高鳳榮，王澤宇，姜曉雪，劉永剛，王平娜，冷 迪，苗艷秋，田寶文，朱勁松

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

腦卒中屬于臨床常見急性腦血管疾病，指因急性腦血管障礙所致局限或全面腦功能缺損的綜合征[1]。包括缺血性卒中、出血性卒中兩大類，其中，前者即腦梗死，約占所有卒中的70%左右，后者即腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，約占所有卒中的30%左右[2]。由于腦卒中具有較高發(fā)病率、致殘率，一旦發(fā)生，患者可出現(xiàn)不同程度功能障礙，如吞咽功能障礙、肢體功能障礙等。吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，吞咽功能障礙可誘發(fā)肺部感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可引起再次中風(fēng)和窒息等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3,4]，可為其及家庭和社會帶來多方面壓力，同時，也會大大降低其生活水平、生活質(zhì)量[5]。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范康復(fù)干預(yù)已經(jīng)和早期治療處于同等重要地位，且干預(yù)效果得到充分肯定，多個課題研究均證實，對患者運(yùn)動功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量等恢復(fù)均具有明顯促進(jìn)作用[6]。結(jié)合我院于2017年成為上海高校I類高峰學(xué)科腦卒中護(hù)理示范基地，本研究選取2020-01～2021-06本院收治符合研究條件的74例腦卒中患者，評估循證方案指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用效果與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2021-06本院收治符合研究條件的74例腦卒中患者，隨機(jī)分為對照組(常規(guī)護(hù)理)、研究組(循證方案指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理)，每組37例，對照組男女比例為21:16，年齡38～74歲，平均(56.12±10.86)歲，病程13～28d，平均(20.39±4.78)d；研究組男女比例為22:15，年齡39～74歲，平均(55.98±11.23)歲，病程13～30d，平均(21.65±5.04)d；兩組一般資料比較(P>0.05)，均衡可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腦卒中診療手冊》中腦卒中診斷指南與標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)意識清醒，具備一定交流、配合能力；(3)對研究涉及內(nèi)容、目的等已知，簽署知情同意書；(4)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，向醫(yī)院倫理委員會報備且在審核批準(zhǔn)后展開。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、癡呆以及癲癇等其他嚴(yán)重疾??；(2)伴有智力、精神等功能障礙；(3)生命體征不穩(wěn)定；(4)嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全；(5)因病情加重等因素中途退出未能完成研究。

1.2 方法

對比組予以常規(guī)護(hù)理：在院治療期間，護(hù)理人員按照神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)、醫(yī)生叮囑等為患者提供病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理措施，當(dāng)其能夠出院，評估其康復(fù)情況，詳細(xì)告知院外注意事項、康復(fù)措施，叮囑定期進(jìn)行復(fù)診。

研究組實施循證方案指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理：①成立循證延續(xù)護(hù)理小組。小組成員包括護(hù)士長、康復(fù)治療師以及護(hù)士等，上述人員均具有豐富臨床經(jīng)驗、良好語言溝通及表達(dá)能力。組織小組成員參加腦卒中循證方案、延續(xù)護(hù)理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)結(jié)束進(jìn)行考核，且均通過考核。②建立電子健康檔案。入組后，為患者建立全面電子健康檔案，準(zhǔn)確記錄其姓名、年齡、職業(yè)、病情嚴(yán)重程度以及照護(hù)者相關(guān)信息等。③制定護(hù)理干預(yù)記錄表。根據(jù)患者實際情況，為其制定個體化的護(hù)理干預(yù)記錄表，左側(cè)為項目標(biāo)號、具體干預(yù)條目，右側(cè)為干預(yù)時間、頻次等。④延續(xù)護(hù)理實施。責(zé)任護(hù)士與患者本人或照護(hù)者建立有效聯(lián)系，如電話、微信等，通過建立微信交流群、微信公眾號等，定期推送腦卒中相關(guān)知識、注意事項以及康復(fù)鍛煉方法等，如吞咽訓(xùn)練、肢體鍛煉等，幫助提升其對疾病的認(rèn)知，掌握良好康復(fù)鍛煉技巧。同時，安排專人維護(hù)和運(yùn)營微信交流群、微信公眾號，利用咨詢、留言板功能等，幫助隨時解決存在問題。另外，叮囑患者詳細(xì)記錄每日康復(fù)鍛煉等情況并發(fā)送至微信，利用大數(shù)據(jù)平臺，便于更好實時化、動態(tài)化了解和掌握其恢復(fù)情況。除此之外，以每周1次頻率進(jìn)行電話隨訪，每月1次頻率進(jìn)行上門訪視，及時對不良行為進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，調(diào)整護(hù)理計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察分析吞咽功能，兩組患者均進(jìn)行入院時的SSA基線測評分級，于患者入院時、出院時、出院1個月、3個月、進(jìn)行測評對比分析。評價工具：標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙評定量表SSA篩查評估:35～46分為吞咽障礙風(fēng)險高，24～34分為吞咽障礙風(fēng)險中等，19～23分為吞咽障礙低風(fēng)險。

