而陰虛畏熱，又有傷陽而陽虛畏寒，陰陽俱傷之病機(jī)，內(nèi)外同病，為邪實(shí)正虛的頑癥。治療上，既要溫陽祛寒，又要益腎清熱，故宜陰陽寒熱、內(nèi)外虛實(shí)同治。生地黃之功效養(yǎng)陰清熱而不滋膩，大劑量使用安全有效，沈丕安教授處方常用劑量為30 g。gzslib202204011641

3 沈丕安教授重用生地黃治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)方舉隅

3.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡——紅斑湯、紫斑湯 紅斑湯組成：生地黃、生石膏、忍冬藤、黃芩、苦參、莪術(shù)、金雀根各30 g，廣郁金、羊蹄根各12 g。用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡低熱、紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等癥。方中重用生地黃養(yǎng)陰涼血清熱為君;配伍生石膏清熱瀉火，黃芩、苦參清熱解毒燥濕，忍冬藤清熱通絡(luò)為臣;佐莪術(shù)、郁金破血化瘀、行氣止痛，金雀根、羊蹄根祛風(fēng)活血通絡(luò)。

紫斑湯則在紅斑湯基礎(chǔ)上加味水牛角、衛(wèi)矛各30 g，牡丹皮、赤芍各15 g。方中水牛角涼血解毒，衛(wèi)矛行血散瘀，牡丹皮涼血行瘀，赤芍涼血化瘀，用于紅斑、紫斑、瘀斑，雷諾現(xiàn)象，或有肺動脈高壓者[8]。

沈丕安教授以紅斑湯治療低熱內(nèi)熱，若出現(xiàn)39 ℃以上高熱，使用三石退熱湯，重用生地黃30～60 g，生石膏60～90 g，寒水石、金銀花、青蒿、滑石各30 g以加強(qiáng)退熱。

3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎——羌活地黃湯 羌活地黃湯組成：生地黃、羌活、黃芩和金雀根各30 g，制川烏、制關(guān)白附子各9 g，姜黃、羊蹄根和芥子各12 g。沈丕安教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)是外感六淫風(fēng)寒，又陰虛內(nèi)熱而血脈瘀滯，熱毒侵襲、痰飲聚于經(jīng)絡(luò)痹阻三焦;患者多屬素體不足，腎陰虧虛為其根本，故為本虛標(biāo)實(shí)之證[9-10]。沈丕安教授認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證為“7 + 1”，以風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰、毒七邪為病之標(biāo)實(shí)，以腎虛為病之本虛。治療上采用祛風(fēng)散寒、清熱化濕、消瘀解毒以治標(biāo)，益腎蠲飲以治本。處方以重用生地黃配伍羌活達(dá)祛風(fēng)散寒、清熱除濕之功，以制川烏、白附子配伍黃芩既達(dá)溫經(jīng)散寒止痛功效，又清熱解毒助生地黃清熱除濕之力，配伍金雀根、羊蹄根化瘀通絡(luò)，芥子化痰蠲飲[11]。

3.3 干燥綜合征——生蘆潤燥湯 生蘆潤燥湯組成：生地黃、生石膏、蘆根、黃芩、金雀根各30 g，郁金9 g。生地黃性味甘寒，有養(yǎng)陰生津、涼血養(yǎng)血功效，重用為君藥。生石膏、蘆根、黃芩清熱瀉火、潤燥生津，金雀根活血通絡(luò)，郁金活血行氣解郁。全方標(biāo)本兼顧，養(yǎng)陰潤燥而不留邪，清熱而不傷陰，活血而不動血，共奏養(yǎng)陰生津、清熱化瘀之功。臨床上隨癥加減常可取得較好的療效[12]。