1.3.2 觀察分析運(yùn)動功能，采用 Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法(FMA)，對患者上肢、下肢功能進(jìn)行評價，共50個條目，實施3級評分法，得分高示肢體功能恢復(fù)好[8]。

1.3.3 觀察分析自護(hù)能力，采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)，對患者自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平進(jìn)行評價，實施3級評分法，得分高示自護(hù)能力好。

1.3.4 觀察分析日常生活能力和生活質(zhì)量，采用患者自理能力評估量表(Barthel)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)對日常生活能力及生活質(zhì)量進(jìn)行評價，Barthel共10項內(nèi)容，實施4級評分法，SS-QOL共13項內(nèi)容，實施5級評分法，得分高示日常生活能力和生活質(zhì)量好[9]。

1.3.5 肺炎發(fā)生率：一個月期間在腦卒中基礎(chǔ)上有發(fā)生肺炎例數(shù)，咳、痰、喘、白細(xì)胞增高或因誤吸住院治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙比較

兩組護(hù)理前后吞咽障礙評定量表SSA對比，護(hù)理前 兩組患者的SSA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) ；護(hù)理后1個月、3個月 , 觀察組患者的吞咽功能評分高于對照組 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者SSA評分比較分)

2.2 運(yùn)動功能比較

干預(yù)前，兩組上下肢功能評分無差異(P>0.05)，干預(yù)后，研究組均較對照組更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組運(yùn)動功能比較分)

2.3 自護(hù)能力比較

干預(yù)前，兩組ESCA量表各維度評分無差異(P>0.05)，干預(yù)后，研究組均較對照組更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自護(hù)能力比較分)

2.4 日常生活能力和生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組Barthel評分、SS-QOL評分比較無無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組上述評分均較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組日常生活能力和生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組患者肺炎發(fā)生率對比

觀察組肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者肺炎發(fā)生率對比 [n( %)]

3 討論

腦卒中具有四高特點，即高發(fā)病率、高致殘率、高致死率以及高復(fù)發(fā)率。近年來，伴隨醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，疾病致死率得到明顯降低，但是，由于疾病發(fā)病率處于大幅持續(xù)上升狀態(tài)，致使致殘率依據(jù)處于較高水平[10]。如何有效降低腦卒中致殘率、減輕致殘程度是目前臨床諸多醫(yī)學(xué)工作共同關(guān)注重點和重要研究課題[11]。相關(guān)研究指出，于腦卒中康復(fù)早期予以科學(xué)合理護(hù)理干預(yù)在提升與改善康復(fù)效果和預(yù)后結(jié)局方面具有一定積極作用[12]。如早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，早期肢體功能鍛煉等。吞咽功能障礙是神經(jīng)內(nèi)科常見并發(fā)癥，由于干預(yù)不及時導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，營養(yǎng)失衡，水鹽代謝紊亂引起預(yù)后不良，甚至導(dǎo)致死亡[13]。按腦卒中致吞咽障礙患者恢復(fù)規(guī)律性分析, 在發(fā)病早中期(1 ～ 6個月)康復(fù)訓(xùn)練效果最理想, 因此, 進(jìn)行早期吞咽功能康復(fù)護(hù)理越早越好, 對重度吞咽困難患者應(yīng)盡早撤離鼻飼, 進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練。傳統(tǒng)概念認(rèn)為，對腦卒中患者護(hù)理工作僅局限于住院期間，出院后護(hù)理服務(wù)便終止，雖然住院期間能夠解決大部分健康問題，然而，該類患者在回家后照護(hù)需求仍然較高，因此，院外干預(yù)對腦卒中患者而言，意義重大、深遠(yuǎn)[14]。

本次研究：干預(yù)前，兩組吞咽障礙評分、上下肢功能評分、ESCA量表各維度評分以及Barthel評分和SS-QOL評分均無差異(P>0.05)，干預(yù)后，研究組吞咽障礙評分較對比組低，上下肢功能評分、ESCA量表各維度評分以及Barthel評分和SS-QOL評分均較對比組更高(P<0.05)；提示循證方案指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理在腦卒中患者護(hù)理中應(yīng)用效果卓著，分析原因為循證方案審慎明確結(jié)合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗以及患者實際，使得護(hù)理活動具有證據(jù)支持，在循證方案指導(dǎo)下實施延續(xù)護(hù)理，能夠指導(dǎo)患者正確、堅持進(jìn)行必要康復(fù)鍛煉，提高自護(hù)能力，同時，糾正、規(guī)避可能會影響康復(fù)效果的風(fēng)險因素，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[15]。

綜上，在腦卒中患者護(hù)理服務(wù)中，實施循證方案指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理，能有效降低患者的吞咽功能評分等級，3個月持續(xù)延續(xù)護(hù)理可將患者吞咽功能風(fēng)險從高風(fēng)險降低為低風(fēng)險，同時有效降低吸入性肺炎發(fā)病風(fēng)險，降低留置胃管率，使患者吞咽功能恢復(fù)較好?？傮w而言，實施循證方案指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理，對改善患者吞咽障礙、降低肺炎發(fā)生率、改善運(yùn)動功能、提高其自護(hù)能力及日常生活能力和生活質(zhì)量均可起到顯著作用與積極影響，有較高的臨床應(yīng)用價值。