3.4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎——生地黃紅藤湯 生地黃紅藤湯組成：生地黃、紅藤（大血藤）各30 g，伸筋草、秦皮、虎杖根各30 g，制川烏、制關(guān)白附子各9 g，炒芥子15 g，香附12 g，香櫞9 g，陳皮、生甘草各6 g。筆者團(tuán)隊以生地黃紅藤湯治療30例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，與對照組塞來昔布組30例比較，治療1周，結(jié)果治療組總有效率為90.0%，高于對照組的76.7%（P < 0.05）[13]。治療后視覺模擬評分法評分及關(guān)節(jié)腫脹評分顯著優(yōu)于對照組（P < 0.01），治療組紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、尿酸、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥指標(biāo)較對照組明顯改善（P < 0.05）。臨床研究證實(shí)，生地黃紅藤湯能顯著改善患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹，降低炎癥因子，起到降尿酸的作用。沈丕安教授認(rèn)為，生地黃可作為治療血管炎的藥物，有擴(kuò)血管、抑制血管內(nèi)皮炎癥的作用。實(shí)驗(yàn)研究證明，生地黃可抑制大鼠關(guān)節(jié)滑膜腫脹及炎癥[4]。全方遵循清熱解毒、祛瘀通絡(luò)的原則，用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，控制炎癥因子，清熱祛瘀，能夠顯著改善患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛，降低尿酸，安全有效，適合長期臨床推廣應(yīng)用[13]。

3.5 成人斯蒂爾病——生地石膏湯 生地石膏湯組成：生地黃30～60 g，生石膏60～120 g，金銀花、青蒿各30 g，制半夏9 g，陳皮6 g，生甘草3 g。風(fēng)濕病常有發(fā)熱癥狀，其中常見的有成人斯蒂爾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。成人斯蒂爾病較為典型的臨床癥狀即是高熱，若遇高熱40 ℃左右，或有寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增高，鐵蛋白增高，排除了其他發(fā)熱疾病。采用糖皮質(zhì)激素治療起效快，但減量很快反彈，引起再次高熱。沈丕安教授認(rèn)為，有古方不能治今病，遂參考白虎湯，創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方生地石膏湯退熱，生地黃、石膏大劑量同用，退熱效果顯著，3～7 d可以退清;連續(xù)服用3～6個月，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也逐漸下降至正常;將激素逐漸減量、停用，還需要再服3～6個月，以鞏固療效。

4 小 結(jié)

地黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，記載干地黃味甘、寒。梁·陶弘景《本草經(jīng)集注》亦有記載：“生地黃，大寒?！彼未侗静輬D經(jīng)》[14]中記載：“地黃，二月、八月采根陰干，……陰干者，是生地黃?！逼湟飧咏诂F(xiàn)《中華人民共和國藥典》中的生地黃。歷代醫(yī)家，如醫(yī)圣張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中，生地黃參與組方12次，補(bǔ)肝腎、補(bǔ)心均用干地黃，且用量大，金匱腎氣丸中干地黃用量達(dá)8兩[15]。沈丕安教授推崇宋代兒科名家錢乙在《小兒藥證直訣》中，根據(jù)腎氣丸基礎(chǔ)化裁創(chuàng)制的“三補(bǔ)三瀉”之名方——六味地黃丸，又根據(jù)風(fēng)濕病患者多陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，長期或大劑量使用激素及免疫抑制又致藥毒傷陰，加重內(nèi)熱癥狀，伴有舌苔厚膩，大便干等特質(zhì)，常以生地黃替換方中熟地黃以起到滋陰補(bǔ)腎作用，同時緩解了熟地黃的滋膩。

有實(shí)驗(yàn)研究提示，地黃有促進(jìn)血細(xì)胞增殖和止血、提高機(jī)體免疫力、護(hù)腎益智，以及抗炎、抗骨質(zhì)疏松等作用[16-21]。地黃多糖和地黃低聚糖可增強(qiáng)小鼠機(jī)體免疫功能，且生地黃有一定的免疫抑制作用，其活性成分具有類糖皮質(zhì)激素樣效應(yīng)[22-25]。

另有研究顯示，生地黃水煎劑對氧化應(yīng)激損傷PC12細(xì)胞凋亡的保護(hù)作用，可通過調(diào)節(jié)多種凋亡因子的表達(dá)，起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞線粒體減輕細(xì)胞凋亡的作用[26]。對現(xiàn)代醫(yī)家治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究，也顯示生地黃在單味藥的頻次統(tǒng)計中排序第1位[27]。

沈丕安教授在五十多年臨床實(shí)踐中，博覽經(jīng)典、闡釋提煉，臨床上辨證結(jié)合辨病，靈活使用并重用生地黃治療風(fēng)濕病，創(chuàng)制出針對不同疾病的代表方且多以生地黃為君，取得較好的臨床療效。gzslib202204011641

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